摘要
幼年特發(fā)性
關(guān)節(jié)炎（JIA）是兒童時(shí)期常見的慢性風(fēng)濕性疾病，嚴(yán)重威脅著兒童的健康成長(zhǎng)，早期診斷、規(guī)范治療與有效管理是疾病診治的關(guān)鍵。本指南針對(duì)非全身型JIA的相關(guān)診斷與評(píng)估、治療原則與目標(biāo)、常見病發(fā)癥處理等重要臨床問(wèn)題開展研究證據(jù)檢索，并形成科學(xué)意見推薦，以規(guī)范醫(yī)師在JIA臨床診治實(shí)踐中的行為，改善患兒遠(yuǎn)期預(yù)后，減輕家庭及社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)。
幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）是兒童時(shí)期常見的慢性風(fēng)濕性疾病，以慢性滑膜炎癥為主要特征。部分JIA患兒由于診斷時(shí)機(jī)延誤、治療方案欠合理、隨訪管理不規(guī)范等原因，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能殘疾、視力受損，甚至危及生命，給家庭及社會(huì)帶來(lái)極大疾病負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，美國(guó)
風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（American College of Rheumatology，ACR）、歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟、國(guó)際兒童風(fēng)濕病試驗(yàn)組織（Pediatric Rheumatology International Trials Organization，PRINTO）等工作小組對(duì)JIA的臨床分型、診療方案及并發(fā)癥管理等內(nèi)容提出了新的建議，但因存在遺傳背景、環(huán)境因素、治療藥物可及性等方面的差異，國(guó)外指南很難直接照搬用于國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐?；谖覈?guó)現(xiàn)有兒童風(fēng)濕病?？漆t(yī)師匱乏，醫(yī)療資源分布不均衡等現(xiàn)狀，為進(jìn)一步解決我國(guó)JIA患兒的診斷、治療及管理相關(guān)問(wèn)題，改善患兒遠(yuǎn)期預(yù)后，提高長(zhǎng)期生存質(zhì)量，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組、中華兒科雜志編輯委員會(huì)聯(lián)合中國(guó)兒童風(fēng)濕免疫病聯(lián)盟，邀請(qǐng)?zhí)m州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心指導(dǎo)，遵照循證臨床實(shí)踐指南制訂的方法和步驟，歷時(shí)18個(gè)月制訂了基于研究證據(jù)的“中國(guó)幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎診斷及治療臨床實(shí)踐指南（2023版）”（簡(jiǎn)稱本指南）。鑒于JIA各亞型在臨床特點(diǎn)及治療中存在極大的異質(zhì)性，本指南主要針對(duì)非全身型JIA診療實(shí)踐活動(dòng)提出推薦意見。
一、指南制訂流程
本指南的制訂方法和流程主要基于中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的“中國(guó)制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（2022版）”。
1.指南制訂工作組的組建：本指南制訂工作組包括指導(dǎo)委員會(huì)、秘書組、證據(jù)評(píng)價(jià)組、共識(shí)專家組和外審專家組。（1）指導(dǎo)委員會(huì)由7名資深臨床兒科學(xué)專家組成；（2）秘書組由4名工作人員構(gòu)成；（3）證據(jù)評(píng)價(jià)組由11名臨床兒科醫(yī)師及3名循證醫(yī)學(xué)專家構(gòu)成；（4）共識(shí)專家組由26名兒科、兒童風(fēng)濕免疫科和成人風(fēng)濕免疫科等多學(xué)科專家構(gòu)成；（5）外審專家組由3名不參與指南制訂的相關(guān)學(xué)科專家構(gòu)成。
2.指南注冊(cè)：已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)（http：//www.guidelines-registry.org）注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)：PREPARE-2022CN449。
3.指南使用者與目標(biāo)人群：本指南供各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童風(fēng)濕免疫科、兒科及JIA診療和管理相關(guān)的專業(yè)人員使用。指南推薦意見的目標(biāo)人群為擬診及確診的JIA患兒。
4.指南臨床問(wèn)題遴選、證據(jù)檢索與篩選：首先以在線問(wèn)卷形式收集臨床醫(yī)師關(guān)注的26個(gè)JIA臨床診療問(wèn)題。專家會(huì)議對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行去重、合并和討論后，通過(guò)一輪問(wèn)卷調(diào)研和一輪專家會(huì)議對(duì)問(wèn)題進(jìn)行遴選，最終遴選出本指南擬解決的15個(gè)臨床問(wèn)題。證據(jù)評(píng)價(jià)組按照人群、干預(yù)、對(duì)照、結(jié)局的原則對(duì)最終納入的臨床問(wèn)題進(jìn)行解構(gòu)和檢索，檢索Medline、Cochrane Library、Web of Science、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、萬(wàn)方知識(shí)數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)和中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，主要納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、病例系列等類型的證據(jù)。檢索時(shí)間均為建庫(kù)至2022年8月20日，發(fā)表語(yǔ)言限定中、英文。
