本帖最后由 與跑 于 2023-3-21 14:43 編輯
外陰苔蘚類疾病是一組外陰皮膚黏膜的慢性炎癥性疾病，包括外陰硬化性苔蘚（vulvar lichen sclerosus, VLS）、外陰慢性單純性苔蘚（vulvar lichen simplex chronicus, VLSC）和外陰扁平苔蘚（vulvar lichen planus, VLP），屬于婦科常見疾病，也是外陰瘙癢常見的原因之一，以進(jìn)展性、難治性及復(fù)發(fā)性為特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。三種疾病在臨床上有相似之處，易混淆，但也各有特征，并且預(yù)后不同，也常合并其他外陰疾病，需要準(zhǔn)確診斷。目前以局部藥物治療為主，其中局部糖皮質(zhì)激素（topical corticosteroid, TC）治療是目前較為有效的治療方法。但目前許多患者診斷不及時(shí)，治療不規(guī)范，致使其反復(fù)發(fā)作，乃至進(jìn)展 [1-2]。近年來多項(xiàng)研究顯示，早期診斷和及時(shí)規(guī)范治療不僅有效控制癥狀，還可以減少外陰瘢痕形成、解剖結(jié)構(gòu)失常、癌前病變和癌的發(fā)生，從而改善患者的預(yù)后 [1, 3-5]。因此，為及時(shí)診斷，規(guī)范治療和管理，改善患者預(yù)后，中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)女性生殖器官鏡和宮頸病理學(xué)分會(huì)（CSCCP）組織專家編寫此共識，以指導(dǎo)臨床診治。
一、發(fā)病及臨床特征
1. VLS：是一種慢性、進(jìn)展性、瘢痕性皮膚黏膜的炎性疾病，可影響外陰、會(huì) 陰和肛周。其病因不明，可能與多種因素有關(guān)，包括自身免疫性疾病、遺傳、炎癥、內(nèi)分泌、新陳代謝、局部神經(jīng)血管、感染及環(huán)境因素等。目前與自身免疫性疾病有關(guān)的證據(jù)較多，約占 28% 的 VLS 患者，其中常與甲狀腺疾病、斑形脫發(fā)和白癜風(fēng)等合并，1/3 的患者自身抗體增加，IgG 升高等；其次是遺傳因素 [1, 3, 6]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，VLS 發(fā)病率為 0.1%~3%，因無癥狀、未就診、診斷錯(cuò)誤及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等原因，其實(shí)際發(fā)病率可能更高 [1-2]。其發(fā)病呈雙峰狀，青春期前和絕經(jīng)后婦女是兩個(gè)高峰，且絕經(jīng)后女性更多見，僅約 1/3 發(fā)生在 50 歲以下 [3，7]。以病變上皮萎縮、角化和瓷白 / 象牙白色斑塊為特征，其臨床特征見表 1。
2. VLSC：是一種外陰慢性、復(fù)發(fā)性炎癥性疾病。其確切病因尚不清楚。多與神經(jīng)精神因素、局部環(huán)境因素（熱、汗、局部衣物等刺激）、其他皮膚病（念珠菌、接觸性皮炎等）以及過敏、胃腸功能及內(nèi)分泌異常等引起的大腦皮質(zhì)興奮與抑制功能失調(diào)導(dǎo)致的皮膚神經(jīng)功能障礙有關(guān)。75%的患者有個(gè)人或家族性季節(jié)性過敏、哮喘及兒童濕疹史。以長期搔抓或摩擦等慢性刺激引起的皮膚局部增厚、色素減退或沉著的苔蘚樣斑塊為主要特征 [1, 5]。可分為原發(fā)性和繼發(fā)性：① 原發(fā)性：由皮膚受刺激誘發(fā)，可能是一種特應(yīng)性皮炎的變體，與患者過敏體質(zhì)有關(guān)；② 繼發(fā)性：多繼發(fā)于 VLS、VLP 或其他外陰疾病。瘙癢可由各種因素誘發(fā)，而搔抓和摩擦雖可緩解不適，但可破壞皮膚屏障，從而導(dǎo)致表皮增厚和持續(xù)損傷，形成癢抓循環(huán) [1, 5]。
