患者一天吃三片秋水仙堿降尿酸我的診室，也算是半個我的空間，尤其是在我上班的時候。診室不大，我每天就在我的桌椅旁，等待著痛風(fēng)患者的就診。
每一位痛風(fēng)患者都有自己的故事，可我沒有酒。有些痛風(fēng)患者明知喝酒不利于降尿酸卻還是不戒酒，有些痛風(fēng)患者卻不知降尿酸為何物。
有些人曾經(jīng)來過我的診室，有的帶著怒意離去，有的帶著笑意，而有的卻帶著惑意。比如今天來的這位何先生，他42歲，有些胖，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。
“最近有沒有吃藥降尿酸呢？”
“以前一直在吃，但是最近沒有吃?！?/p>
“吃的什么藥呢？”
“秋水仙堿，一天吃三片。后來發(fā)現(xiàn)尿酸降不下來，就沒吃了。”
我有些驚訝，何先生居然將秋水仙堿這種藥物當(dāng)作降尿酸的藥物在吃。因為在我的認識里，多數(shù)患者都知道秋水仙堿是在痛風(fēng)急性發(fā)作時所使用的抗炎鎮(zhèn)痛藥物；而且僅僅是對于痛風(fēng)，對于其他關(guān)節(jié)炎并沒有這樣的作用。
但我的認識是錯的，因為何先生就在告訴我，他以為秋水仙堿是降尿酸藥物。為什么會有這樣的認為呢？大概和不少人認為只有非布司他能降尿酸一個道理。
急性痛風(fēng)發(fā)作可以使用秋水仙堿事后我想了想，何先生認為秋水仙堿是降尿酸藥，大概是因為在此之前，他急性痛風(fēng)發(fā)作時，已經(jīng)有醫(yī)生給他用了這種藥物；而且確實秋水仙堿能夠為他止痛。
也就是說，何先生還是不了解痛風(fēng)急性發(fā)作時的病理特點和秋水仙堿的作用機制。痛風(fēng)急性發(fā)作，已經(jīng)不單單是尿酸高的問題，而是長期尿酸居高不下，在關(guān)節(jié)等部位沉積，尿酸鹽結(jié)晶引起的關(guān)節(jié)部位的炎癥反應(yīng)。
是關(guān)節(jié)局部的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致了關(guān)節(jié)出現(xiàn)了紅、腫、熱、痛的典型癥狀，而不是單純的血尿酸超過420μmol/L就能讓患者痛不欲生。
所以，在痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時，醫(yī)生首先主張的是抗炎鎮(zhèn)痛治療，而不是降尿酸治療；只有疼痛消失后，才進行降尿酸治療。
可見，對于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療，是及時控制受累關(guān)節(jié)的炎癥。而不少痛風(fēng)患者認為這個時候降尿酸是首選，當(dāng)然是反其道而行之會讓病情加重。
老劉我也不建議這個時期立刻服用降尿酸藥物，因為它沒有抗炎止痛的作用。但是如果已經(jīng)服用降尿酸藥物，也不需要停藥，而是盡量維持“不增量、不減量”的原則。
秋水仙堿只能止痛不能降尿酸秋水仙堿是如何止痛的呢？其實秋水仙堿是痛風(fēng)的“試金石”。在上世紀痛風(fēng)這個疾病還不為大家所熟知時，如果懷疑是患上痛風(fēng)，醫(yī)生可能會采用秋水仙堿；如果服用秋水仙堿以后不疼，那么就要考慮是否患上痛風(fēng)。
秋水仙堿治療痛風(fēng)的歷史并不短。在2000多年前確實還是治療痛風(fēng)的首選用藥；直至1820年法國科學(xué)家從秋水仙球莖中萃取出來生物堿后，這種藥物便一直用于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療。
但是由于其有效量和中毒量比較接近，約80%以上的患者在治療急性痛風(fēng)時服用秋水仙堿出現(xiàn)腹痛、腹瀉等消化道中毒癥狀，也就限制了該藥在臨床上的廣泛應(yīng)用。
也有痛風(fēng)患者在我的診間質(zhì)疑：“醫(yī)生，秋水仙堿有毒，您能不能給我開其它的藥物？”對于該藥的使用，我在后面也會說；現(xiàn)在我們先來了解一下這個藥的止痛機制。
前面我已經(jīng)說過，痛風(fēng)急性發(fā)作是因為尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)腔內(nèi)引起的。那么是如何引起的呢？首先尿酸鹽結(jié)晶對于人體來說就是“天外來客”，即便它已經(jīng)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)沉積較長時間；但是一旦有相關(guān)誘因?qū)е履蛩嵬蝗簧呋蛲蝗唤档?，那么尿酸鹽結(jié)晶就會出現(xiàn)剝落的情況，這自然也就會導(dǎo)致人體內(nèi)的免疫系統(tǒng)“調(diào)兵遣將”，務(wù)求將其消滅或驅(qū)逐。