5.文獻(xiàn)篩選：完成證據(jù)檢索后，每個(gè)臨床問(wèn)題由2名證據(jù)評(píng)價(jià)組成員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，確定納入符合具體臨床問(wèn)題的文獻(xiàn)，完成篩選后兩人進(jìn)行核對(duì)。
6.證據(jù)分級(jí)：證據(jù)評(píng)價(jià)組采用2009版英國(guó)牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心的證據(jù)分級(jí)與推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)對(duì)推薦意見的證據(jù)水平和推薦強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)（表1）。對(duì)于因以下任一原因?qū)е聼o(wú)法得出確定性結(jié)論的證據(jù)，使用者可以在證據(jù)級(jí)別后加上“-”，這類證據(jù)不具有確定性，僅獲得D級(jí)推薦：（1）單個(gè)結(jié)果具有較寬的可信區(qū)間；（2）一個(gè)存在很大異質(zhì)性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（https：//www.cebm.ox.ac.uk/resources/levels-of-evidence/oxford-centre-for-evidence-based-medicine-levels-of-evidence-march-2009）。
7.推薦意見的形成：基于證據(jù)評(píng)價(jià)組提供的證據(jù)總結(jié)表，同時(shí)考慮中國(guó)患兒偏好與價(jià)值觀、干預(yù)措施成本和利弊后，擬定推薦意見。根據(jù)德爾菲調(diào)研結(jié)果，共識(shí)率>75%視為達(dá)成共識(shí)。同時(shí)基于共識(shí)組專家提出的反饋建議對(duì)推薦意見進(jìn)行完善。
8.指南撰寫與外審：推薦意見達(dá)成共識(shí)后，指南制訂工作組參考國(guó)際指南報(bào)告規(guī)范與衛(wèi)生保健實(shí)踐指南報(bào)告條目完成指南初稿撰寫，并提交外審組專家審閱，根據(jù)其反饋意見對(duì)初稿進(jìn)行修改，最終形成指南終稿。
9.指南推廣與實(shí)施：本指南發(fā)布后將有計(jì)劃地在全國(guó)范圍內(nèi)組織學(xué)術(shù)會(huì)議進(jìn)行指南介紹和解讀，組織兒科等相關(guān)領(lǐng)域醫(yī)務(wù)工作者學(xué)習(xí)指南相關(guān)內(nèi)容及正確使用的步驟方法。
二、指南推薦意見與依據(jù)
臨床問(wèn)題1：JIA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？
推薦意見1：建議使用2001年國(guó)際風(fēng)濕病聯(lián)盟（International League of Associations for Rheumatology，ILAR）發(fā)布的JIA分類標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱ILAR標(biāo)準(zhǔn)）或2018年P(guān)RINTO發(fā)布的JIA分類標(biāo)準(zhǔn)（草案）（簡(jiǎn)稱PRINTO標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行分類診斷（證據(jù)等級(jí)3a，推薦強(qiáng)度B）。
ILAR早于1995年發(fā)布JIA分類標(biāo)準(zhǔn)，并于2001年修訂，包括7種亞型：全身型JIA、少關(guān)節(jié)炎型JIA（持續(xù)型或擴(kuò)展型）、類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）陽(yáng)性多關(guān)節(jié)炎型JIA、RF陰性多關(guān)節(jié)炎型JIA、附著點(diǎn)炎相關(guān)性關(guān)節(jié)炎、
銀屑病性關(guān)節(jié)炎以及未分類的關(guān)節(jié)炎，其中第7型定義為不符合上述任何1型或符合上述2型以上標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)節(jié)炎。
研究證據(jù)表明ILAR現(xiàn)行分類標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法體現(xiàn)JIA不同亞型與成人期關(guān)節(jié)炎之間的同質(zhì)或異質(zhì)性差異，2018年P(guān)RINTO根據(jù)臨床和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，以循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行修訂并發(fā)布新的JIA分類標(biāo)準(zhǔn)（草案），該草案在全球開展多中心臨床驗(yàn)證。PRINTO標(biāo)準(zhǔn)將JIA的大發(fā)病年齡由16歲擴(kuò)展到18歲，具體分類包括全身型JIA、RF陽(yáng)性JIA、附著點(diǎn)炎或脊柱炎相關(guān)型JIA、早發(fā)型抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）陽(yáng)性JIA、其他類型JIA、未分類的JIA共6種亞型。
有研究驗(yàn)證ILAR標(biāo)準(zhǔn)和PRINTO標(biāo)準(zhǔn)的臨床適用性，ILAR標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于JIA的靈敏度可達(dá)80%，具有良好的分類能力。針對(duì)附著點(diǎn)炎相關(guān)性關(guān)節(jié)炎患兒，ILAR、PRINTO標(biāo)準(zhǔn)的診斷靈敏度分別為74.0%、57.4%，隨訪時(shí)靈敏度可達(dá)82.4%、78.7%，2種標(biāo)準(zhǔn)的特異度均為100%。
臨床問(wèn)題2：JIA的鑒別診斷有哪些？
推薦意見2：JIA的鑒別診斷包括
感染相關(guān)的關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤、其他自身免疫或自身炎癥性疾病、累及關(guān)節(jié)的遺傳性疾病等（證據(jù)等級(jí)4，推薦強(qiáng)度C）。
