6月29日，國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)了《2023年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》及申報(bào)指南。如果說(shuō)市場(chǎng)準(zhǔn)入也有高考的話，每年的這個(gè)時(shí)間可以說(shuō)就是高考的日子吧。今年是疫情放開(kāi)后的第一年。在疫情期間，目錄的調(diào)整工作應(yīng)該說(shuō)也受到了一些影響，特別是在時(shí)間安排上，很多時(shí)候不得不拖延。但當(dāng)前放開(kāi)后，一切就應(yīng)該會(huì)回到正軌。正常情況下，在國(guó)慶節(jié)后，目錄調(diào)整就應(yīng)該到了最終的面對(duì)面談判階段，這樣才能確保后面一年1月1日的準(zhǔn)時(shí)執(zhí)行。雖然這兩年醫(yī)保系統(tǒng)的信息化建設(shè)有了不小的進(jìn)步，但畢竟各地在醫(yī)保目錄落地時(shí)還是會(huì)有很多細(xì)節(jié)的政策，如“雙通道”藥品的目錄，各地在具體的管理上就不盡相同，所以，患者真正獲得創(chuàng)新藥物報(bào)銷的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，往往要再滯后一些。如果可以把談判環(huán)節(jié)往前提一些，就可以給到各地醫(yī)保經(jīng)辦更多的時(shí)間，讓參保患者更早的從醫(yī)保目錄調(diào)整中受益。
談到參?；颊撸瑥暮暧^環(huán)境上來(lái)看，在疫情期間，因?yàn)檎w經(jīng)濟(jì)大環(huán)境的問(wèn)題，醫(yī)保的參保率并不是很理想。另外，從今年上半年的醫(yī)保基金收支來(lái)看，確實(shí)存在著醫(yī)保方一直比較擔(dān)憂的“報(bào)復(fù)性消費(fèi)”的問(wèn)題，疫情期間很多患者拖延了擇期檢查和手術(shù)的時(shí)間，所以放開(kāi)后，各級(jí)醫(yī)院，特別是三級(jí)醫(yī)院，檢查和手術(shù)的費(fèi)用猛增，床位也開(kāi)始緊張了起來(lái)，這些都給醫(yī)?；鸬闹С鰩?lái)了不小的壓力。再加上醫(yī)保方過(guò)去一直強(qiáng)調(diào)的人口老齡化給醫(yī)?；饚?lái)的長(zhǎng)期壓力，未來(lái)醫(yī)?？刭M(fèi)的這個(gè)大趨勢(shì)是不會(huì)變的。
雖然從產(chǎn)品數(shù)量的角度來(lái)看，今年理論上是個(gè)醫(yī)?！靶∧辍?，但考慮到基金方面的情況，今年產(chǎn)品的降價(jià)壓力也并不會(huì)小多少。另外，換一個(gè)角度看，如果說(shuō)創(chuàng)新藥“增量”的數(shù)量少，壓力小一些，醫(yī)保方就很可能要在“存量”上下手，所以當(dāng)前醫(yī)保目錄內(nèi)，有著不合理的使用情況，或占用基金較大的品種，就很可能會(huì)面臨降價(jià)調(diào)整。
談到產(chǎn)品數(shù)量，我認(rèn)為也并不是國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥的速度變慢了。前幾年看上去創(chuàng)新藥物很多，但很大程度上也是因?yàn)樗幈O(jiān)改革之前，審批的速度相對(duì)較慢，積壓了不少品種。伴隨著藥監(jiān)方面的改革，2018年醫(yī)保局成立后，利用這幾年的時(shí)間，基本上也疏通了過(guò)去堵塞的現(xiàn)象。雖然當(dāng)前國(guó)內(nèi)的醫(yī)藥創(chuàng)新企業(yè)遇到了行業(yè)寒冬，研發(fā)方面投入的資金恐怕大不如前，但一方面研發(fā)存在著周期，當(dāng)前減少的投入，也要到1-2年后才會(huì)顯現(xiàn)；另一方面，從體量角度來(lái)說(shuō)，創(chuàng)新藥的大頭，在未來(lái)10到20年內(nèi)，仍然會(huì)在大型跨國(guó)企業(yè)，這些企業(yè)當(dāng)前并沒(méi)有降低研發(fā)投入，也沒(méi)有放緩在國(guó)內(nèi)的布局。所以，雖然從數(shù)量和市場(chǎng)體量上來(lái)看，今年確實(shí)數(shù)量較少，而且缺乏“重磅炸彈”概念的品種，屬于一個(gè)“小年”，但明年應(yīng)該會(huì)有不少市場(chǎng)潛力較高的品種獲批，會(huì)是相對(duì)的“大年”。從中長(zhǎng)期來(lái)看，國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥的速度還是會(huì)相對(duì)較快，畢竟怎么說(shuō)也還都屬于國(guó)家政策扶持的高新技術(shù)。行業(yè)間比較的話，就算創(chuàng)新藥短期內(nèi)無(wú)法比肩芯片、AI和新能源的增速，但超過(guò)國(guó)內(nèi)GDP的平均增速應(yīng)該還是問(wèn)題不大的。
關(guān)于方案
今年方案的改動(dòng)非常小，小到感覺(jué)并沒(méi)有什么可寫的點(diǎn)，換個(gè)角度看，也是意味著當(dāng)前的方案已經(jīng)非常成熟了。但隨著續(xù)約規(guī)則和準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)規(guī)則的公布，二級(jí)市場(chǎng)像是感覺(jué)到了政策利好，明顯有一波上漲。這讓我想起了一位投資界的朋友跟我開(kāi)玩笑時(shí)說(shuō)的，“對(duì)于這幾年的醫(yī)藥行業(yè)政策，沒(méi)有利空，即是利好”。今年方案雖然改動(dòng)很小，但客觀的說(shuō)，幾點(diǎn)改動(dòng)都還算是對(duì)企業(yè)的利好。
續(xù)約規(guī)則方面，續(xù)約超過(guò)4年的產(chǎn)品，支付標(biāo)準(zhǔn)的降幅就可以減半，這就給一些企業(yè)降低了不少壓力。然后8年可以轉(zhuǎn)乙類也挺合理的。國(guó)內(nèi)有些自主研發(fā)的產(chǎn)品專利期其實(shí)挺長(zhǎng)的，或者說(shuō)，普遍比外企的產(chǎn)品長(zhǎng)一些，所以，做產(chǎn)品生命周期預(yù)估的時(shí)候往往做的也長(zhǎng)。如果續(xù)約降幅比較明確的話，后面幾年的預(yù)估也能做的精準(zhǔn)些。
基金支出預(yù)算從銷售額65%改成醫(yī)保內(nèi)金額，這個(gè)也是比較合理的，畢竟這幾年產(chǎn)品的品類多了，有些品種就是比較特殊，off-label使用的情況非常多，醫(yī)保外的金額甚至能超醫(yī)保內(nèi)5-6倍，這種情況下統(tǒng)一弄個(gè)65%就反而不公平了。這個(gè)調(diào)整對(duì)各家企業(yè)來(lái)說(shuō)也就很難統(tǒng)一說(shuō)是利空或利好，但我個(gè)人認(rèn)為還是一個(gè)必要且合理的公平性改動(dòng)。
去年新增適應(yīng)癥今年續(xù)約的產(chǎn)品，在今年計(jì)算降幅時(shí)可以扣減去年的降幅，這條被很多自媒體分析說(shuō)是利好，但在我看來(lái)其實(shí)并不意外，屬于很合理的規(guī)則只是這次明確寫出來(lái)了，但其實(shí)不寫這么明白也應(yīng)該能推斷出來(lái)。
1類新藥續(xù)約可以不走簡(jiǎn)易，選擇重新談判，降幅可能比走簡(jiǎn)易還低。這條規(guī)則過(guò)去沒(méi)有寫明，但其實(shí)從理論上看應(yīng)該也可行，畢竟“法無(wú)禁止即可行”嘛，不過(guò)我看去年實(shí)際操作中并沒(méi)有企業(yè)去嘗試，而今年寫明白了，估計(jì)就會(huì)有企業(yè)想試試的。但這里有個(gè)小問(wèn)題就是這條規(guī)則限制了現(xiàn)行注冊(cè)分類的1類新藥，也就是境內(nèi)外均未上市的產(chǎn)品，但當(dāng)前很多外企的原研產(chǎn)品，包括國(guó)內(nèi)企業(yè)引進(jìn)的一些外企的產(chǎn)品，都是用的5.1類新藥的注冊(cè)分類，即原研產(chǎn)品在境外先上市，而后國(guó)內(nèi)上市。我不確定這條規(guī)則的本意是不是只是想限制住2類，也就是改良型新藥用這條規(guī)則？如果是這樣的話，那應(yīng)該加上5.1類。當(dāng)然，也可能規(guī)則的本意就是鼓勵(lì)國(guó)內(nèi)自主創(chuàng)新企業(yè)，或者是鼓勵(lì)外企在中國(guó)也開(kāi)多中心臨床，做到國(guó)內(nèi)外同步上市。