也正是因為痛風(fēng)急性發(fā)作的機制，我們才將痛風(fēng)歸于風(fēng)濕免疫性疾病的行列，也才在患者求醫(yī)時告知到風(fēng)濕免疫科就診。我們的免疫系統(tǒng)在趨化因子的“指揮”下派出免疫細胞，向尿酸鹽結(jié)晶沉積的關(guān)節(jié)部位“吹響集結(jié)號”，將尿酸鹽結(jié)晶吞噬并不斷釋放大量的炎性因子，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)炎癥，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。
假如在這個時候，有什么能夠阻止趨化因子的指揮或者免疫細胞的攻擊，那么就能阻止急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作。秋水仙堿恰恰具有這樣的作用：
（1）秋水仙堿可與白細胞微管蛋白的亞單位結(jié)合形成二聚體，阻止有絲分裂紡錘體的形成，同時影響胞內(nèi)細胞器移動和物質(zhì)轉(zhuǎn)運，阻止趨化因子的釋放，讓多形核白細胞的游動、趨化、黏附及吞噬活動降低；（2）秋水仙堿可以抑制酪氨酸的磷酸化和白三烯LTB4的產(chǎn)生，從而達到消炎鎮(zhèn)痛的目的；（3）秋水仙堿可以適當(dāng)抑制巨噬細胞NALP3炎性體活化，從而抑制IL-1β的生成和釋放，減輕尿酸鹽晶體誘導(dǎo)的急性炎癥反應(yīng)。也就是說，秋水仙堿既能夠破壞機體免疫系統(tǒng)的“指揮系統(tǒng)”，也能阻止部分“軍隊”的作戰(zhàn)能力。這樣炎癥的“火”就不容易燒起來，從而達到消炎止痛的目的。
使用秋水仙堿不僅劑量小而且要趁早從秋水仙堿的原理和作用來看，我們應(yīng)該知道，如果是已經(jīng)開始的炎癥反應(yīng)，尤其是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎達到高峰時，秋水仙堿并不能起到太大的作用。因為該藥并不能阻止已經(jīng)發(fā)生的炎癥反應(yīng)。
也就是說，使用秋水仙堿治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎抗炎鎮(zhèn)痛時，首先就要注意使用越早越好，發(fā)病12小時內(nèi)啟動治療自然好；發(fā)病24小時內(nèi)應(yīng)用效果明顯；發(fā)病36小時后再使用秋水仙堿恐怕就沒有多少作用了。
這也是為什么不少患者認為秋水仙堿治療急性痛風(fēng)并沒有太大作用的原因，因為用遲了。
那么，為什么不少人在使用秋水仙堿時會有消化道中毒的癥狀呢？這一方面固然是因為其本身的毒性，另一方面還是因為傳統(tǒng)的用法。對于秋水仙堿傳統(tǒng)的用法是初始口服1mg，然后每小時0.5mg或1mg直到癥狀緩解，每日最大可以達到6~8mg。
如此大的劑量，難免就會導(dǎo)致惡心、嘔吐、厭食和腹瀉等胃腸道反應(yīng)；而且因為秋水仙堿是細胞有絲分裂強抑制劑，毒性大，一旦過量就缺乏解救措施，也就是說中毒后沒有“解藥”。那么如果出現(xiàn)吃了秋水仙堿拉肚子怎么辦？一般沒有辦法克服，停止服用該藥后便可改善。
新的研究結(jié)果顯示，小劑量秋水仙堿治療痛風(fēng)同樣可以。現(xiàn)在使用秋水仙堿，臨床治療方案是在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期，首次1mg，1小時后再用0.5mg，12小時后改為0.5mg，每日1~2次，連續(xù)用藥直到癥狀緩解。
需要注意的是，根據(jù)新秋水仙堿說明書：育齡期婦女或其配偶在開始治療前3個月、治療期間及停藥后3個月內(nèi)應(yīng)采用有效的避孕措施；妊娠期及哺乳期婦女禁用。
痛風(fēng)降尿酸治療期也可使用秋水仙堿在糾正了何先生對于秋水仙堿的錯誤認識后，我同時告訴他：
“當(dāng)你開始降尿酸治療后，痛風(fēng)急性發(fā)作頻率會出現(xiàn)升高的情況，也就是溶晶痛出現(xiàn)，這時候還可以使用秋水仙堿?！?/p>
“不是說秋水仙堿不能降尿酸治療嗎？為什么這時候還能用呢？”
“因為秋水仙堿可以減少溶晶痛發(fā)作的頻率，減少您的痛苦體驗?！?/p>
也許不少痛風(fēng)患者對于“秋水仙堿能降尿酸”的認識，就是來自于在臨床上使用降尿酸藥物的同時會使用秋水仙堿預(yù)防“溶晶痛”。怎么預(yù)防的呢？
（1）存在痛風(fēng)癥狀，也就是說急性痛風(fēng)發(fā)作3個月內(nèi)、或存在痛風(fēng)石、或慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎者，建議秋水仙堿持續(xù)預(yù)防治療。（2）無上述癥狀，建議秋水仙堿預(yù)防性治療至少3個月；（3）無痛風(fēng)石者，建議血尿酸水平達標(biāo)后仍需要秋水仙堿治療3個月；有痛風(fēng)石者，血尿酸達標(biāo)后還需要秋水仙堿治療6個月。在痛風(fēng)降尿酸時期，使用秋水仙堿的要素在于：小劑量，一般不能高于1mg/天。另外一個要素就是腎功能不全時需要調(diào)整劑量，內(nèi)生肌酐清除率＜10ml/min或有嚴重肝損害者禁用。