1.感染性疾病：細(xì)菌感染導(dǎo)致的化膿性關(guān)節(jié)炎多為單關(guān)節(jié)受累，抗菌藥物有效且多呈單相
性病程；A族乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)的風(fēng)濕熱合并的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多呈游走性；反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎多伴消化道、泌尿系統(tǒng)或呼吸道感染癥狀，常具有自限性。積極尋找病原學(xué)證據(jù)，有助于鑒別診斷。
2.惡性腫瘤：骨或滑膜的惡性腫瘤浸潤(rùn)可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)骨膜反應(yīng)或骨質(zhì)破壞有助于鑒別診斷。血液系統(tǒng)腫瘤，如淋巴細(xì)胞性
白血病等腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)關(guān)節(jié)周圍時(shí)易于JIA混淆，鑒別診斷依賴于骨髓細(xì)胞學(xué)結(jié)果，有時(shí)需要反復(fù)骨髓穿刺才能發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。
3.其他自身免疫或自身炎癥性疾?。喊ㄏ到y(tǒng)性
紅斑狼瘡、
干燥綜合征、混合
結(jié)締組織病、幼年型皮肌炎、硬皮病等自身免疫性疾病，以及部分單基因自身炎癥性疾病，如Blau綜合征、A20單倍劑量不足、甲羥戊酸激酶缺乏癥等。患兒可能存在皮膚黏膜、血液、肺臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)或淋巴結(jié)等多器官系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)，相應(yīng)自身抗體陽(yáng)性或基因變異，有助于與JIA鑒別。
4.累及關(guān)節(jié)的遺傳性疾?。喝邕M(jìn)行性假性類風(fēng)濕性發(fā)育不良、正屈曲指-關(guān)節(jié)炎-心包炎-髖內(nèi)翻綜合征、原發(fā)肥厚性骨關(guān)節(jié)病、Smith-McCort發(fā)育不良、多中心性腕骨-跗骨骨質(zhì)溶解、Farber病、黏多糖病、多中心性骨溶解伴結(jié)節(jié)和關(guān)節(jié)病等遺傳性疾病均可累及關(guān)節(jié)，若臨床懷疑這類疾病，可行相應(yīng)的遺傳學(xué)檢測(cè)輔助診斷。
5.其他：如炎癥性腸病相關(guān)關(guān)節(jié)炎、血友病相關(guān)關(guān)節(jié)炎、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫痛而易于JIA混淆，通過(guò)詳細(xì)的病史采集、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查等，結(jié)合內(nèi)鏡或病理活檢通?？设b別。
臨床問(wèn)題3：常規(guī)JIA實(shí)驗(yàn)室檢查有哪些？
推薦意見3：推薦JIA患兒在初診時(shí)常規(guī)進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、ANA、RF、抗環(huán)瓜氨酸肽（cyclic citrullinated peptide，CCP）抗體、人類白細(xì)胞抗原（human leucocyte antigen，HLA）-B27檢查（證據(jù)等級(jí)2b，推薦強(qiáng)度B）。推薦在開始治療后每個(gè)月復(fù)查1次全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、ESR、肝功能、腎功能指標(biāo)，病情平穩(wěn)后可逐漸延長(zhǎng)復(fù)查間隔（證據(jù)等級(jí)4，推薦強(qiáng)度C）。
多數(shù)研究支持以下指標(biāo)如ANA、RF、抗CCP抗體、HLA-B27等陽(yáng)性與JIA預(yù)后不良或關(guān)節(jié)外病變有關(guān)。ESR和CRP增高與疾病活動(dòng)度相關(guān)，ANA、HLA-B27陽(yáng)性是慢性前葡萄膜炎的預(yù)測(cè)因子。炎癥指標(biāo)增高、CCP和RF陽(yáng)性患兒往往
關(guān)節(jié)損傷更嚴(yán)重，治療應(yīng)答更差。HLA-B27陽(yáng)性與附著點(diǎn)炎癥有關(guān)，是成人
強(qiáng)直性脊柱炎的危險(xiǎn)因素。ACR、PRINTO標(biāo)準(zhǔn)將炎癥指標(biāo)、ANA、RF、抗CCP抗體、HLA-B27等作為指導(dǎo)JIA分類的指標(biāo)。為了在初診時(shí)更準(zhǔn)確地對(duì)JIA患兒進(jìn)行分類及制定治療方案，結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)際，本指南推薦JIA患兒在初診時(shí)常規(guī)進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、ESR、ANA、RF、抗CCP抗體、HLA-B27等檢查。
尚缺乏JIA患兒進(jìn)行以上實(shí)驗(yàn)室檢查頻率的推薦意見，ACR建議對(duì)于使用傳統(tǒng)合成改善疾病抗風(fēng)濕藥的JIA患兒在開始治療后每1~2個(gè)月、病情穩(wěn)定后每3~4個(gè)月監(jiān)測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及肝、腎功能。本指南結(jié)合中國(guó)患兒藥物使用特點(diǎn)，推薦在開始治療后每個(gè)月復(fù)查1次全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、ESR、肝功能、腎功能指標(biāo)，病情平穩(wěn)后可逐漸延長(zhǎng)復(fù)查間隔。
臨床問(wèn)題4：JIA影像學(xué)評(píng)估策略是什么？