準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)規(guī)則方面，基本上沒(méi)什么改動(dòng)。雖然去年準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)是第一次試水，但客觀來(lái)看，其實(shí)已經(jīng)是個(gè)相當(dāng)成熟的方案，而且可以說(shuō)是穩(wěn)中求穩(wěn)。去年感覺(jué)醫(yī)保方和企業(yè)方也都還對(duì)結(jié)果比較滿意，所以今年也就沒(méi)有太多可改進(jìn)的余地了。
整體來(lái)看，今年申報(bào)的品種數(shù)量可能還是不少，但進(jìn)入談判和競(jìng)價(jià)的產(chǎn)品數(shù)量有可能會(huì)比前兩年略少些，新進(jìn)目錄產(chǎn)品的降幅預(yù)估和去年差異不會(huì)太大，而續(xù)約降幅可能會(huì)略微溫和些，但估計(jì)也計(jì)算不出顯著差異。重點(diǎn)關(guān)注的品類也和去年差異不大，腫瘤和罕見(jiàn)病有個(gè)別大品種，但比往年要少，能超10億銷售的品種鳳毛麟角；新冠藥物算是亡羊補(bǔ)牢，已經(jīng)很難重現(xiàn)前兩年的盛況；而兒童藥看了一下也沒(méi)有什么高潛力的品種。
產(chǎn)品分析
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胰島素+GLP-1
甘精胰島素利司那肽是三代胰島素長(zhǎng)效類似物加上GLP-1的復(fù)方制劑?？紤]到去年德谷胰島素利拉魯肽已經(jīng)成功準(zhǔn)入，也就是有了價(jià)格標(biāo)尺，所以這個(gè)產(chǎn)品今年談判進(jìn)醫(yī)保應(yīng)該沒(méi)啥難度。這個(gè)產(chǎn)品有著兩個(gè)不同的配比，使用起來(lái)比德谷胰島素利拉魯肽更加靈活，理論上可以提供更足劑量的GLP-1，算是對(duì)目錄內(nèi)產(chǎn)品的改善和微創(chuàng)新。唯一不確定的，是兩個(gè)規(guī)格的比價(jià)關(guān)系，生物制劑一般不太適用現(xiàn)行的差比價(jià)規(guī)則，估計(jì)醫(yī)保和專家在這個(gè)問(wèn)題上也會(huì)酌情考慮，給出合理答案，而這個(gè)答案，未來(lái)可能形成一個(gè)不同配比的生物制劑的差比價(jià)標(biāo)尺。
另外聊聊GLP-1，從數(shù)據(jù)上來(lái)看，GLP-1的市場(chǎng)增速非?？?，特別是長(zhǎng)效的周制劑市場(chǎng)，醫(yī)保內(nèi)和醫(yī)保外當(dāng)前的市場(chǎng)容量已經(jīng)非常巨大了，這也和國(guó)際市場(chǎng)的情況非常相像。所以，GLP-1未來(lái)可能就會(huì)有比較大的降價(jià)壓力。今年司美格魯肽將迎來(lái)第一次醫(yī)保續(xù)約，我認(rèn)為這個(gè)產(chǎn)品的續(xù)約降幅非常關(guān)鍵，每差一個(gè)百分點(diǎn)都會(huì)對(duì)未來(lái)若干年的整個(gè)糖尿病乃至減肥市場(chǎng)產(chǎn)生巨大的影響。另外，司美格魯肽的口服版本國(guó)內(nèi)當(dāng)前進(jìn)度也還不錯(cuò)，快的話明后年就能趕上談判。
當(dāng)前，國(guó)內(nèi)外有不少企業(yè)正在布局長(zhǎng)效GLP-1或GLP-1雙靶產(chǎn)品，進(jìn)度最快的重磅產(chǎn)品應(yīng)該是替爾泊肽，這是GLP-1R和GIPR的雙重激動(dòng)劑，臨床數(shù)據(jù)看起來(lái)非常不錯(cuò)，預(yù)計(jì)今年下半年就可以獲批。當(dāng)前國(guó)際上的研發(fā)熱點(diǎn)還有GLP-1R和GCGR雙重激動(dòng)劑，甚至GLP-1R/GIPR/GCGR的三重激動(dòng)劑都已經(jīng)做到三期臨床了。畢竟除了糖尿病，減肥市場(chǎng)有著更大的想象空間，全球當(dāng)前有26億肥胖人口，未來(lái)這個(gè)數(shù)字可能要增長(zhǎng)到40億，在這個(gè)領(lǐng)域，就算速度慢了吃不到肉，光喝口湯也能養(yǎng)活不少企業(yè)了。在此希望未來(lái)國(guó)內(nèi)的創(chuàng)新企業(yè)能在這個(gè)領(lǐng)域拿出一個(gè)不錯(cuò)的產(chǎn)品吧。
此外，GLP-1未來(lái)還會(huì)有小分子藥物，這也會(huì)是一個(gè)很好的市場(chǎng)切入點(diǎn)，畢竟相對(duì)注射，口服可以很大程度上改善患者的依從性。而口服大分子的技術(shù)門檻還是相當(dāng)高的，布局的企業(yè)非常少。
葡萄糖激酶激活劑（GKA）
多格列艾汀是國(guó)內(nèi)廠家引進(jìn)后研發(fā)的葡萄糖激酶激活劑（GKA），也是全世界首個(gè)獲批的GKA藥物。和去年的PPAR全激動(dòng)劑一樣，GKA這個(gè)靶點(diǎn)也是國(guó)際上很早就被發(fā)現(xiàn)，但因?yàn)檠邪l(fā)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)安全性問(wèn)題而被很大多數(shù)企業(yè)放棄了。國(guó)內(nèi)企業(yè)能夠接盤并最終首個(gè)成功獲批，還是值得肯定的。但客觀的講，這個(gè)產(chǎn)品的療效和安全性從當(dāng)前的數(shù)據(jù)來(lái)看還沒(méi)有證明能夠超越那些經(jīng)典的口服降糖產(chǎn)品，特別是作為一個(gè)全新機(jī)制的降糖產(chǎn)品，長(zhǎng)期用藥的療效安全性還需要進(jìn)一步的驗(yàn)證。當(dāng)前這個(gè)產(chǎn)品定了個(gè)比較高的價(jià)格，如果想談判成功，價(jià)格降幅應(yīng)該會(huì)和去年西格列他的降幅比較接近。
DPP-4抑制劑
瑞格列汀是國(guó)內(nèi)企業(yè)研發(fā)的DPP-4抑制劑，上市時(shí)間比同企業(yè)的SGLT2晚了不少。當(dāng)前醫(yī)保目錄內(nèi)的DPP-4大都是2019年直接進(jìn)入乙類目錄的，其中有不少都集采了。加上DPP-4也沒(méi)有像SGLT2那樣在心血管領(lǐng)域拓展適應(yīng)癥，所以整體市場(chǎng)就一直挺小的，全加起來(lái)也沒(méi)太多。所以這個(gè)產(chǎn)品價(jià)格談判倒是難度不大，但市場(chǎng)前景估計(jì)就比較有限了。
除了上述幾個(gè)產(chǎn)品，今年應(yīng)該還會(huì)有像曲格列汀之類的DPP-4準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)，但應(yīng)該不會(huì)對(duì)整體糖尿病市場(chǎng)產(chǎn)生什么影響。最需要關(guān)注的，就是上面提到的司美格魯肽的續(xù)約降幅。另外，最近上馬GLP-1項(xiàng)目的國(guó)內(nèi)企業(yè)確實(shí)不少，但如果到這會(huì)兒了日制劑都還沒(méi)個(gè)眉目，我勸也是趁早停了吧。除非自己有三代胰島素也做復(fù)方，否則日制劑沒(méi)前途的，屬于湯都喝不到的。這里有個(gè)誤區(qū)就是很多投資者以為糖尿病市場(chǎng)是腫瘤藥或者說(shuō)特藥的邏輯，但實(shí)際上并不是，我個(gè)人認(rèn)為應(yīng)該更多的參考胰島素市場(chǎng)的邏輯，即幾個(gè)巨頭已經(jīng)把市場(chǎng)基本上瓜分干凈了，而且還在不斷的推陳出新。打個(gè)比方的話，可以想象一下如果一眾外企車企先于國(guó)內(nèi)企業(yè)做出了更好的電動(dòng)車，那么蔚來(lái)、小鵬這些企業(yè)如何生存？如果是腫瘤或是其他一些領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)企業(yè)做個(gè)me-too，甚至me-worse，多少也能賣一些。糖尿病市場(chǎng)可不一樣，產(chǎn)品自身屬性差一點(diǎn)兒，分分鐘就被巨頭擠垮了，畢竟患者也是分分鐘自己在測(cè)血糖。這個(gè)領(lǐng)域想要生存下來(lái)，更快或者更好無(wú)疑是必要條件，但看了一下當(dāng)前國(guó)內(nèi)企業(yè)的進(jìn)度，感覺(jué)這兩個(gè)選項(xiàng)也是蠻難的。還有個(gè)思路就是做差異化，然后外包出去。多格列艾汀國(guó)內(nèi)就外包給了外企銷售，我覺(jué)得這倒算是個(gè)還不錯(cuò)的思路，至少企業(yè)短期內(nèi)大概率是能活下來(lái)的，而活下來(lái)這個(gè)事，在未來(lái)幾年，對(duì)于國(guó)內(nèi)很多創(chuàng)新企業(yè)來(lái)說(shuō)就已經(jīng)是很不容易的事了。