3. VLP：是一種慢性、亞急性外陰皮膚黏膜炎癥性疾病，以基底細(xì)胞破壞為特征。其病因不明，可能與 T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的皮膚黏膜免疫異常有關(guān) [8]。約 1/3 的患者合并自身免疫性疾病，故認(rèn)為可能與自身免疫相關(guān)，其炎性浸潤可能是免疫細(xì)胞遷移而來 [1, 5]。一般分三種類型：① 糜爛型：最多見，以位于陰 道前庭黏膜、陰 道口皮膚黏膜交界處的糜爛性紅斑為特征。約 50%~70% 患者有口腔黏膜可累及，稱為外陰 - 陰 道 - 牙齦綜合征；② 經(jīng)典型（丘疹鱗屑型）：表現(xiàn)為灰白、粉紅或紫色的扁平丘疹或斑塊，其表面有因過度角化而形成的特征性的灰白色或白色紋理，花邊網(wǎng)狀稱為維氏紋（Wickham’s striae）；③ 肥厚型：最為少見，主要表現(xiàn)為位于大陰 唇、會(huì) 陰的白色或粉紅色疣狀或增厚性斑塊 [1, 4-5]。
二、診斷和鑒別診斷
1. 診斷：依據(jù)患者的病史、癥狀及全面的體格檢查進(jìn)行初步診斷。（1）臨床診斷：基于患者的病史、家族史和典型的臨床表現(xiàn)，無活檢指征，可做出臨床診斷?？刹怀Ｒ?guī)進(jìn)行活檢，特別是青春期前患者；（2）臨床 - 病理診斷：如缺乏典型的臨床特征或診斷不確定、有活檢指征，需要活檢，進(jìn)行臨床聯(lián)合 - 病理的診斷 [5]。這是由于苔蘚類疾病的病理組織學(xué)常缺乏特征性，特別是病變早期或治療后，或不同病程階段，因此非特異性的病理表現(xiàn)并不能排除此類疾病。其中糜爛型 VLP 臨床病理診斷的 5 項(xiàng)指標(biāo)：① 小陰 唇、前庭和（或）陰 道，邊界清楚釉面紅斑 / 斑塊；② 非角化鱗狀上皮病變；③ 基底層損傷的證據(jù)；④ 帶狀淋巴細(xì)胞浸潤；⑤ 無上皮下硬化；典型和肥厚型 VLP：除有特征性臨床表現(xiàn)外，病理表現(xiàn)為角化過度、顆粒層增厚、棘層肥厚、基底層變性、淋巴細(xì)胞浸潤和無真皮硬化；肥厚型有明顯的上皮異常 [8]。VLS、VLSC 的臨床病理改變見表 1。（3）活檢：為診斷提供證據(jù)，排除其他外陰疾病、癌前病變和外陰癌等?；顧z指征：任何肉眼可見的不典型病變，包括：① 可疑病變，如糜爛、潰瘍、角化過度、增厚、色素沉著、疣狀病變或新生物等；② 可疑癌前病變或癌；③ 一線或長期藥物治療無效或惡化；④ 選擇二線治療或其他治療前；⑤ 與硬皮病重疊。注意事項(xiàng)：應(yīng)給予局部麻醉。對不同特征病變進(jìn)行多部位活檢，或重復(fù)活檢；并在最顯著硬化區(qū)取材，而糜爛（例如 VLP）、潰瘍性病變應(yīng)在病變邊緣和周圍正常組織取材；取材深度應(yīng)至少達(dá)到 3~4 mm，有毛發(fā)區(qū)至少 5 mm 以獲得足夠的組織；應(yīng)在開始治療前或停止治療 4 周后進(jìn)行活檢，但如高度懷疑癌，則隨時(shí)活檢。
2. 輔助檢查：應(yīng)常規(guī)進(jìn)行分泌物檢查除外單純皰疹或念珠菌感染等，必要時(shí)行自身免疫性疾病、甲狀腺疾病和糖尿病相關(guān)檢查等。有條件者可行皮膚鏡檢查。