推薦意見4：推薦在初次診斷JIA時(shí)進(jìn)行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、關(guān)節(jié)超聲檢查（證據(jù)等級(jí)2a，推薦強(qiáng)度B）。推薦在治療開始后至少每3個(gè)月復(fù)查1次關(guān)節(jié)超聲，每年至少?gòu)?fù)查1次關(guān)節(jié)MRI，病情穩(wěn)定后逐漸延長(zhǎng)復(fù)查間隔（證據(jù)等級(jí)5，推薦強(qiáng)度D）。
JIA患兒關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)為骨髓水腫、滑膜炎、骨侵蝕和軟組織炎癥，關(guān)節(jié)MRI對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥性病變具有高度敏感性，但無(wú)癥狀健康兒童也可能表現(xiàn)出異常的MRI信號(hào)，因此不能單純以關(guān)節(jié)MRI改變作為評(píng)判關(guān)節(jié)炎癥的依據(jù)，需要結(jié)合患兒臨床癥狀及體格檢查加以鑒別。關(guān)節(jié)超聲不僅具有較好的經(jīng)濟(jì)性、便捷性，而且在量化關(guān)節(jié)積液、識(shí)別包括肌腱在內(nèi)的軟組織炎癥方面具有優(yōu)勢(shì)。X線檢查對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥意義不大，不推薦作為JIA診斷的常規(guī)影像學(xué)手段，但在鑒別
骨折、化膿性骨髓炎等方面具有一定意義。結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)際情況，本指南推薦在初次診斷JIA時(shí)，對(duì)于有陽(yáng)性癥狀和（或）體征的關(guān)節(jié)進(jìn)行MRI及關(guān)節(jié)超聲檢查。
目前臨床研究資料缺乏對(duì)影像學(xué)檢查頻次的推薦，本指南結(jié)合國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展實(shí)際條件及醫(yī)療資源配置情況，推薦在開始治療后至少每3個(gè)月復(fù)查1次關(guān)節(jié)超聲，每年至少?gòu)?fù)查1次關(guān)節(jié)MRI，病情穩(wěn)定后延長(zhǎng)復(fù)查周期。
臨床問(wèn)題5：JIA有哪些預(yù)后不良高危因素？
推薦意見5：JIA患兒出現(xiàn)頸椎、腕、髖關(guān)節(jié)及骶髂關(guān)節(jié)等高風(fēng)險(xiǎn)部位受累；合并RF陽(yáng)性，HLA-B27陽(yáng)性，抗CCP抗體陽(yáng)性；影像學(xué)提示骨侵蝕或關(guān)節(jié)腔狹窄；存在高疾病活動(dòng)度，ESR、CRP水平顯著升高，醫(yī)生評(píng)估具有高致殘風(fēng)險(xiǎn)關(guān)節(jié)破壞，以及早期治療無(wú)法達(dá)標(biāo)等情況均提示預(yù)后不良（證據(jù)等級(jí)2a，推薦強(qiáng)度B）。ANA陽(yáng)性可能是JIA相關(guān)葡萄膜炎的危險(xiǎn)因素（推薦強(qiáng)度2a，推薦強(qiáng)度B）。
247例JIA患兒的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)RF陽(yáng)性多關(guān)節(jié)炎患兒藥物緩解率低（18%）（P<0.05）；45例（18%）患者經(jīng)X線片或MRI檢查至少有1處關(guān)節(jié)侵蝕或關(guān)節(jié)間隙變窄，預(yù)后更差?；谌巳旱亩囗?xiàng)研究發(fā)現(xiàn)HLA-B27陽(yáng)性是JIA患兒疾病緩解的負(fù)面影響因素，提示更多的活動(dòng)性關(guān)節(jié)損傷；抗CCP抗體水平與JIA疾病活動(dòng)性和影像學(xué)改變呈正相關(guān)；基線ESR、CRP水平升高可作為JIA預(yù)后不良的預(yù)測(cè)標(biāo)志；早期常規(guī)治療無(wú)法達(dá)標(biāo)提示疾病進(jìn)程延長(zhǎng)且可能伴更多骨關(guān)節(jié)損傷。
ANA陽(yáng)性可能是JIA相關(guān)葡萄膜炎的危險(xiǎn)因素，但與疾病復(fù)發(fā)無(wú)相關(guān)性，亦不能用作預(yù)測(cè)眼部病變活動(dòng)的指標(biāo)。Bertilsson等對(duì)132例青少年慢性關(guān)節(jié)炎長(zhǎng)達(dá)17年的隨訪發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期預(yù)后最好根據(jù)5年隨訪過(guò)程中的疾病特征而不是初診時(shí)的特征來(lái)預(yù)測(cè)。
臨床問(wèn)題6：如何評(píng)估JIA關(guān)節(jié)功能，有哪些疾病活動(dòng)評(píng)估工具？
推薦意見6：推薦由兒童風(fēng)濕?？漆t(yī)師對(duì)患兒全身各關(guān)節(jié)進(jìn)行全面系統(tǒng)的體格檢查，根據(jù)關(guān)節(jié)評(píng)估表進(jìn)行JIA關(guān)節(jié)功能評(píng)估（證據(jù)等級(jí)3a，推薦強(qiáng)度B）。推薦應(yīng)用幼年關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)性評(píng)分（juvenile arthritis disease activity score，JADAS）10、JADAS27、ACR臨床無(wú)疾病活動(dòng)（clinical inactive disease，CID）標(biāo)準(zhǔn)或ACR兒科標(biāo)準(zhǔn)等評(píng)估工具進(jìn)行JIA疾病活動(dòng)度評(píng)估（證據(jù)等級(jí)2a，推薦強(qiáng)度B）。
關(guān)節(jié)功能評(píng)估是由兒童風(fēng)濕?？漆t(yī)師評(píng)估患兒關(guān)節(jié)是否存在腫脹、疼痛（活動(dòng)疼痛或壓痛）及活動(dòng)受限，需結(jié)合病史對(duì)患兒進(jìn)行全身各關(guān)節(jié)全面、對(duì)比性的體格檢查，可根據(jù)PRINTO制訂的關(guān)節(jié)評(píng)估表進(jìn)行。同時(shí)，影像學(xué)檢查在JIA患兒關(guān)節(jié)評(píng)估中的作用也逐漸得到認(rèn)可，其中MRI和超聲檢查對(duì)滑膜病變具有更高靈敏度，無(wú)創(chuàng)且快速，已廣泛應(yīng)用于臨床。