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SGC刺激劑
維立西呱這個(gè)產(chǎn)品去年寫過(guò)，價(jià)格是最大的難點(diǎn)。經(jīng)過(guò)了一年，企業(yè)并沒(méi)有對(duì)零售價(jià)格做出調(diào)整，所以今年談判成功的難度應(yīng)該還是不小的。心衰治療不同于很多疾病，強(qiáng)調(diào)的是多種藥物同時(shí)聯(lián)用，比如現(xiàn)在指南推薦的“金四角”方案，也就是同時(shí)使用4種藥物，所以，相應(yīng)的治療成本也會(huì)是4種藥物之和。維立西呱也是在“金四角”方案之上再加用，所以對(duì)于醫(yī)保來(lái)說(shuō)，這是實(shí)打?qū)嵉幕鹪隽?。更何況，醫(yī)保方也很難接受單一一種藥物比其他4種藥物之和還高的價(jià)格。所以，這個(gè)產(chǎn)品想準(zhǔn)入成功，只能是企業(yè)方面多做出一些讓步才可能了。
心衰領(lǐng)域創(chuàng)新藥不多，國(guó)內(nèi)企業(yè)的紐蘭格林當(dāng)前應(yīng)該在做III期臨床，估計(jì)明后年可以趕上談判，比較值得期待。Omecamtiv mecarbil剛被FDA給否了，雖然國(guó)內(nèi)也打算引進(jìn)，但感覺(jué)前景有些渺茫。
心血管方面這幾年創(chuàng)新的產(chǎn)品很少。魚(yú)油類的產(chǎn)品就不提了，感覺(jué)廠家對(duì)價(jià)格的期待值和專家的觀念還是有著比較大的差距，今年無(wú)論是談判還是競(jìng)價(jià)都很難。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，值得一提的重大創(chuàng)新是肥厚性心肌病領(lǐng)域，心肌肌球蛋白抑制劑，Mavacamten和Aficamten現(xiàn)在都已經(jīng)確定被國(guó)內(nèi)企業(yè)引進(jìn)，前者已經(jīng)在美國(guó)上市，國(guó)內(nèi)進(jìn)度應(yīng)該也更快一些，估計(jì)明年可以趕上談判。從臨床數(shù)據(jù)上來(lái)看，Mavacamten確實(shí)可以說(shuō)是實(shí)現(xiàn)了治療上的重大突破，所以這也是第一個(gè)獲得中美兩國(guó)“突破療法”的心血管產(chǎn)品。唯一問(wèn)題同樣是在于價(jià)格，Mavacamten在美國(guó)上市時(shí)定了個(gè)非常高的價(jià)格，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了當(dāng)前國(guó)內(nèi)的支付能力。
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磷結(jié)合劑
蔗糖羥基氧化鐵用于治療高磷血癥。目錄內(nèi)當(dāng)前治療高磷血癥的產(chǎn)品有司維拉姆和碳酸鑭，國(guó)內(nèi)也有不少仿制的，估計(jì)遲早要集采了。其實(shí)如果不怕血鈣高，幾分錢一片的碳酸鈣就能非常有效的降低血磷。因?yàn)榱捉Y(jié)合劑的原理就是結(jié)合血液中的磷酸根，這很好理解，大概是屬于初中水平的化學(xué)知識(shí)。司維拉姆看起來(lái)名字挺不明覺(jué)厲，本質(zhì)上就是一種非金屬的陰離子交換樹(shù)脂，而碳酸鑭就是用三價(jià)的鑭離子結(jié)合磷酸鹽生成不溶解也不吸收的磷酸鑭。如果非要用含鐵的磷結(jié)合劑，其實(shí)很老也很便宜的枸櫞酸鐵就可以。綜上，這個(gè)產(chǎn)品想談判成功估計(jì)就得降不少價(jià)，肯定要比國(guó)外的價(jià)格低很多了。
依特卡肽是一種新型、長(zhǎng)效擬鈣劑，用于治療成人CKD患者的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(SHPT)。SHPT治療首先就需要考慮上面提到的高磷血癥的問(wèn)題，然后就是強(qiáng)調(diào)鈣磷平衡，所以就算碳酸鈣再好再便宜，它也有些局限。擬鈣劑就是模擬鈣，不影響鈣磷，最常見(jiàn)的擬鈣劑應(yīng)該是西那卡塞，這個(gè)產(chǎn)品也是和西那卡塞做的對(duì)照，而且在一些方面優(yōu)于西那卡塞。不過(guò)西那卡塞已經(jīng)集采了，拿來(lái)做價(jià)格標(biāo)尺會(huì)很吃虧，所以這個(gè)產(chǎn)品談判應(yīng)該還是有難度的。擬鈣劑其實(shí)市場(chǎng)容量還不算小，但產(chǎn)品非常少，除了西那卡塞和依特卡肽，應(yīng)該就只有伊萬(wàn)卡塞了，伊萬(wàn)卡塞國(guó)內(nèi)進(jìn)度也挺快的，估計(jì)能趕上明年談判。
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抗抑郁藥
托魯?shù)匚睦ㄐ潦菄?guó)內(nèi)企業(yè)原研的抗抑郁產(chǎn)品，結(jié)構(gòu)上比文拉法辛多了一個(gè)苯環(huán)，而體內(nèi)活性代謝產(chǎn)物應(yīng)該和文拉法辛是相同的。雖然活性代謝產(chǎn)物相同，但有個(gè)文獻(xiàn)顯示這個(gè)產(chǎn)品是SNDRI，即5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）和多巴胺（DA）三重再攝取抑制，以我粗淺的生理和藥理知識(shí)，外加沒(méi)太多時(shí)間查更多文獻(xiàn)，最終也沒(méi)搞懂這里面的原理，咱們就先認(rèn)為它是三重機(jī)制吧。在經(jīng)典的抗抑郁產(chǎn)品中，以氟西汀為代表的“五朵金花”都是SSRI，只作用于5-羥色胺，后面文拉法辛一般被認(rèn)為是第一個(gè)SNRI，雙重機(jī)制，當(dāng)前抗抑郁產(chǎn)品中銷量最大的度洛西汀也同樣是SNRI，這兩者同樣可以說(shuō)都是經(jīng)典產(chǎn)品，療效和安全性也得到了比較充分的驗(yàn)證。托魯?shù)匚睦ㄐ劣侄嗔藗€(gè)多巴胺的再攝取抑制，但多出來(lái)的部分對(duì)療效產(chǎn)生了什么影響目前還不好說(shuō)，因?yàn)樯鲜械呐R床也只是和安慰劑做了對(duì)照，所以感覺(jué)不確定的因素還挺多的，這些可能最后都會(huì)影響到談判的價(jià)格。
伏硫西汀上市已經(jīng)有一些年頭了，在國(guó)際上賣的還是不錯(cuò)的，但國(guó)內(nèi)一直定價(jià)挺貴的，也沒(méi)能進(jìn)入醫(yī)保?，F(xiàn)在過(guò)了專利有不少家仿制了，今年應(yīng)該會(huì)進(jìn)行準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)，也可能明年集采后直接納入乙類。
抗抑郁藥的市場(chǎng)格局已經(jīng)比較固化，至少短期內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)什么能改變當(dāng)前市場(chǎng)格局的產(chǎn)品。