3. 鑒別診斷：依據(jù)外陰 瘙癢時(shí)間分為急性和慢性瘙癢（≥6 周），有助于鑒別診斷。急性瘙癢多與滴蟲、霉菌、股癬等感染性疾病有關(guān)；慢性瘙癢多與外陰皮膚病及全身疾病有關(guān)。VLS 和 VLSC 需與外陰濕 疹、白癜風(fēng)、接觸性皮炎及外陰癌等鑒別，見表 2。糜爛型 VLP 應(yīng)與雌激素缺乏相關(guān)外陰萎縮、漿細(xì)胞性外 陰炎、尋常性天皰瘡、Beh?et’s 病、外陰癌等鑒別。肥厚型 VLP 與其他肥厚性外陰疾病、苔蘚類疾病本身或與其他外陰疾病鑒別，但合并時(shí)，鑒別更困難。
三、治療
（一）VLS
大部分 VLS 患者需要治療，特別是有癥狀者，需要長期控制病情進(jìn)展，少部分兒童至青春期患者可自然緩解 [3, 7]。治療目的：控制臨床癥狀，預(yù)防疾病進(jìn)展，保護(hù)外陰功能，改善長期預(yù)后和生活質(zhì)量。治療原則：多點(diǎn)活檢排除外陰癌前病變和癌，推薦在確定診斷后早期治療和長期管理。在一般治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行 TC 的初始治療，初始治療無效或效果不佳，可采用或聯(lián)合二線治療、物理治療等；有效療程后建議長期 / 終身維持治療和管理；并定期評估病情和生活質(zhì)量，監(jiān)測并發(fā)癥 [1-3, 5, 9-10]。
1. 一般治療：避免或去除局部刺激因素、改變生活習(xí)慣、調(diào)整飲食，局部給予無刺激洗液坐浴，例如中藥制劑，必要時(shí)抗炎、抗過敏，鎮(zhèn)靜等治療。強(qiáng)調(diào)對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)和健康教育，提高其認(rèn)知度和自我管理意識 [1, 5, 9]。
2. 藥物治療
（1） TC 治療：適用于一般治療不能控制癥狀者。禁用于對 TC 或其中成分過敏者、外陰急性炎癥，外陰假絲酵母菌感染、皮膚潰爛及癌變等。
1）作用機(jī)制及療效：糖皮質(zhì)激素具有較強(qiáng)的抗炎、抗過敏、免疫抑制、抗增生，以及血管收縮、抑制有絲分裂的作用。其與局部組織直接接觸，易滲入皮膚發(fā)揮作用。其治療可有效控制瘙癢，減輕炎癥、改善皮膚功能，恢復(fù)皮膚顏色和質(zhì)地，減緩瘢痕形成，降低癌變風(fēng)險(xiǎn) [3, 10-13]，并且價(jià)廉、安全。多項(xiàng)研究顯示，TC 治療后瘙癢緩解率達(dá)58% ~ 96%，多數(shù)患者治療后 1~2 周內(nèi)癥狀控制，療效與疾病程度、藥物效能和時(shí)間等有關(guān) [1, 3, 5, 14-17]。3 個(gè)月癥狀緩解率高于鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，且耐受性良好，無嚴(yán)重不良反應(yīng) [18]。因此，推薦 TC 作為一線治療，或金標(biāo)準(zhǔn)治療。很少患者對 TC 不敏感，早期病變對 TC 的反應(yīng)好于晚期病變，但僅少部分患者病變皮膚質(zhì)地和顏色恢復(fù)正常或接近正常 [1, 3, 5]。成人和兒童 VLS 均可選用。