針對(duì)非全身型JIA疾病活動(dòng)度評(píng)估，本指南推薦選擇的工具主要有JADAS、ACR CID標(biāo)準(zhǔn)及ACR兒科標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)納入具體關(guān)節(jié)，JADAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可分為包含10、27及71個(gè)關(guān)節(jié)的JADAS10、JADAS27及JADAS71；推薦采用JADAS10、JADAS27或臨床JADAS（除外JADAS中的ESR）評(píng)估疾病活動(dòng)度。針對(duì)附著點(diǎn)炎相關(guān)性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)性評(píng)估，建議采用幼年脊柱關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)指數(shù)，但幼年脊柱關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)指數(shù)尚缺乏具體活動(dòng)性判斷界值。ACR CID標(biāo)準(zhǔn)適用于所有類型JIA疾病活動(dòng)性評(píng)估，緩解標(biāo)準(zhǔn)涉及關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)外臨床表現(xiàn)、ESR及CRP等炎癥指標(biāo)、醫(yī)生對(duì)疾病活動(dòng)的整體評(píng)估等方面。
臨床問(wèn)題7：JIA治療達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)是什么？
推薦意見7：推薦治療3個(gè)月內(nèi)疾病活動(dòng)至少改善50%，6個(gè)月內(nèi)達(dá)到臨床無(wú)疾病活動(dòng)或緩解標(biāo)準(zhǔn)。臨床無(wú)疾病活動(dòng)或臨床緩解可參考JADAS評(píng)分、ACR CID標(biāo)準(zhǔn)或ACR兒科標(biāo)準(zhǔn)（證據(jù)等級(jí)2a，推薦強(qiáng)度B）。
針對(duì)不同JIA亞型，采用不同評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，治療達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)有所不同。JADAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中，不同JIA亞型疾病活動(dòng)度有不同界值；臨床緩解定義為連續(xù)6個(gè)月以上持續(xù)無(wú)疾病活動(dòng)狀態(tài)。
2011年ACR提出臨床無(wú)疾病活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)包含無(wú)活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎，無(wú)JIA導(dǎo)致的發(fā)熱、皮疹、漿膜炎及肝脾淋巴結(jié)腫大，無(wú)活動(dòng)性葡萄膜炎，ESR、CRP水平在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)正常范圍或其升高與JIA無(wú)關(guān)，依據(jù)量表醫(yī)生對(duì)疾病活動(dòng)的整體評(píng)估達(dá)到佳，晨僵持續(xù)時(shí)間≤15 min。
根據(jù)ACR兒科標(biāo)準(zhǔn)，ACR兒科30應(yīng)答定義為在6個(gè)核心變量中3項(xiàng)較基線水平改善至少30%，同時(shí)剩余變量不超過(guò)1項(xiàng)惡化>30%；同理定義ACR兒科50、70、90應(yīng)答。加重則定義為6個(gè)核心變量中2項(xiàng)惡化至少40%，同時(shí)1項(xiàng)以上改善<30%。
推薦每3個(gè)月評(píng)估1次治療反應(yīng)，并作為調(diào)整治療方案的依據(jù)，以實(shí)現(xiàn)3個(gè)月內(nèi)疾病活動(dòng)至少50%改善，6個(gè)月內(nèi)達(dá)到緩解標(biāo)準(zhǔn)的治療目標(biāo)。
臨床問(wèn)題8：如何使用非甾體類抗炎藥治療JIA？
推薦意見8：非甾體類抗炎藥可用于所有JIA的對(duì)癥治療，多用于疾病初期或復(fù)發(fā)時(shí)；因?yàn)榉晴摅w類抗炎藥不能阻止疾病進(jìn)展，故不適用于JIA的長(zhǎng)期治療（證據(jù)等級(jí)1a，推薦強(qiáng)度A）。
常用的非甾體類抗炎藥包括萘普生、布洛芬、美洛昔康、雙氯芬酸等。在療效和安全性方面，多種非甾體類抗炎藥之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。非甾體類抗炎藥是減輕所有JIA患兒關(guān)節(jié)和
腱鞘炎癥的首選藥物，可緩解急性癥狀和體征，如疼痛、炎癥、腫脹和關(guān)節(jié)攣縮，多用于疾病初期或復(fù)發(fā)時(shí)。目前資料顯示非甾體類抗炎藥在JIA的長(zhǎng)期治療中不具有主要作用，尤其是不能阻止骨關(guān)節(jié)的放射學(xué)進(jìn)展，因此主要用于病初或復(fù)發(fā)時(shí)緩解癥狀，不適用于對(duì)JIA的長(zhǎng)期治療。
常見的不良反應(yīng)包括惡心、
腹瀉、腹痛、頭暈、
頭痛及皮疹等，長(zhǎng)期使用非甾體類抗炎藥的安全性尚不清楚；與糖皮質(zhì)激素、來(lái)氟米特、甲氨蝶呤合用可加重胃腸道不良反應(yīng)，肥胖或吸煙等可能增加不良反應(yīng)。
臨床問(wèn)題9：如何使用傳統(tǒng)合成改善疾病抗風(fēng)濕藥治療JIA？
推薦意見9：推薦甲氨蝶呤作為傳統(tǒng)合成改善疾病抗風(fēng)濕藥治療JIA關(guān)節(jié)炎亞型的首選藥物（證據(jù)等級(jí)1a，推薦強(qiáng)度A）。對(duì)甲氨蝶呤耐藥的多關(guān)節(jié)炎型JIA推薦選擇來(lái)氟米特或柳氮磺吡啶，羥氯喹也可作為聯(lián)合用藥的選擇（證據(jù)等級(jí)2b，推薦強(qiáng)度B）。柳氮磺吡啶可用于治療附著點(diǎn)炎相關(guān)性關(guān)節(jié)炎和活動(dòng)性外周關(guān)節(jié)炎（證據(jù)等級(jí)2b，推薦強(qiáng)度B）。