神經(jīng)內(nèi)科方面今年應(yīng)該還有一些歷史遺留品種，有一些應(yīng)該已經(jīng)有仿制要競(jìng)價(jià)了，這些品種之前文章也寫過(guò)一些，這次就不贅述了。比較值得關(guān)注的是阿爾茨海默癥領(lǐng)域，其中甘露特鈉今年要續(xù)約，這個(gè)產(chǎn)品進(jìn)醫(yī)保已經(jīng)兩年了，從銷量上來(lái)看，它賣的也不算少。由于醫(yī)保簡(jiǎn)易續(xù)約規(guī)則的存在，估計(jì)不出意外的話甘露特鈉也是可以續(xù)約的。國(guó)際上阿爾茨海默癥有個(gè)產(chǎn)品Aducanumab，由于臨床數(shù)據(jù)有些問(wèn)題，在很多地方醫(yī)保也是不完全覆蓋的，最終導(dǎo)致銷售額一直不怎么樣。甘露特鈉到年底上市就滿四年了，但到現(xiàn)在也都沒(méi)有進(jìn)一步的臨床數(shù)據(jù)披露。個(gè)人認(rèn)為對(duì)于醫(yī)保來(lái)說(shuō)，這肯定也是存在一定風(fēng)險(xiǎn)的。
阿爾茨海默癥國(guó)際上最新獲批的是侖卡奈單抗，這是20年來(lái)美國(guó)FDA首次完全批準(zhǔn)一個(gè)阿爾茨海默癥新藥，數(shù)據(jù)上來(lái)看確實(shí)也值得期待。這個(gè)產(chǎn)品國(guó)內(nèi)進(jìn)度也很快，很可能可以趕上明年的談判。另外就是donanemab，這個(gè)和侖卡奈單抗一樣都是靶向腦淀粉樣蛋白β（Aβ），國(guó)內(nèi)應(yīng)該在做三期臨床。Aβ靶點(diǎn)歷史上讓很多大外企栽了跟頭，所以國(guó)內(nèi)似乎沒(méi)啥企業(yè)敢在這個(gè)靶點(diǎn)上有啥投入了。有意思的是，甘露特鈉最早宣稱也是Aβ靶點(diǎn)，后來(lái)被驗(yàn)證了分子量太大根本通過(guò)不了血腦屏障，然后就改成一個(gè)我看不太懂的類似于益生菌的理論了。
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P-CAB抑制劑
凱普拉生是國(guó)內(nèi)研發(fā)的P-CAB抑制劑，亮點(diǎn)應(yīng)該是十二指腸潰瘍(DU)和反流性食管炎(RE)雙適應(yīng)癥。醫(yī)保準(zhǔn)入應(yīng)該難度不大，畢竟有前年的伏諾拉生和去年的替戈拉生作為價(jià)格標(biāo)尺。另外看了一下伏諾拉生已經(jīng)有2家仿制，所以今年就應(yīng)該直接轉(zhuǎn)成醫(yī)保乙類了。當(dāng)前P-CAB抑制劑進(jìn)度比較快的還有信諾拉生，預(yù)計(jì)可以趕上明年談判。
質(zhì)子泵抑制劑（PPI）
安奈拉唑應(yīng)該算是第一個(gè)真正的國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新的PPI。之前目錄內(nèi)國(guó)產(chǎn)的艾普拉唑是從韓國(guó)引進(jìn)的化學(xué)結(jié)構(gòu)，血統(tǒng)上多少有些不夠純正。PPI國(guó)內(nèi)一直有著濫用的嫌疑，第二批重點(diǎn)監(jiān)控目錄幾乎囊括了所有老的或者說(shuō)經(jīng)典的PPI，可見(jiàn)PPI的市場(chǎng)當(dāng)前理論上還是挺大的。但是當(dāng)前P-CAB抑制劑已經(jīng)逐漸崛起，這時(shí)候新弄了個(gè)PPI，市場(chǎng)前景感覺(jué)也不是很明朗。價(jià)格方面倒是比較簡(jiǎn)單，不會(huì)和艾普拉唑差距太大。
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新冠治療藥物
先諾特韋片+利托那韋是第一個(gè)國(guó)產(chǎn)的3CL抑制劑，這個(gè)打破外企壟斷的意義就挺大的。
來(lái)瑞特韋這個(gè)產(chǎn)品是單藥治療，不需要利托那韋這點(diǎn)還是挺好的，畢竟有利托那韋的組合就更需要擔(dān)心藥物間相互作用。有一些患者是因?yàn)槁圆《鴽](méi)有打新冠疫苗，同時(shí)肯定也在服用一些慢病藥物，對(duì)于這些患者來(lái)說(shuō)，能減少一些藥物間相互作用的意義非常大。
上述兩個(gè)產(chǎn)品進(jìn)入目錄應(yīng)該沒(méi)什么難度，或者說(shuō)，兩者至少必進(jìn)其一。當(dāng)前雖然疫情的形勢(shì)沒(méi)那么緊張，但正式進(jìn)入一個(gè)國(guó)產(chǎn)的3CL抑制劑進(jìn)目錄還是有著政治意義的。更何況，這兩個(gè)產(chǎn)品當(dāng)前的定價(jià)也不算很高，去年醫(yī)保給奈瑪特韋+利托那韋的組合出價(jià)估計(jì)是700多元，現(xiàn)在雖然估計(jì)出不了那么高，但肯定也不至于一落千丈。考慮到二陽(yáng)、三陽(yáng)的患者陸陸續(xù)續(xù)肯定也還是有，企業(yè)在這些產(chǎn)品的投入怎么算應(yīng)該也不至于虧本就是了。
RNA聚合酶抑制劑
莫諾拉韋是進(jìn)口的品種，國(guó)際上市時(shí)間也早，銷量應(yīng)該僅次于奈瑪特韋+利托那韋，但國(guó)內(nèi)獲批的時(shí)間太晚了，而且從真實(shí)世界的數(shù)據(jù)來(lái)看，還是略遜于3CL抑制劑一些。當(dāng)前對(duì)于醫(yī)保目錄來(lái)說(shuō)屬于可有可無(wú)的品種吧，價(jià)格合適當(dāng)然也可以進(jìn)就是了。
氘瑞米德韋是國(guó)內(nèi)自主研發(fā)的氘代藥物。大家可能還多少記得疫情早期有個(gè)產(chǎn)品被音譯譽(yù)為“人民的希望”，也就是瑞德西韋。這個(gè)產(chǎn)品就是瑞德西韋活性代謝物GS-441524的前體藥物。數(shù)據(jù)上看有個(gè)和奈瑪特韋+利托那韋的頭對(duì)頭實(shí)驗(yàn)，應(yīng)該說(shuō)還是比較不錯(cuò)的，跟兩個(gè)國(guó)產(chǎn)3CL抑制劑一樣，進(jìn)入目錄的希望還是很大的。
抗真菌藥
奧特康唑是國(guó)內(nèi)引進(jìn)的產(chǎn)品，適應(yīng)癥是重度外陰陰道念珠菌病(VVC)，臨床對(duì)照藥物是氟康唑，從數(shù)據(jù)上看，療效和安全性更優(yōu)，還能進(jìn)一步減少?gòu)?fù)發(fā)。所以國(guó)外是有RVVC也就是復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病的適應(yīng)癥的。VVC乃至RVVC其實(shí)都是婦科常見(jiàn)病，潛在市場(chǎng)還是非常大的，也就是說(shuō)醫(yī)?；鸬脑隽亢芸赡芤膊恍?。考慮到這個(gè)產(chǎn)品引進(jìn)費(fèi)用并不低，企業(yè)肯定也希望談個(gè)好價(jià)格，所以估計(jì)談起來(lái)也是比較難的。目錄內(nèi)像伏立康唑等產(chǎn)品雖然沒(méi)有那么明確的VVC適應(yīng)癥，但實(shí)際上的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)也還是不少的。
四環(huán)素類
依拉環(huán)素是國(guó)內(nèi)引進(jìn)的首個(gè)氟環(huán)類四環(huán)素。去年奧馬環(huán)素談出來(lái)的價(jià)格不錯(cuò)，估計(jì)依拉環(huán)素也不會(huì)偏差太多。四環(huán)素類里面雖然替加環(huán)素比較老了，國(guó)內(nèi)也集采了，但無(wú)論從適應(yīng)癥還是療效來(lái)看，都還是很經(jīng)典的。所以無(wú)論是奧馬環(huán)素還是依拉環(huán)素，從療程費(fèi)用來(lái)看，都不應(yīng)該超出替加環(huán)素集采前原研產(chǎn)品的價(jià)格太多。
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奧賽利定是國(guó)內(nèi)公司引進(jìn)的G蛋白偏向性μ-阿片受體（MOR）激動(dòng)劑。與經(jīng)典的嗎啡相比，鎮(zhèn)痛效果更快且不良反應(yīng)更少。這個(gè)產(chǎn)品是國(guó)內(nèi)首個(gè)上市的MOR偏向激動(dòng)劑，國(guó)際上也才上市不久。感覺(jué)如果價(jià)格合適的話，談判難度應(yīng)該不太大。同類產(chǎn)品中進(jìn)度較快的是SHR8554，預(yù)計(jì)能趕上明年談判，另外有個(gè)相對(duì)比較老的產(chǎn)品他噴他多，現(xiàn)在也有不少?gòu)S家在仿制，可能明年會(huì)準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)。