2）藥物選擇和調(diào)整：① 用藥原則：根據(jù)病變程度選擇藥物效能，早期應(yīng)用，足療程，并控制用藥總量。② 效能選擇：由于患者病變和程度不同，藥物的選擇應(yīng)個(gè)體化。對于 VLS，原則上推薦中、高效 TC 藥物，一般病變角化或瘙癢程度越重，選擇效能越高。并評估就診前 6~8 周的治療方案，指導(dǎo)藥物選擇。依據(jù) TC 對血管收縮能力的不同程度，將其效能進(jìn)行分級，以便于臨床應(yīng)用。有多種分級方法，較為簡單實(shí)用的 3 級分類及常用藥物有：低效：1%，2.5% 氫化考地松；中效：0.1% 糠酸莫米松、0.1% 丁酸氫化可的松、0.1%，0.025%曲安奈德、0.5% 丁酸氯倍他松；高效：0.05% 丙酸氯倍他索、0.05% 二丙酸倍他米松、0.5% 曲安奈德、0.3% 戊酸雙氟可龍 [5]。③ 劑型選擇：由于外陰皮膚黏膜疾病的表皮屏障功能異常，因此需要注意藥物劑型的選擇。軟膏制劑可增加角質(zhì)層的水化作用，使?jié)B透和吸收作用增強(qiáng)，含脂類或油脂類，稠厚、保濕，對皮膚黏膜起到封閉和保護(hù)作用，耐受性好，且不含水、酒精和防腐劑，因此，推薦軟膏為治療的首選劑型，療效更好，刺激性更小。④ 用法和用量：應(yīng)根據(jù)病變大小和程度選擇，一般病變處每次應(yīng)涂薄薄的一層，避開破潰處；睡前用藥，用藥前可用溫水坐浴，利于癥狀緩解和藥物吸收；由于某些藥物對患者有刺激性，可先使用皮膚保濕劑 / 潤膚劑（例如維生素 E、魚肝油軟膏）后再使用 TC；對于絕經(jīng)后或萎縮明顯患者，可同時(shí)使用雌激素軟膏（無禁忌證）、TC減量減效或聯(lián)合點(diǎn)陣激光治療有助于改善皮膚干燥和上皮萎縮。⑤ 藥物調(diào)整：由于長期使用 TC 時(shí)少部分患者可能會(huì)產(chǎn)生耐藥、快速抗藥反應(yīng)（tachyphylaxis）和不良反應(yīng)。因此，強(qiáng)調(diào)在維持 TC 療效的前提下，充分考慮潛在的不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整用藥方法、劑量及時(shí)間，并注意隨訪、評估和監(jiān)測。癥狀緩解后可減量，癥狀嚴(yán)重者劑量可適當(dāng)加大，維持無癥狀或偶爾輕度瘙癢狀態(tài)。⑥ 注意事項(xiàng)：對于合并細(xì)菌和真菌感染，對癥治療后再行 TC 治療；對于長期用藥者，有繼發(fā)細(xì)菌、真菌和病毒菌感染可能，可選用復(fù)方制劑或聯(lián)合治療；對于用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)者，應(yīng)及時(shí)減量，降低效能或停藥。
3）初始治療方案：推薦采用逐漸減量方案。普通人群：① 對于輕度角化或瘙癢者，一日 1 次，4 周；隔日 1 次，4周；一周 2 次，4 周。② 對于重度角化或瘙癢者，一日 2 次，4 周；一日 1 次，4 周；隔日 1 次，4 周。特殊人群及部位：對于青春期前有癥狀或局部病變明顯角化的患者，應(yīng)積極治療，采用低、中效藥物，小劑量短療程方案，一日 1 次，療程可縮短至 6~8 周；對于青春期前無癥狀或角化的患者，應(yīng)推薦單純定期隨訪，以減少外陰解剖破壞等遠(yuǎn)期不良影響；對于妊娠期患者，選用低、中效藥物較為安全；對于肛周患者，應(yīng)采用低或中效藥物。初始治療用藥期間，每4 周進(jìn)行監(jiān)測和評估，根據(jù)藥物反應(yīng)、病情和評估結(jié)果，個(gè)體化調(diào)整用藥和間隔時(shí)間；如果 TC 治療不能迅速緩解癥狀，應(yīng)尋找原因和活檢。