傳統(tǒng)合成改善疾病抗風(fēng)濕藥的合理選擇及應(yīng)用是治療JIA的關(guān)鍵。甲氨蝶呤具有較好的遠(yuǎn)期效果和長(zhǎng)期耐受性，其療效與給藥劑量和途徑有關(guān)，與耐藥程度無(wú)關(guān)。用法為每周10~15 mg/m2，口服或皮下注射；每周劑量>15 mg/m2時(shí)，其口服給藥生物利用度降低，宜考慮胃腸外途徑給藥；對(duì)于口服甲氨蝶呤治療反應(yīng)不佳或不耐受的，可考慮皮下給藥。不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、
口腔潰瘍、皮疹、脫發(fā)等，嚴(yán)重不良反應(yīng)如骨髓抑制和肝毒性、肺部纖維化少見。在甲氨蝶呤給藥后的24 h，補(bǔ)充適當(dāng)葉酸（推薦甲氨蝶呤周劑量的1/3）可顯著減少其不良反應(yīng)。該藥起效慢，一般需要3~8周才能發(fā)揮作用，通常需要觀察至少12周才能評(píng)估其治療效果，療程至少1年。
對(duì)甲氨蝶呤耐藥的多關(guān)節(jié)炎型JIA患兒換用來(lái)氟米特治療是有效和安全的。用法為最初3 d給予負(fù)荷劑量，10~30 mg/d［或者1 mg/（kg·d）］，以后改為0.3 mg/（kg·d）維持。不良反應(yīng)有腹瀉、惡心、嘔吐、皮疹和肝酶升高。需要定期監(jiān)測(cè)肝酶、血常規(guī)和血脂。
柳氮磺吡啶可用于治療附著點(diǎn)炎相關(guān)性關(guān)節(jié)炎和活動(dòng)性外周關(guān)節(jié)炎［77］。用法為30~50 mg/（kg·d），大量為2 g/d。不良反應(yīng)有胃腸道癥狀、肝毒性和血細(xì)胞減少、皮疹，需要定期進(jìn)行血常規(guī)和肝功能檢查。
羥氯喹可作為聯(lián)合用藥治療JIA。用法為適用于6歲以上患兒，3~6 mg/（kg·d），大劑量6 mg/kg（≤400 mg/d），分1~2次服用。不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、血糖異常、皮膚和毛發(fā)受損、神經(jīng)肌肉異常、心臟毒性和眼部病變等，6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏者可能發(fā)生溶血反應(yīng)。在兒童中的用藥安全性和耐受性良好，使用3~5年內(nèi)視網(wǎng)膜相關(guān)不良反應(yīng)相對(duì)少見，用藥前需完善眼科基線檢查，用藥后每年進(jìn)行1次全面隨訪，或有任何眼部不適時(shí)隨時(shí)就診。
臨床問(wèn)題10：如何使用糖皮質(zhì)激素治療非全身型JIA？
推薦意見10：關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素（intra-articular corticosteroids，IAC）可作為JIA的橋接治療快速控制炎癥，緩解關(guān)節(jié)腫痛（證據(jù)等級(jí)1b，推薦強(qiáng)度A）。短期小劑量糖皮質(zhì)激素可用于高疾病活動(dòng)度多關(guān)節(jié)炎型JIA患兒急性期的治療（證據(jù)等級(jí)2b，推薦強(qiáng)度B）。不推薦中高劑量及長(zhǎng)療程糖皮質(zhì)激素作為非全身型JIA的初始治療（證據(jù)等級(jí)2b，推薦強(qiáng)度B）。
IAC可在改善疾病抗風(fēng)濕藥發(fā)揮作用前迅速緩解關(guān)節(jié)炎癥，改善關(guān)節(jié)腫痛，作為橋接治療在臨床廣泛應(yīng)用。一項(xiàng)研究納入220例JIA患兒進(jìn)行了1 096個(gè)關(guān)節(jié)腔注射，IAC治療0.9年后，33.6%的患兒滑膜炎持續(xù)緩解，治療1、2、3年后無(wú)滑膜炎復(fù)發(fā)的比率分別為50%、31.5%及19.5%。IAC可作為全身激素治療的替代方案，應(yīng)用于無(wú)法獲得或負(fù)擔(dān)生物制劑的重癥多關(guān)節(jié)炎型JIA患兒。2021年ACR仍推薦IAC作為少關(guān)節(jié)炎型及顳下頜關(guān)節(jié)炎的初始治療，但在當(dāng)今生物制劑時(shí)代的背景下，IAC是否仍是JIA治療方案的必要選擇，尚缺乏其與甲氨蝶呤聯(lián)合生物制劑的對(duì)照研究。
全身糖皮質(zhì)激素僅用于高疾病活動(dòng)度的多關(guān)節(jié)炎型JIA患兒，且多采用短療程小劑量誘導(dǎo)治療，一旦傳統(tǒng)合成改善疾病抗風(fēng)濕藥及生物制劑起效后應(yīng)盡快減停。不推薦中高劑量及長(zhǎng)療程糖皮質(zhì)激素作為非全身型JIA的初始治療。2022年一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對(duì)照研究，納入了60例未經(jīng)治療的非全身型JIA，結(jié)果顯示大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療，并不能提高患兒的ACR兒科70緩解率。
臨床問(wèn)題11：如何使用生物制劑治療JIA？
推薦意見11：推薦生物制劑用于傳統(tǒng)合成改善疾病抗風(fēng)濕藥不能緩解病情或藥物不耐受的JIA患兒的治療（證據(jù)等級(jí)2b，推薦強(qiáng)度B）。推薦生物制劑作為具有預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)因素的非全身型JIA患兒的初始治療（證據(jù)等級(jí)2b，推薦強(qiáng)度B）。建議多關(guān)節(jié)炎型JIA和少關(guān)節(jié)炎型JIA患兒生物制劑治療應(yīng)至少持續(xù)至臨床緩解后2年（證據(jù)等級(jí)4，推薦強(qiáng)度C）。
生物制劑又稱生物改善疾病抗風(fēng)濕藥，近年來(lái)已逐漸廣泛應(yīng)用，使部分使用傳統(tǒng)合成改善疾病抗風(fēng)濕藥不能緩解病情或?qū)λ幬锊荒褪艿腏IA患兒病情得到了明顯改善。腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）抑制劑是兒童常用的生物制劑，包括依那西普，每周0.8 mg/kg，分1~2次，皮下注射，大劑量50 mg；阿達(dá)木單抗，每2周24 mg/m2，皮下注射，大劑量40 mg；托珠單抗治療>2歲多關(guān)節(jié)炎型JIA，體重<30 kg劑量為10 mg/（kg·次），體重≥30 kg劑量為8 mg/（kg·次），每4周1次，靜脈滴注；阿巴西普，劑量10 mg/kg，0、2、4周，后每4周1次，靜脈滴注。國(guó)外已批準(zhǔn)托法替布治療≥2歲多關(guān)節(jié)炎型JIA；司庫(kù)奇尤單抗用于年齡≥6歲、對(duì)常規(guī)治療應(yīng)答不足或不耐受的附著點(diǎn)炎相關(guān)性關(guān)節(jié)炎和幼年銀屑病性關(guān)節(jié)炎患兒的治療。