羥考酮納洛酮算是個(gè)經(jīng)典的單片固定復(fù)方，國(guó)外上市很多年了。復(fù)方一定程度上可以防止羥考酮濫用，同時(shí)降低羥考酮的不良反應(yīng)。國(guó)內(nèi)已經(jīng)有廠家在仿制了，進(jìn)度也很快，估計(jì)下半年就能批出來(lái)。
麻醉鎮(zhèn)痛領(lǐng)域比較大的品種會(huì)在明年。偏頭痛類的CGRP受體拮抗劑，小分子的瑞美吉泮，大分子的Erenumab和Galcanezumab，這3個(gè)產(chǎn)品估計(jì)會(huì)在今年年底到明年年初這個(gè)時(shí)間段扎堆上市。偏頭痛還算是常見(jiàn)病，當(dāng)前曲普坦類（5-HT1B/1D受體激動(dòng)劑）的效果也有一定局限性，所以CGRP國(guó)外還是賣的挺好的。估計(jì)這個(gè)品類明年會(huì)帶來(lái)不小的基金增量壓力。
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利馬前列素獲批適應(yīng)癥是腰椎管狹窄癥（LSS）。這個(gè)產(chǎn)品是前列地爾的衍生物，原理上主要是擴(kuò)張血管和抑制血小板聚集與粘附。LSS的保守治療當(dāng)前可用藥物很少，臨床多是用非甾體類消炎藥（NSAIDs），這個(gè)產(chǎn)品一定程度上填補(bǔ)了空白。價(jià)格上也不太貴，感覺(jué)談判的難度不太大。
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鐵劑
羧基麥芽糖鐵是高劑量注射鐵劑。去年異麥芽糖酐鐵已經(jīng)進(jìn)目錄了，也就是說(shuō)有了挺明確的價(jià)格標(biāo)尺了，這個(gè)產(chǎn)品的談判難度應(yīng)該不太大。考慮到專利明年就到期了，所以國(guó)內(nèi)也有不少企業(yè)已經(jīng)在開(kāi)展仿制了。
粒細(xì)胞集落刺激因子
艾貝格司亭α，拓培非格司亭都是長(zhǎng)效升白的產(chǎn)品。前者是Fc融合蛋白技術(shù)，后者是聚乙二醇包被技術(shù)。這類產(chǎn)品的價(jià)格體系已經(jīng)比較成熟了，目錄里有名字不一樣但實(shí)際差不太多的產(chǎn)品，所以這倆產(chǎn)品談判難度理論上也不太大。
血小板生成素（TPO）受體激動(dòng)劑
蘆曲泊帕是口服的TPO，類似的產(chǎn)品目錄內(nèi)已經(jīng)有艾曲泊帕，阿伐曲泊帕，海曲泊帕這3個(gè)了。從適應(yīng)癥來(lái)看，這個(gè)產(chǎn)品應(yīng)該跟阿伐曲泊帕一樣。另外，艾曲泊帕今年應(yīng)該也要新增適應(yīng)癥續(xù)約。雖然這4個(gè)產(chǎn)品適應(yīng)癥不太一樣，但實(shí)際結(jié)構(gòu)上都差不多，機(jī)理也都是一樣的，所以價(jià)格也應(yīng)該是差不多的。
促紅素
培莫沙肽是國(guó)產(chǎn)的長(zhǎng)效升紅產(chǎn)品，可以實(shí)現(xiàn)一個(gè)月注射一次。這個(gè)半衰期應(yīng)該比去年新進(jìn)目錄的達(dá)依泊汀α還要長(zhǎng)一些，應(yīng)該和甲氧聚二醇重組人促紅素差不多。因?yàn)榧籽蹙鄱贾亟M人促紅素國(guó)內(nèi)沒(méi)實(shí)際商業(yè)化，那么培莫沙肽應(yīng)該就是當(dāng)前最長(zhǎng)效的促紅素類產(chǎn)品了。談判難度應(yīng)該不太大，參考去年達(dá)依泊汀α的價(jià)格就可以了，未來(lái)市場(chǎng)前景應(yīng)該也不錯(cuò)的。
脯氨酰羥化酶抑制劑（HIF-PHI）
恩那度司他是國(guó)內(nèi)引進(jìn)的產(chǎn)品，類似的產(chǎn)品目錄內(nèi)有羅沙司他。因?yàn)橛袃r(jià)格標(biāo)尺，談判難度應(yīng)該不大。同時(shí)從策略上來(lái)講，這個(gè)產(chǎn)品也應(yīng)該盡量這次談進(jìn)，因?yàn)榱_沙司他的化合物專利明年就到期了?？紤]到HIF-PHI的市場(chǎng)相當(dāng)大，過(guò)去又僅有羅沙司他一個(gè)產(chǎn)品，所以現(xiàn)在應(yīng)該有近10家企業(yè)打算仿制，說(shuō)不定明年都要集采了。
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白介素
替瑞奇珠單抗是IL-23單抗，屬于國(guó)內(nèi)公司引進(jìn)的產(chǎn)品。國(guó)內(nèi)銀屑病賽道非常擁擠，目錄內(nèi)IL-23就已經(jīng)有古塞奇尤單抗（IL-23p19）和烏司奴單抗（IL12/23p40），更別說(shuō)還有別的IL、Tnf-α和JAK等等，如果產(chǎn)品沒(méi)有點(diǎn)兒差異化的話，感覺(jué)挺難在市場(chǎng)上立足的。烏司奴單抗應(yīng)該是目錄內(nèi)最便宜的IL靶點(diǎn)銀屑病產(chǎn)品，又正好趕上今年續(xù)約，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)這么激烈的情況下，感覺(jué)銀屑病產(chǎn)品的價(jià)格甚至有再進(jìn)一步下降的可能。所以，對(duì)于新上市的IL產(chǎn)品來(lái)說(shuō)，能談個(gè)中規(guī)中矩的價(jià)格就已經(jīng)不錯(cuò)了，畢竟對(duì)于醫(yī)保來(lái)說(shuō)，多一個(gè)或少一個(gè)差不多的產(chǎn)品其實(shí)沒(méi)所謂，而對(duì)于企業(yè)來(lái)說(shuō)，這么擁擠的賽道，產(chǎn)品不進(jìn)醫(yī)保就根本別想賣多少了。IL-23國(guó)際上有個(gè)銷售額相當(dāng)大的品種利生奇珠單抗（瑞莎珠單抗），國(guó)內(nèi)進(jìn)度也很快，預(yù)計(jì)明年可以談判，不過(guò)國(guó)內(nèi)的市場(chǎng)前景也很難說(shuō)，畢竟國(guó)際上更多是企業(yè)從策略角度用利生奇珠單抗來(lái)彌補(bǔ)或者替代自己的阿達(dá)木單抗。而國(guó)內(nèi)還是那個(gè)問(wèn)題，市場(chǎng)還沒(méi)完全培育起來(lái)就已經(jīng)很卷了，阿達(dá)木單抗國(guó)內(nèi)也沒(méi)賣多少。
佩索利單抗是first in class的IL-36單抗。這個(gè)產(chǎn)品相對(duì)來(lái)說(shuō)還特殊些，這應(yīng)該是IL-36第一個(gè)獲批的產(chǎn)品，適應(yīng)癥也相對(duì)來(lái)說(shuō)更窄，是泛發(fā)性膿皰型銀屑?。℅PP）。GPP相當(dāng)罕見(jiàn)，在銀屑病中不到1%。正因?yàn)檫m應(yīng)癥罕見(jiàn)，所以這個(gè)產(chǎn)品在國(guó)外賣的也蠻貴的，醫(yī)保談判估計(jì)會(huì)相當(dāng)有難度。
免疫抑制劑整體市場(chǎng)這幾年還在增長(zhǎng)，但遠(yuǎn)談不上突飛猛進(jìn)，想做到國(guó)外幾百億美元的市場(chǎng)規(guī)模估計(jì)是不太可能，當(dāng)前國(guó)內(nèi)有潛力超10億人民幣的產(chǎn)品都鳳毛麟角。因?yàn)閲?guó)際上市場(chǎng)很大，所以也還在不斷推出新產(chǎn)品。雖然IL等生物制劑起效快療效好，但畢竟需要注射給藥，也會(huì)有耐藥問(wèn)題，所以高效而安全的口服產(chǎn)品一直也是研發(fā)熱點(diǎn)。比如去年文章談到過(guò)的JAK，JAK因?yàn)榘踩詥?wèn)題，開(kāi)發(fā)起來(lái)難度還是比較大的，所以國(guó)內(nèi)廠家進(jìn)度都不快，其中應(yīng)該是艾瑪昔替尼和杰克替尼進(jìn)度相對(duì)快一些?？诜a(chǎn)品中更有前景的應(yīng)該是JAK的下一代，也就是TYK2，當(dāng)前氘可來(lái)昔替尼進(jìn)度比較快，應(yīng)該能趕上明年談判。國(guó)內(nèi)也有廠家在做IL，但考慮到目前進(jìn)度和市場(chǎng)前景，應(yīng)該不會(huì)對(duì)未來(lái)市場(chǎng)產(chǎn)生什么影響。