4）維持治療：經(jīng)過初始治療后，多數(shù)患者癥狀可有效控制，病變趨于穩(wěn)定，但復(fù)發(fā)率較高，因此，為維持治療效果，減少瘢痕形成、結(jié)構(gòu)失常和惡變等，目前多數(shù)研究和指南推薦進(jìn)行長期個(gè)體化維持治療。對于癥狀或病變控制、之前無不良反應(yīng)的患者，應(yīng)選擇可控制病情的低有效效能和劑量的 TC 繼續(xù)維持治療 [1, 3, 5, 12-13]。維持治療方案：初始治療 3 個(gè)月后，采用小劑量方案：1~2 次 / 周；或降級 / 交替使用方案：選用低中效 TC，或高效與低效或潤膚劑交替使用?；颊叩哪褪苄粤己茫幬锊涣挤磻?yīng)并未增加。維持治療中每 3~6 個(gè)月進(jìn)行一次評估，必要時(shí)調(diào)整藥物，直至病情穩(wěn)定或病變恢復(fù)正常。病情穩(wěn)定者可繼續(xù)維持用藥或單純隨訪觀察，但維持治療的時(shí)間，仍存在爭議；病情不穩(wěn)定者，加強(qiáng)隨訪、尋找原因和調(diào)整用藥方案或聯(lián)合治療 [3, 5, 16]。
5）不良反應(yīng)及預(yù)防：遵循 TC 的用藥原則和規(guī)范，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌證是降低不良反應(yīng)的關(guān)鍵。小劑量應(yīng)用TC，全身吸收非常少見，長期隨訪并未發(fā)現(xiàn)全身不良反應(yīng)，但兒童大量應(yīng)用可能有全身影響 [7, 19]。用藥后可出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮紋增加，可能與藥物不正確使用有關(guān)；皮膚黏膜萎縮變薄，可能與真皮膠原蛋白減少有關(guān)，但從長期觀察看，在及時(shí)調(diào)整藥物和控制總劑量后，其發(fā)生率僅為 1.1%~2%[16]，停藥后大部分可自行恢復(fù)。對于皮膚較薄或老年患者，萎縮風(fēng)險(xiǎn)增加，可聯(lián)合雌激素軟膏治療；因免疫抑制，可繼發(fā)感染；局部紅腫、灼熱、瘙癢等刺激癥狀，以及繼發(fā)毛囊炎、腹股溝皺褶增加、陰部的毛發(fā)減少、色素減退或沉著及痤瘡樣藥疹等應(yīng)及時(shí)調(diào)整用藥或停藥。
6）失敗 / 耐藥患者：多由于選擇 TC 效能不合適、療程不足及局部環(huán)境因素未改善等。對于癥狀持續(xù)者，首先應(yīng)尋找原因：診斷是否正確、是否合并其他皮膚病、癌前病變或癌等；并評估患者的依從性，劑量、效能、時(shí)間等是否使用規(guī)范及耐藥。對治療失敗者必要時(shí)二次活檢，特別是伴有局部增厚、潰瘍、突起、結(jié)節(jié)，懷疑癌前病變、癌等；對一線治療不見好轉(zhuǎn)或頑固性肥厚型患者，在排除癌前病變或癌后，可選用病變內(nèi)注射治療（曲安奈德注射液 5~10 mg+ 生理鹽水 2 ml），但應(yīng)警惕有皮膚萎縮可能 [5, 19]。
（2）免疫抑制劑治療：對于診斷確立，一線治療不見好轉(zhuǎn)、有禁忌或皮膚萎縮風(fēng)險(xiǎn)增加者，可推薦免疫抑制劑作為二線治療。用藥中可能出現(xiàn)刺激、燒灼和繼發(fā)感染，而且長期安全性不確定，有使用部位癌的風(fēng)險(xiǎn) [3, 5, 18]，可能與局部免疫抑制有關(guān)，因此應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用。
1）作用機(jī)制：以鈣調(diào)磷酸酶抑制劑為代表，其可擬制淋巴細(xì)胞活性，改善 VLS 相關(guān)的瘙癢和炎癥反應(yīng)，部分患者可恢復(fù)病變皮膚顏色 [1, 5]。