1.非全身型JIA生物制劑的用藥時(shí)機(jī)：（1）對(duì)非甾體類抗炎藥和（或）關(guān)節(jié)腔內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射，以及至少1種傳統(tǒng)合成改善疾病抗風(fēng)濕藥反應(yīng)不佳或不耐受的活動(dòng)性少關(guān)節(jié)炎型JIA，推薦應(yīng)用生物制劑治療，生物制劑可單用也可聯(lián)合傳統(tǒng)合成改善疾病抗風(fēng)濕藥［3］。常選用TNF抑制劑，如果TNF抑制劑未取得預(yù)期療效，可轉(zhuǎn)換使用其他生物制劑。如有預(yù)后不良因素如累及踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)侵蝕性改變、炎癥指標(biāo)升高和診斷延遲，可提前應(yīng)用生物制劑治療。（2）多關(guān)節(jié)炎型JIA伴有風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)（RF陽(yáng)性、抗CCP抗體陽(yáng)性、關(guān)節(jié)損傷）或累及高危關(guān)節(jié)（頸椎、髖關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)）、高疾病活動(dòng)度或關(guān)節(jié)破壞致殘等高風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，建議生物制劑用作初始治療。對(duì)于接受傳統(tǒng)合成改善疾病抗風(fēng)濕藥和（或）生物制劑治療3個(gè)月后，仍處于疾病活動(dòng)狀態(tài)，應(yīng)加用或調(diào)整生物制劑劑量，或轉(zhuǎn)換其他類型生物制劑，如將TNF抑制劑改為托珠單抗或阿巴西普等。（3）對(duì)于應(yīng)用非甾體類抗炎藥治療后仍有活動(dòng)性附著點(diǎn)炎的患兒，建議應(yīng)用TNF抑制劑；合并骶髂關(guān)節(jié)炎者，需盡早加用TNF抑制劑治療。（4）銀屑病性關(guān)節(jié)炎、未分類JIA根據(jù)關(guān)節(jié)受累情況，可參照少關(guān)節(jié)炎型JIA、多關(guān)節(jié)炎型JIA或附著點(diǎn)炎相關(guān)性關(guān)節(jié)炎治療。
2.生物制劑減停建議：JIA患兒停用生物制劑8個(gè)月后，疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為37%；停用12個(gè)月后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為60%~83%。已有研究表明對(duì)于多關(guān)節(jié)炎型JIA和少關(guān)節(jié)炎型JIA患兒，臨床緩解后繼續(xù)應(yīng)用生物制劑的時(shí)間（2年為界限）與停用生物制劑后疾病維持緩解的時(shí)間密切相關(guān)。因此，建議多關(guān)節(jié)炎型JIA和少關(guān)節(jié)炎型JIA患兒生物制劑治療應(yīng)至少持續(xù)至臨床緩解后2年。如出現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核感染、乙型
肝炎病毒感染、EB病毒或巨細(xì)胞病毒感染、肝功能異常（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平升高超過(guò)正常值上限2倍）和惡性腫瘤等，應(yīng)減停生物制劑。本指南建議生物制劑用藥時(shí)間應(yīng)同時(shí)結(jié)合患兒家庭經(jīng)濟(jì)狀況和治療意愿綜合考慮。
3.生物制劑有效性及安全性：依那西普和阿達(dá)木單抗對(duì)多關(guān)節(jié)炎型JIA和附著點(diǎn)炎相關(guān)性關(guān)節(jié)炎患兒在改善癥狀、控制復(fù)發(fā)等方面效果顯著。生物制劑可以快速緩解JIA癥狀，從而避免應(yīng)用或減少糖皮質(zhì)激素劑量，提高JIA患兒治療達(dá)標(biāo)率，提高生活質(zhì)量和預(yù)后。生物制劑總體安全性較好，不良反應(yīng)包括過(guò)敏反應(yīng)、結(jié)核感染和乙型肝炎病毒感染等。Meta分析表明，生物制劑治療JIA患兒并不增加嚴(yán)重感染、惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究觀察到患兒應(yīng)用依那西普后有ANA和抗雙鏈DNA抗體的產(chǎn)生，依那西普組ANA和抗雙鏈DNA陽(yáng)性比例明顯高于安慰劑治療組，尚無(wú)大樣本研究長(zhǎng)期應(yīng)用生物制劑對(duì)自身抗體產(chǎn)生的影響。
臨床問(wèn)題12：JIA達(dá)標(biāo)治療、維持治療方案及復(fù)發(fā)后調(diào)整治療策略？
推薦意見12：建議JIA臨床緩解維持1年以上，可以逐漸減少傳統(tǒng)合成改善疾病抗風(fēng)濕藥及生物制劑的劑量或頻率。生物制劑在臨床緩解后維持使用2年以上能顯著降低復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)患兒可重新啟動(dòng)傳統(tǒng)合成改善疾病抗風(fēng)濕藥及生物制劑治療（證據(jù)等級(jí)2b，推薦強(qiáng)度B）。
JIA臨床緩解維持1年以上，可以逐漸減少傳統(tǒng)合成改善疾病抗風(fēng)濕藥及生物制劑的劑量或頻率。單一傳統(tǒng)合成改善疾病抗風(fēng)濕藥治療的患兒，可減少劑量直到完全停藥。生物制劑減量包括劑量的減少、間隔時(shí)間延長(zhǎng)或兩者的組合，但更多建議首先延長(zhǎng)注射間隔。生物制劑在患兒臨床緩解后維持使用2年以上，停藥后的復(fù)發(fā)率明顯降低。對(duì)于甲氨蝶呤與TNF抑制劑聯(lián)合治療的患兒，國(guó)外多在疾病緩解后先減少并逐漸停用甲氨蝶呤，維持6個(gè)月以上再減少TNF抑制劑，國(guó)內(nèi)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)等因素大多先減撤生物制劑。
JIA患兒復(fù)發(fā)率高，過(guò)早或者不適當(dāng)?shù)臏p停藥物均可能增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)發(fā)者重新啟動(dòng)生物制劑治療仍可獲得有效控制。因JIA異質(zhì)性大，臨床需根據(jù)緩解持續(xù)時(shí)間、感染風(fēng)險(xiǎn)和治療成本等綜合制定JIA維持及復(fù)發(fā)的治療方案。