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抗腫瘤藥依舊是今年醫(yī)保準(zhǔn)入的重頭戲，從數(shù)量上來(lái)說(shuō)應(yīng)該是創(chuàng)新藥中占到過(guò)半，而從市場(chǎng)潛力來(lái)看，最大的品種應(yīng)該也是出于這個(gè)領(lǐng)域。從價(jià)格水平上來(lái)看，一些常見(jiàn)靶點(diǎn)產(chǎn)品的價(jià)格基本上也形成了相應(yīng)的區(qū)間，如EGFR、ALK或PD-1，包括這些產(chǎn)品不同代際的價(jià)格也在去年調(diào)整時(shí)基本上理順了，所以，市場(chǎng)格局基本上也就確定下來(lái)了。未來(lái)值得關(guān)注的，應(yīng)該是那些新靶點(diǎn)、罕見(jiàn)靶點(diǎn)或者是創(chuàng)新機(jī)制的產(chǎn)品，其中抗體偶聯(lián)（ADC）市場(chǎng)增長(zhǎng)很快，預(yù)計(jì)會(huì)超過(guò)傳統(tǒng)的單抗和TKI，成為未來(lái)2-3年內(nèi)醫(yī)?；鹱畲蟮脑隽?。
EGFR+非小細(xì)胞肺癌
貝福替尼是國(guó)內(nèi)研發(fā)的三代T790M突變的產(chǎn)品。目錄內(nèi)類似的產(chǎn)品已經(jīng)有奧希替尼、阿美替尼和伏美替尼三個(gè)了，價(jià)格也比較穩(wěn)定。所以這個(gè)產(chǎn)品進(jìn)目錄應(yīng)該難度不大。當(dāng)前獲批的還只是二線治療，未來(lái)估計(jì)也會(huì)上一線適應(yīng)癥。
EGFR的下一代，一般認(rèn)為是針對(duì)T790M突變之后的C797S突變，目前已經(jīng)有不少國(guó)內(nèi)外企業(yè)布局，畢竟EGFR是亞裔非小細(xì)胞肺癌第一大靶點(diǎn)，當(dāng)前三代產(chǎn)品的PFS也還不到3年，后線依舊存在不小的未被滿足的治療需求。不過(guò)四代產(chǎn)品進(jìn)度都不快，最快估計(jì)也要后年才能上市。
莫博賽替尼這個(gè)產(chǎn)品是針對(duì)非小細(xì)胞肺癌EGFR 20外顯子插入突變的（EGFR ex20in）。EGFR突變最高的是外顯子19缺失和21外顯子L858R突變，加起來(lái)大概占比90%左右，我們常說(shuō)的EGFR一二三代產(chǎn)品，主要是針對(duì)這些常見(jiàn)突變的。而外顯子20插入突變是相對(duì)罕見(jiàn)的突變，約占EGFR突變的4%-12％。目前的研究顯示，當(dāng)前的EGFR一二代產(chǎn)品對(duì)外顯子20插入效果不確定，所以針對(duì)這些患者當(dāng)前的臨床治療主要是以化療為主的，生存預(yù)后也都要差很多。所以，這個(gè)產(chǎn)品還是非常具有價(jià)值的。談判的難度主要在于價(jià)格，這個(gè)產(chǎn)品國(guó)外上市時(shí)間也不長(zhǎng)，國(guó)外和國(guó)內(nèi)當(dāng)前的價(jià)格定的都不低，估計(jì)進(jìn)醫(yī)保要降不少價(jià)。同類產(chǎn)品中，國(guó)產(chǎn)的舒沃替尼進(jìn)度比較快，估計(jì)能趕上明年談判。另外就是當(dāng)前目錄內(nèi)的伏美替尼也有報(bào)道對(duì)外顯子20插入有效，可能未來(lái)也會(huì)增加相應(yīng)的適應(yīng)癥。
EGFR還有一個(gè)后線的開(kāi)發(fā)思路是EGFR和MET雙抗，當(dāng)前進(jìn)度最快的產(chǎn)品是Amivantamab，已經(jīng)在美國(guó)上市，獲批的適應(yīng)癥也是外顯子20插入突變，國(guó)內(nèi)也已經(jīng)開(kāi)始了三期臨床，估計(jì)明后年就能趕上談判。
ALK+非小細(xì)胞肺癌
伊魯阿克是國(guó)產(chǎn)的二代ALK抑制劑，當(dāng)前獲批的是二線適應(yīng)癥。談判難度理論上不大，參考去年剛談成的同樣是國(guó)產(chǎn)的恩沙替尼就可以了。ALK產(chǎn)品中市場(chǎng)份額最大的二代產(chǎn)品阿來(lái)替尼會(huì)在今年續(xù)約，估計(jì)降幅也不會(huì)小，這可能會(huì)給整個(gè)ALK產(chǎn)品的價(jià)格水平帶來(lái)一定的降幅壓力。
非小細(xì)胞肺癌——MET
谷美替尼是國(guó)產(chǎn)的MET抑制劑。同類產(chǎn)品中賽沃替尼去年剛談判成功，所以有價(jià)格標(biāo)尺的情況下，這個(gè)產(chǎn)品的談判難度應(yīng)該不大。MET抑制劑中進(jìn)口產(chǎn)品的進(jìn)度反而落后不少，特泊替尼和卡馬替尼這兩個(gè)產(chǎn)品估計(jì)能趕上明年的談判。
腎癌
伏羅尼布是第一個(gè)國(guó)產(chǎn)的用于治療腎癌的多靶點(diǎn)激酶抑制劑，針對(duì)VEGFR、PDGFR、c-Kit、Flt-3、CSF1R等多靶點(diǎn)。目錄內(nèi)類似的品種有舒尼替尼、培唑帕尼、索拉非尼，所以這個(gè)產(chǎn)品談判成功應(yīng)該難度不大。腎癌治療未來(lái)的方向應(yīng)該還是靶向聯(lián)合免疫，但暫時(shí)國(guó)內(nèi)的PD-1還沒(méi)有腎癌的適應(yīng)癥獲批。
胃腸間質(zhì)瘤（GIST）
阿伐替尼是精準(zhǔn)靶向PDGFRA18的GIST治療產(chǎn)品。去年四線治療的瑞派替尼成功進(jìn)入了醫(yī)保，那么今年阿伐替尼應(yīng)該也問(wèn)題不大。從適應(yīng)癥人群上來(lái)說(shuō)，GIST發(fā)病本來(lái)就很低，P18又在其中是罕見(jiàn)靶點(diǎn)，屬于是罕見(jiàn)病中的罕見(jiàn)病了。所以，這個(gè)產(chǎn)品納入醫(yī)保對(duì)基金的影響是非常小的，也希望能談出一個(gè)不錯(cuò)的價(jià)格吧。
三陰性乳腺癌
戈沙妥珠單抗是去年寫過(guò)的品種，適應(yīng)癥是三陰性乳腺癌（TNBC）。今年價(jià)格似乎也沒(méi)下調(diào)，那么納入醫(yī)保的可能性就不大了。TNBC難得的創(chuàng)新藥物無(wú)緣醫(yī)保，還是很遺憾的。好在同類的DS-1062進(jìn)度還可以，預(yù)計(jì)能趕上明年談判。
HER2+乳腺癌
德曲妥珠單抗，去年文章提及過(guò)的DS-8201。也算是最近的明星藥物，頭對(duì)頭打敗了恩美曲妥珠單抗，數(shù)據(jù)上可以說(shuō)是相當(dāng)亮眼。唯一有些小遺憾的是HER2低表達(dá)是7月份才獲批的，按照規(guī)則應(yīng)該是沒(méi)能趕上今年談判。價(jià)格方面既然療效上已經(jīng)打敗了恩美曲妥珠單抗，那么肯定也要貴一些才合理。所以，同樣是HER2 ADC的維迪西妥單抗的價(jià)格可能更有參考意義。維迪西妥單抗也會(huì)在今年續(xù)約，因?yàn)榭雌饋?lái)賣的不錯(cuò)，所以估計(jì)價(jià)格也會(huì)有一定的降幅。國(guó)產(chǎn)HER2 ADC進(jìn)度也不錯(cuò)，A166已經(jīng)申請(qǐng)上市，另外SHR-A1811、MRG002這些產(chǎn)品III期臨床也都做了一段時(shí)間了，正常情況下，明年就可以看到新的國(guó)產(chǎn)HER2 ADC參加醫(yī)保談判。
CDK4/6+乳腺癌
瑞波西利的適應(yīng)癥是乳腺癌。這個(gè)產(chǎn)品國(guó)外上市挺早，而國(guó)內(nèi)上市晚了6年。談判難度應(yīng)該不大，但國(guó)內(nèi)的市場(chǎng)前景估計(jì)很有限。同類的哌柏西利國(guó)內(nèi)已經(jīng)有7家仿制，估計(jì)距離集采也不太遠(yuǎn)了，集采肯定會(huì)拉低整個(gè)品類的價(jià)格。另外，瑞波西利在國(guó)際上遠(yuǎn)不如哌柏西利和阿貝西利賣的好，國(guó)內(nèi)上的又晚，本來(lái)晚期絕經(jīng)前和圍絕經(jīng)期算是獨(dú)家的細(xì)分適應(yīng)癥，但國(guó)產(chǎn)的達(dá)爾西利又卡在6月28日新獲批了這一塊的適應(yīng)癥。總之，這個(gè)產(chǎn)品想在CDK4/6抑制劑的市場(chǎng)上后來(lái)居上是不太可能了。