2）用藥方法：根據(jù)病變情況和癥狀，可以單獨(dú)或聯(lián)合TC 治療，聯(lián)合的優(yōu)勢可以減少每種藥物的劑量，以減少不良反應(yīng)。目前常用的為 0.1% 他克莫司乳膏，1% 吡美莫司軟膏（適用于成年人），0.03% 他克莫司乳膏（適用于兒童）。對于活動(dòng)性病變，一日 1~2 次，4 周，逐漸減量為一日 / 隔日 1 次，4 周，再減為每周 1~2 次，4 周。
3. 物理治療：① 點(diǎn)陣激光治療：適用于診斷明確的 VLS患者，無過敏，生殖器感染、未控糖尿病，嚴(yán)重內(nèi)科疾病、精神疾病等禁忌。其作用于皮膚黏膜后可產(chǎn)生熱效應(yīng)，局部組織汽化，表皮剝脫及熱傳導(dǎo)作用，膠原蛋白形成增加，血流量增加 [20]?？捎嗅槍π灾委?VLS 病變，而且激光微小焦斑周圍保留了正常皮膚，有效減少了熱損傷；上皮迅速再生，使感染、愈合不良等并發(fā)癥明顯降低。研究顯示，點(diǎn)陣 CO2激光治療后患者的瘙癢、皸裂、角化及性 交痛改善，無嚴(yán)重并發(fā)癥。且與 TC 比較，點(diǎn)陣激光治療有更好的改善皮膚彈性的作用 [20-21]。其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，安全性良好，無瘢痕形成，既有侵襲性治療的快速和顯效，兼顧了有效性和安全性。且操作簡單，彌補(bǔ)了頻繁用藥及依從性差的缺點(diǎn)。注意治療前行必要的檢查并對癥狀和程度進(jìn)行評估。根據(jù) VLS 病變的程度，一般一個(gè)療程治療 3~5 次，每次間隔 4 周。復(fù)發(fā)者可重復(fù)治療。② 聚焦超聲治療：適用于臨床或病理診斷明確者，無禁忌證 [22]。將超聲波自體外聚焦于表皮下真皮組織內(nèi)，在焦點(diǎn)處釋放能量，產(chǎn)生熱效應(yīng)、空化效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)及生化學(xué)效應(yīng)，損傷病變組織，改善微循環(huán)及末梢神經(jīng)功能，促進(jìn)組織再生修復(fù)，減輕局部炎癥反應(yīng)，有效緩解瘙癢。其治療后患者瘙癢癥狀明顯緩解，有效率達(dá) 83%~97%[22-23]。外陰皮膚保持完整，無瘢痕形成。注意回顧病史，對局部病變進(jìn)行臨床評價(jià)，并初步估計(jì)治療面積。如有角化過度，需進(jìn)行預(yù)處理：使用 TC 軟膏使皮膚軟化、變薄，利于超聲波聚焦和穿透、能量吸收均衡，大限度地減少潰瘍發(fā)生。治療中皮膚褶皺處應(yīng)暴露平整，掃描均勻。嚴(yán)密觀察局部情況，必要時(shí)檢查毛細(xì)血管充盈時(shí)間，防止能量過大或不均勻?qū)е伦苽?。對于?fù)發(fā)者，可重復(fù)治療，但間隔時(shí)間至少 3 個(gè)月。有水泡、皮膚潰瘍、皮下淤血、外陰血腫等并發(fā)癥，需要對癥處理 [23]。
4. 手術(shù)治療：一般無需手術(shù)治療，有以下情況可考慮手術(shù)：懷疑癌前病變、癌；嚴(yán)重粘連、瘢痕形成，影響排尿和性功能，需要分離粘連等。手術(shù)雖可糾正解剖學(xué)異常，但也可造成不可逆損傷、瘢痕形成等并發(fā)癥，手術(shù)中注意保護(hù)重要器官功能。術(shù)前術(shù)后使用藥物和物理治療等改善病變情況，提高或維持手術(shù)效果。