臨床問(wèn)題13：如何診斷、治療JIA合并葡萄膜炎（JIA-associated uveitis，JIAU）？
推薦意見13：JIAU的診治需要與眼科醫(yī)生密切合作；對(duì)所有JIA患兒建議常規(guī)進(jìn)行定期眼科篩查以便及時(shí)診斷；JIAU的治療以保護(hù)視力為首要原則，規(guī)范使用局部和全身藥物（證據(jù)等級(jí)4，推薦強(qiáng)度C）。
當(dāng)懷疑或診斷為JIA時(shí)，建議在診斷后的6周內(nèi)進(jìn)行葡萄膜炎的眼科篩查，包括單眼適齡視力測(cè)試、眼壓測(cè)量、裂隙燈檢查、擴(kuò)瞳的眼底鏡檢查等。JIAU篩查的重點(diǎn)人群為起病年齡<7歲，病程不足4年，ANA陽(yáng)性，少關(guān)節(jié)炎型和女性患兒等，結(jié)合不同的JIA亞型和發(fā)生JIAU危險(xiǎn)度，進(jìn)行不同頻度的篩查。JIAU的治療包括局部和全身治療。局部糖皮質(zhì)激素治療，首選1%**龍或者0.1%的**滴眼液。全身治療包括傳統(tǒng)甲氨蝶呤和生物制劑治療，甲氨蝶呤皮下注射劑型的生物利用度更高；生物制劑首選TNF抑制劑，推薦順序?yàn)榘⑦_(dá)木單抗、英夫利昔單抗、戈利木單抗，不推薦應(yīng)用受體融合蛋白類；其他藥物還包括霉酚酸酯、環(huán)孢素、阿巴西普、托珠單抗、利妥昔單抗、Janus激酶抑制劑等。JIAU癥狀緩解后，建議首先減停局部和全身糖皮質(zhì)激素，病情穩(wěn)定至少2年，再減量改善疾病抗風(fēng)濕藥物。
臨床問(wèn)題14：如何診斷、治療JIA合并
間質(zhì)性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）？
推薦意見14：推薦常規(guī)使用高分辨率胸部CT對(duì)JIA合并ILD患兒進(jìn)行早期診斷、病情評(píng)估及指導(dǎo)治療方案選擇（證據(jù)等級(jí)4，推薦強(qiáng)度C）。糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑是JIA相關(guān)ILD的主要治療選擇（證據(jù)等級(jí)4，推薦強(qiáng)度C）。
JIA可合并ILD；RF陽(yáng)性，ANA陽(yáng)性的JIA患兒更易合并ILD。高分辨率胸部CT、肺功能（尤其是CO彌散功能）可以評(píng)估肺部病變的嚴(yán)重程度，監(jiān)測(cè)肺病變的進(jìn)展和療效。涎液化糖鏈抗原是一種有價(jià)值的ILD生物標(biāo)志物。糖皮質(zhì)激素是JIA相關(guān)ILD的主要治療藥物，必要時(shí)可大劑量甲潑尼龍沖擊；聯(lián)合藥物包括環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、他克莫司等。托珠單抗可能是多關(guān)節(jié)炎型JIA相關(guān)ILD的治療選擇。
臨床問(wèn)題15：如何診斷、治療JIA相關(guān)
骨質(zhì)疏松？
推薦意見15：推薦參照2013年國(guó)際臨床骨密度測(cè)量學(xué)會(huì)指南，結(jié)合骨密度檢查可診斷JIA相關(guān)骨質(zhì)疏松（證據(jù)等級(jí)3b，推薦強(qiáng)度B）。JIA相關(guān)骨質(zhì)疏松的治療需要從營(yíng)養(yǎng)支持、控制原發(fā)病、減少激素暴露等多方面綜合管理（證據(jù)等級(jí)4，推薦強(qiáng)度C）。
JIA相關(guān)骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括JIA疾病活動(dòng)、長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療、運(yùn)動(dòng)減少、蛋白質(zhì)和（或）熱量
營(yíng)養(yǎng)不良、鈣和（或）維生素D攝入量不足等。根據(jù)2013年國(guó)際臨床骨密度測(cè)量學(xué)會(huì)指南，在無(wú)局部疾病或高能量創(chuàng)傷時(shí)，發(fā)現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)椎體壓縮性骨折即可診斷為骨質(zhì)疏松癥；若無(wú)椎體壓縮性骨折，骨質(zhì)疏松癥的診斷需具備臨床顯著骨折史和骨密度Z值<-2.0（需根據(jù)年齡、性別和體型進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整），臨床顯著骨折史包括<10歲有2處及以上的長(zhǎng)骨骨折，或到19歲期間的任何年齡有3處及以上的長(zhǎng)骨骨折。
JIA相關(guān)骨質(zhì)疏松的治療主要包括合理飲食、充足維生素D（400~600 U/d）及元素鈣（嬰幼兒期500 mg/d，學(xué)齡前期500~800 mg/d，青春期800~1 000 mg/d）的攝入、運(yùn)動(dòng)干預(yù)。積極控制JIA疾病，減少糖皮質(zhì)激素使用劑量及療程，抗TNF-α治療對(duì)減少骨丟失具有積極作用。若發(fā)生骨折嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，或上述措施仍不能改善骨質(zhì)疏松，可考慮使用雙磷酸鹽。
由于篇幅所限，本指南僅遴選國(guó)內(nèi)兒童風(fēng)濕病?？漆t(yī)師較為關(guān)注的15個(gè)臨床核心問(wèn)題進(jìn)行循證、解答，尚不能覆蓋非全身型JIA每一種亞型診治的全過(guò)程。隨著新的研究證據(jù)，尤其是高質(zhì)量科研成果的不斷涌現(xiàn)，每5年指南也將會(huì)不斷更新和完善。本指南制訂工作組基于當(dāng)前證據(jù)檢索情況，提出以下未來(lái)進(jìn)一步研究方向，JIA早期診斷及精準(zhǔn)分型相關(guān)生物標(biāo)志物選擇；JIA新的生物靶向治療策略；JIA患兒從兒科到成人的過(guò)渡轉(zhuǎn)接；多模態(tài)影像技術(shù)在JIA診治中的作用等。
（劉大瑋 唐雪梅 宋紅梅 楊軍 俞海國(guó) 周緯 劉海梅 曾萍 執(zhí)筆）
作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組 、中華兒科雜志編輯委員會(huì) 、中國(guó)兒童風(fēng)濕免疫病聯(lián)盟來(lái)源：中華兒科雜志 公眾號(hào)