曲拉西利這個(gè)產(chǎn)品在適應(yīng)癥方面不走尋常路，獲批的適應(yīng)癥是預(yù)防小細(xì)胞肺癌患者化療造成的骨髓抑制，這個(gè)適應(yīng)癥可以說(shuō)是相當(dāng)?shù)钠T了。但確實(shí)對(duì)于當(dāng)前國(guó)內(nèi)CDK4/6的市場(chǎng)來(lái)說(shuō)，或許弄一些偏門的適應(yīng)癥反而可以在市場(chǎng)上站住腳。但從醫(yī)保定價(jià)的角度來(lái)看，在相同靶點(diǎn)的情況下，也不是偏門的適應(yīng)癥就一定能獲得更高的價(jià)格。所以這個(gè)產(chǎn)品今年的談判感覺(jué)很難說(shuō)，如果是跟阿貝西利和達(dá)爾西利差不多的價(jià)格的話，那么成功的可能還是挺大的。
CDK4/6抑制劑中下一個(gè)產(chǎn)品應(yīng)該是來(lái)羅西利，適應(yīng)癥也是乳腺癌，估計(jì)下半年就能獲批，預(yù)計(jì)能趕上明年談判。
PD-1/PD-L1
去年P(guān)D-1/PD-L1一個(gè)都沒(méi)進(jìn)，然后這一年來(lái)又新上了兩個(gè)產(chǎn)品，現(xiàn)在的產(chǎn)品擴(kuò)大到了15個(gè)(不包括雙抗)。去年醫(yī)保續(xù)約PD-1/PD-L1降幅很小，所以這一年來(lái)這塊的市場(chǎng)格局也沒(méi)發(fā)生啥重大變化。還是按去年的老規(guī)矩，過(guò)去幾年寫過(guò)的產(chǎn)品就不再著重寫了，寫寫兩個(gè)新上的。
普特利單抗是PD-1單抗，首發(fā)適應(yīng)癥是二線微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）/錯(cuò)配修復(fù)功能缺陷（dMMR）實(shí)體瘤，后面又批了黑色素瘤。這些適應(yīng)癥目錄內(nèi)有產(chǎn)品已經(jīng)有了，所以只要降到對(duì)應(yīng)的價(jià)格就可以進(jìn)目錄，價(jià)格浮動(dòng)會(huì)極小。
阿得貝利單抗是PD-L1單抗，首發(fā)適應(yīng)癥是廣泛期小細(xì)胞肺癌（ES-SCLC），這是目前醫(yī)保內(nèi)還沒(méi)有的適應(yīng)癥。有意思的是，同一家企業(yè)擁有卡瑞利珠單抗（PD-1）和阿得貝利單抗，預(yù)計(jì)未來(lái)的適應(yīng)癥設(shè)計(jì)也會(huì)有所區(qū)分吧。同時(shí)也是鑒于卡瑞利珠單抗已經(jīng)是醫(yī)保目錄內(nèi)的“老”產(chǎn)品了，預(yù)計(jì)這個(gè)產(chǎn)品今年的談判成功率應(yīng)該在一眾還沒(méi)進(jìn)醫(yī)保的品種中算是比較高的了。
全年文章中提及了3個(gè)目錄內(nèi)沒(méi)有的適應(yīng)癥，分別是鼻咽癌、胃癌和MSI-H/ dMMR，去年都已經(jīng)成功的進(jìn)入了目錄。當(dāng)前目錄內(nèi)還沒(méi)有的，國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品的適應(yīng)癥，從大項(xiàng)上來(lái)看應(yīng)該就是阿得貝利單抗和斯魯利單抗的小細(xì)胞肺癌，以及賽帕利單抗的宮頸癌了。另外就是卡度尼利單抗（PD-1/CTLA-4雙抗）也有宮頸癌的適應(yīng)癥。希望這兩個(gè)當(dāng)前目錄內(nèi)空白的適應(yīng)癥今年能夠有產(chǎn)品有所突破吧。
預(yù)計(jì)今年P(guān)D-1/PD-L1的整體價(jià)格水平應(yīng)該不會(huì)變化太大，整體的市場(chǎng)格局應(yīng)該也不會(huì)變化很大，肯定能再增長(zhǎng)一些，但估計(jì)也就還是100多億的樣子，這大概相當(dāng)于2019醫(yī)保調(diào)整前，一些行業(yè)分析師對(duì)單個(gè)PD-1產(chǎn)品的銷售額預(yù)估吧。另外，因?yàn)檫@兩年陸續(xù)新批的不少產(chǎn)品，但醫(yī)保內(nèi)始終只有4個(gè)，所以客觀的來(lái)說(shuō)，市場(chǎng)上多少還是會(huì)有一些亂象的，而這些亂象無(wú)疑會(huì)有一定的風(fēng)險(xiǎn)，不好說(shuō)未來(lái)政府方面會(huì)不會(huì)出手干預(yù)。
風(fēng)險(xiǎn)之一，就是超適應(yīng)癥推廣的問(wèn)題。這其實(shí)是個(gè)老生常談的問(wèn)題，但隨著產(chǎn)品越來(lái)越多，相關(guān)的循證證據(jù)越來(lái)越復(fù)雜，指南肯定也是趕不上適應(yīng)癥更新的速度的。所以，很多產(chǎn)品就存在著濫用和亂用的現(xiàn)象。當(dāng)然，這些都是醫(yī)保之外的費(fèi)用，屬于醫(yī)療行為，歸衛(wèi)健委管轄。但這個(gè)事基本上屬于在懸崖邊上跳舞，至今沒(méi)捅出大簍子實(shí)在是非常幸運(yùn)的。當(dāng)然，一方面，確實(shí)PD-1/PD-L1現(xiàn)在也都不太貴；另一方面，真的也是沒(méi)出什么重大事故，特別是名人的重大事故。這里有意思的是有名的人一般也都有錢，而有錢人一般能享受到更好的醫(yī)療資源，反而不會(huì)被濫用和亂用。但就算相對(duì)不太懂里面門道的老百姓，長(zhǎng)年累月的被濫用和亂用，一旦積累到一定數(shù)量級(jí)，也遲早要爆發(fā)的。外企一般來(lái)說(shuō)超適應(yīng)癥推廣都是紅線，肯定不能碰的，但有些國(guó)內(nèi)企業(yè)就不拿合規(guī)當(dāng)令箭，換句話說(shuō)也就是在他們眼里“合規(guī)算個(gè)雞毛”？這里還是奉勸一些企業(yè)有所節(jié)制吧，因?yàn)檫@種事不出則已，一旦出事，影響的必定是整個(gè)市場(chǎng)，乃至整個(gè)行業(yè)。
風(fēng)險(xiǎn)之二，就是超高額推廣費(fèi)用的問(wèn)題。這里所說(shuō)的超高額，也是指一個(gè)量變引起質(zhì)變的問(wèn)題。一般來(lái)說(shuō)，腫瘤產(chǎn)品的推廣費(fèi)用無(wú)疑是比較高的，特別是醫(yī)保外的自費(fèi)產(chǎn)品，再加上競(jìng)爭(zhēng)激烈的品類，設(shè)定比一般產(chǎn)品高一些的推廣費(fèi)用其實(shí)也無(wú)可厚非。但這個(gè)事上有些企業(yè)無(wú)疑是做的有些太過(guò)了，把產(chǎn)品單價(jià)設(shè)定到貴的離譜，然后做一個(gè)買1贈(zèng)10的慈善，再拿出單價(jià)的八九成做為推廣費(fèi)用。當(dāng)然，這么一通操作下來(lái)短期內(nèi)財(cái)務(wù)報(bào)表可能是會(huì)好看些，可能也能搶上幾個(gè)百分點(diǎn)的市場(chǎng)份額，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，傷害的無(wú)疑是整個(gè)市場(chǎng)以及無(wú)辜的患者。姑且先不談以上操作涉不涉及不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)的問(wèn)題，就單說(shuō)極其高比例的推廣費(fèi)用，這里面首先就蘊(yùn)含了巨大的商業(yè)賄賂的風(fēng)險(xiǎn)。一個(gè)處方醫(yī)生到底要給他多少錢，才會(huì)棄醫(yī)保內(nèi)適應(yīng)癥，能正常報(bào)銷的產(chǎn)品不用，而去給患者處方一個(gè)新上市的產(chǎn)品？我們的醫(yī)改弄了這么多年，叫騰籠換鳥(niǎo)也好，叫擠干水分也好，叫取消以藥補(bǔ)醫(yī)也好，折騰來(lái)折騰去，不就是想解決患者看病貴的問(wèn)題么？現(xiàn)在政府折騰了一圈，又讓一些企業(yè)打著“創(chuàng)新藥”的名義，把醫(yī)改退回到十多年前的水平了。大家覺(jué)得這里面的風(fēng)險(xiǎn)難道還不大么？