5. 其他治療：對于一、二線藥物無效的過度角化、嚴(yán)重皮膚增厚或肥厚性瘢痕患者，維甲酸類可有助于維持上皮和黏膜的功能，口服維甲酸并輔助多種維生素，或局部使用，但因其不良反應(yīng)及致畸性未能廣泛用于臨床。其他治療方法包括光動(dòng)力療法（photodynamic therapy, PDT）、光療、紫外線療法等。一項(xiàng)納入 11 項(xiàng) PDT 治療 VLS 的研究表明，其可改善皮下瘀斑及毛細(xì)血管擴(kuò)張、糜爛、皸裂及瘙癢等 [24]。對于明顯外陰萎縮者，除局部雌激素外，可嘗試自體脂肪和富集血小板血漿治療 [25]。但以上治療仍缺乏有效證據(jù)，需要進(jìn)一步研究。此外，目前證據(jù)顯示，局部雄激素治療因副作用多，對改善癥狀不佳，現(xiàn)已不再應(yīng)用 [1, 3, 5]。
（二）VLSC治療
目的是去除誘發(fā)因素，治療原發(fā)病，減輕炎癥，消除癢抓循環(huán)，修復(fù)外陰屏障功能。應(yīng)早期治療，治療前除外癌，尋找誘發(fā)因素并進(jìn)行患者教育和指導(dǎo)。部分患者治療原發(fā)病和生活指導(dǎo)后癥狀可緩解，不需要進(jìn)一步治療。癥狀控制后，增厚皮膚仍需較長時(shí)間才有明顯改善或恢復(fù)。
1. 一般治療：見 VLS?？菇M胺劑可以打斷癢抓循環(huán)，鎮(zhèn)靜類藥物可緩解夜間搔抓；保濕劑可修復(fù)外陰屏障；如合并真菌感染，需要聯(lián)合用藥；對存在焦慮和抑郁癥狀或頑固性患者，可聯(lián)合心理療法或抗抑郁藥物 [26]。
2. TC 治療：見 VLS。癥狀嚴(yán)重患者，當(dāng)癥狀緩解后，可逐漸減量或降低效能。一線治療不見好轉(zhuǎn)，可選用二線治療 [1, 5]。
3. 物理治療：對癥狀嚴(yán)重或藥物治療無效者，可用物理治療去除局部異常上皮組織和破壞真皮層神經(jīng)末梢，阻斷癢抓循環(huán)。常用的方法有點(diǎn)陣激光、聚焦超聲或氦氖激光等。
（三）VLP治療
目的是緩解癥狀，減輕炎癥，預(yù)防外陰結(jié)構(gòu)失常，提高生活質(zhì)量。治療前除外癌前病變和癌。除一般治療外，根具有限的證據(jù)，推薦 VLP 的初始治療為高效 TC 治療，一日 2 次，隨著病情的好轉(zhuǎn)，可逐漸減量減效，并于初始治療后 2~3 個(gè)月隨訪評估；如患者能夠耐受，可長期小劑量維持治療；一線治療無效，可選用二線治療（同 VLS）。如女性生殖器官受累可經(jīng)女性生殖器官給予醋酸氫化可的松栓劑（25 mg），一日1 次，見效后減至每周 2~3 次?？啥ㄆ诼?lián)合行女性生殖器官擴(kuò)張術(shù)，有助于防止女性生殖器官瘢痕、粘連和穹隆完全消失。外陰女性生殖器官粘連者需手術(shù)治療。對于病情嚴(yán)重者，聯(lián)合多學(xué)科專家會(huì)診，可給予口服糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合其他免疫抑制藥物；糜爛型患者建議常規(guī)檢查和評價(jià)口腔病灶情況 [1, 5]。
四、復(fù)發(fā)
此類疾病雖經(jīng)有效治療大部分可緩解，但復(fù)發(fā)率均較高。如在維持治療期間癥狀再發(fā)，可增加 TC 劑量，或選擇更高效能的藥物，或聯(lián)合二線治療、物理或其他治療直至癥狀再次緩解。如果停藥后復(fù)發(fā)，可再次單獨(dú)使用 TC治療，或聯(lián)合物理治療及其他治療。
五、隨訪和預(yù)后
1. VLS：多呈慢性進(jìn)展性，可導(dǎo)致外陰瘢痕形成、粘連，女性生殖器官口狹窄等外陰結(jié)構(gòu)失常，影響排尿、性生活等，進(jìn)一步發(fā)展可進(jìn)展為非 HPV 依賴性外陰癌前病變，包括分化型外陰上皮內(nèi)瘤變（dVIN）、分化性外生型外陰上皮內(nèi)病變（DE-VIL）和伴分化改變的外陰棘皮?。╒AAD），甚至外陰鱗狀細(xì)胞癌。未治療和未充分治療者惡變率達(dá) 2.0%~6.7%，約 1/2 的患者可出現(xiàn)外陰結(jié)構(gòu)失常 [1, 3-4]。年齡大、病程長、診斷治療不及時(shí)、反復(fù)發(fā)作、對有效治療反應(yīng)不良、依從性差、角化增生過度或潰瘍不愈合、上皮不典型增生、棘層增厚是進(jìn)展的高危因素。目前無兒童 VLS 惡變的報(bào)道 [3, 7]。研究顯示，VLS 發(fā)病 2 年診斷和治療者，瘢痕形成和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低，并且長期隨訪（2~6.8 年）依從性好與依從性差的患者比較，前者癥狀控制率更高（93.3% 和 58.0%），粘連和瘢痕形成率（3.4% 和 40.0%）、外陰癌和癌前病變發(fā)生率（0% vs. 4.7%）更低 [3, 16]。因此，無論有無癥狀，早期診斷、及時(shí)有效治療，嚴(yán)密隨訪可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 [3-5]。但目前無證據(jù)顯示，VLS 可通過治療完全治愈。因此，鑒于 VLS 是一種終身疾病，定期隨訪和評估，確保病變得到良好控制非常重要。隨訪中觀察患者的癥狀、病變及程度、有無復(fù)發(fā)、進(jìn)展等。特別是有高危因素者，必要時(shí)再次活檢。隨訪頻率和時(shí)間根據(jù)患者病情決定，對于單純、治療反應(yīng)良好的患者，建議至少 12 個(gè)月一次隨訪或有癥狀隨訪。對于需要規(guī)范治療或過度角化病變等患者，需要進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測至終身，并加強(qiáng)患者自我監(jiān)測 [3-5]。
2. VLSC：有效治療后可痊愈，但易復(fù)發(fā) [1, 4]，需要改變個(gè)人習(xí)慣，避免外陰刺激和致敏物質(zhì)接觸。防止復(fù)發(fā)和除外潛在病變需長期隨訪，必要時(shí)活檢，特別是頑固患者。
3. VLP：少部分患者可自愈。如早期未及時(shí)診治，瘢痕形成可致外陰結(jié)構(gòu)失常、**包埋、小女性外生殖器粘連 / 消失，女性生殖器官口狹窄，女性生殖器官粘連，性 交困難，甚至惡變等 [4]。其中肥厚型和糜爛型惡變風(fēng)險(xiǎn)較高 [1, 4]，需要長期隨訪。治療病變穩(wěn)定后，每 6 ~ 12 個(gè)月隨訪一次，之后每年隨訪，除常規(guī)檢查外，注意評估病灶有無進(jìn)展及惡變風(fēng)險(xiǎn)。
總之，鑒于外陰苔蘚類疾病的臨床特點(diǎn)，診斷不及時(shí)，治療不規(guī)范或不充分等增加患者并發(fā)癥的發(fā)生，因此強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療和長期隨訪的重要性，以減少外陰結(jié)構(gòu)失常、瘢痕形成和外陰癌的發(fā)生，從而改善患者的長期預(yù)后。
參考文獻(xiàn)略
作者：李靜然、趙麗君、李明珠、吳瑞芳、吳丹、趙群、李明霞、江靜、常淑芳、陳憶、吳玉梅、趙超、趙昀、沈丹華、隋龍、畢蕙、耿力、叢青、趙春梅、陳飛、孫秀麗、王建六、魏麗惠
來源：中國婦產(chǎn)科臨床雜志公眾號