風(fēng)險(xiǎn)之三，是濫用城市普惠險(xiǎn)的問(wèn)題。城市普惠險(xiǎn)發(fā)展至今不過(guò)兩三年的時(shí)間，確實(shí)應(yīng)該客觀的承認(rèn)，這本來(lái)就是摸著石頭過(guò)河的政策，里面有一些不平衡的問(wèn)題也很正常。但有些企業(yè)真的應(yīng)該在這個(gè)事情上自覺(jué)些，不應(yīng)該為了一己私利把這么一個(gè)好的政策徹底搞壞甚至搞廢掉。現(xiàn)在有一些企業(yè)利用一些城市普惠險(xiǎn)規(guī)則或是審核上的漏洞，把自己的產(chǎn)品高額納入，而醫(yī)保內(nèi)明明就存在類似的可以正常報(bào)銷的產(chǎn)品。國(guó)家之所以統(tǒng)一醫(yī)保目錄，不讓地方再增補(bǔ)品種，其中一大原因就是個(gè)別地方增補(bǔ)品種的質(zhì)量較差，存在著基金濫用的問(wèn)題。當(dāng)?shù)胤结t(yī)保目錄這條路走不通時(shí)，城市險(xiǎn)現(xiàn)在就被一些企業(yè)當(dāng)成了鉆國(guó)家醫(yī)保目錄空子的工具。醫(yī)保明明能談但偏不去談。醫(yī)?；鸸艿脟?yán)不太敢去坑，而換個(gè)方式去坑老百姓的錢就容易得多。城市險(xiǎn)不管名義上叫做什么，但其實(shí)質(zhì)上類似一種窮人的慈善，從某種意義上來(lái)說(shuō)，其本質(zhì)更像是福利彩票。彩票都是窮人買，富人肯定不買彩票，因?yàn)橥耆珱](méi)必要。城市險(xiǎn)也是一樣的道理，富人完全可以靠高端的商業(yè)保險(xiǎn)，甚至完全不需要什么保險(xiǎn)，也能負(fù)擔(dān)的起高額的醫(yī)療費(fèi)用。真正在購(gòu)買城市險(xiǎn)的，絕大多數(shù)都是工薪階層，而很多城市險(xiǎn)也都在給付帶病體，去把錢花在那些真正需要的窮人身上。正常的城市險(xiǎn)的特藥目錄，應(yīng)該主要以金額較高，難以進(jìn)入醫(yī)保，但發(fā)病率應(yīng)該極低的疾病治療產(chǎn)品為主，比如罕見(jiàn)腫瘤或者罕見(jiàn)病。濫用城市險(xiǎn)的基金，濫進(jìn)特藥目錄，其實(shí)無(wú)異于彩票造假，當(dāng)人們發(fā)現(xiàn)這里面的不公時(shí)，比起憤怒，更多的人應(yīng)該會(huì)選擇遠(yuǎn)離。2023年度，很多城市的城市險(xiǎn)收入明顯有所下降，希望政府和企業(yè)的相關(guān)負(fù)責(zé)人都能警醒些。
NTRK
恩曲替尼除了NTRK的實(shí)體瘤，還獲批了ROS1的非小細(xì)胞肺癌。當(dāng)然，從定價(jià)策略角度來(lái)看，NTRK靶點(diǎn)才有意義，ROS1的克唑替尼已經(jīng)非常便宜了。同樣是NTRK靶點(diǎn)的有去年上市的拉羅替尼，兩者相比的話，恩曲替尼當(dāng)前的價(jià)格要低得多，今年進(jìn)醫(yī)保的概率也是挺大的。NTRK靶點(diǎn)雖然不限瘤種，但突變的幾率很低，所以市場(chǎng)也不是很大。國(guó)內(nèi)企業(yè)布局的挺多，但進(jìn)度都比較慢，當(dāng)前應(yīng)該還沒(méi)有上三期臨床的，估計(jì)最快也得后年才能上市。
MEK抑制劑
司美替尼適應(yīng)癥是叢狀神經(jīng)纖維瘤（PN）。PN不是癌癥，而是一種常染色體顯性遺傳病，是基因缺陷使神經(jīng)嵴細(xì)胞發(fā)育異常導(dǎo)致多系統(tǒng)損害，發(fā)病非常罕見(jiàn)。MEK抑制劑當(dāng)前目錄內(nèi)有曲美替尼，適應(yīng)癥是聯(lián)合達(dá)拉非尼（BRAF靶點(diǎn)）治療黑色素瘤。雖然理論上曲美替尼也有治療PN的潛力，不過(guò)考慮到并沒(méi)有相關(guān)的適應(yīng)癥獲批，所以司美替尼的價(jià)格能否參照曲美替尼還不好說(shuō)。總之談判有一定難度，如果不追求比曲美替尼的價(jià)格高應(yīng)該還簡(jiǎn)單些，但如果想照著罕見(jiàn)病的思路去談就比較難了。國(guó)際上開(kāi)發(fā)MEK抑制劑的一大思路也是和BRAF或KRAS的產(chǎn)品聯(lián)用治療實(shí)體瘤，如比尼替尼或考比替尼。國(guó)內(nèi)有個(gè)FCN-159做的是PN適應(yīng)癥，也已經(jīng)做到III期臨床了，快的話估計(jì)后年能參加談判。
神經(jīng)母細(xì)胞瘤GD2
那昔妥單抗是國(guó)內(nèi)第二個(gè)GD2單抗。第一個(gè)GD2單抗是去年寫過(guò)的達(dá)妥昔單抗β，去年就沒(méi)申報(bào)醫(yī)保談判?，F(xiàn)在這兩個(gè)產(chǎn)品的問(wèn)題是都太貴了，百萬(wàn)級(jí)的藥品費(fèi)用，再加上放化療和移植手術(shù)，對(duì)于絕大多數(shù)2歲不到患兒的家長(zhǎng)來(lái)說(shuō)，故事很可能是一個(gè)殘酷的結(jié)局。這兩個(gè)產(chǎn)品都是按體表面積給藥的，在藥品如此昂貴的情況下，希望能上市一些小的包裝規(guī)格，減少浪費(fèi)，或者推出一些個(gè)性化的慈善打包療程付費(fèi)，當(dāng)然，更希望有廠家能率先降價(jià)，進(jìn)入醫(yī)保，切切實(shí)實(shí)的降低“兒童癌癥之王”的疾病負(fù)擔(dān)。
其他實(shí)體瘤產(chǎn)品
甲苯磺酰胺是一個(gè)腫瘤體內(nèi)注射的產(chǎn)品，獲批適應(yīng)癥是用于嚴(yán)重氣道阻塞的中央型非小細(xì)胞肺癌的治療。甲苯磺酰胺是個(gè)常見(jiàn)的化工產(chǎn)品，一般會(huì)用作染料，看了一下藥用的效果應(yīng)該是導(dǎo)致腫瘤壞死，但藥理上的原理應(yīng)該是還不太明確。這個(gè)產(chǎn)品是國(guó)內(nèi)企業(yè)從國(guó)外引進(jìn)后在國(guó)內(nèi)做的臨床上市的，但國(guó)外好像并沒(méi)獲批，價(jià)格上感覺(jué)也沒(méi)啥別的產(chǎn)品可以參考，如果參考?xì)夤芟谛g(shù)啥的來(lái)定價(jià)的話，當(dāng)前的價(jià)格應(yīng)該還是有些貴了，要進(jìn)醫(yī)保的話降幅肯定小不了。
PI3K抑制劑
林普利塞是國(guó)內(nèi)廠家研發(fā)的PI3Kδ選擇性抑制劑，適應(yīng)癥是濾泡性淋巴瘤（FL）。作為目前PI3K唯一一個(gè)上市的國(guó)產(chǎn)自研品種，療效和安全性數(shù)據(jù)都還不錯(cuò)。從定價(jià)角度來(lái)看，比度維利塞僅稍貴一點(diǎn)點(diǎn)，應(yīng)該是很有希望進(jìn)醫(yī)保的。
度維利塞是去年寫過(guò)的品種，國(guó)內(nèi)引進(jìn)的PI3Kδ/PI3Kγ雙重抑制劑，適應(yīng)癥同樣是FL。作為引進(jìn)品種，當(dāng)前定了個(gè)比較適宜的價(jià)格，同樣有望今年成功。
可泮利塞（庫(kù)潘利塞），進(jìn)口的PI3Kα/δ雙重抑制劑，適應(yīng)癥也是FL。與林普利塞和度維利塞是口服劑型不同，可泮利塞是個(gè)注射劑。這個(gè)產(chǎn)品國(guó)內(nèi)定價(jià)還未知，但國(guó)際上賣的相當(dāng)貴，預(yù)估相比上面兩個(gè)品種，進(jìn)醫(yī)保難度會(huì)大不少。
PI3K抑制劑普遍副作用與毒性較大，開(kāi)發(fā)起來(lái)比較有難度，在國(guó)外被藥監(jiān)拒絕上市或撤回申請(qǐng)，甚至是撤回上市許可都屢見(jiàn)不鮮?？陀^來(lái)看，國(guó)內(nèi)藥監(jiān)在臨床要求和審批角度上都要寬松的多，這點(diǎn)可能是存在風(fēng)險(xiǎn)的。PI3K抑制劑后續(xù)的研發(fā)方向之一是提高選擇性，比如度維利塞和可泮利塞一般被認(rèn)為是第一代的泛選擇性產(chǎn)品，而林普利塞就提高了PI3Kδ的選擇性。同樣國(guó)內(nèi)引進(jìn)的帕薩利司也是PI3Kδ高選擇性，目前進(jìn)度比較快，大概率可以趕上明年談判。
CD20單抗
瑞帕妥單抗是國(guó)內(nèi)企業(yè)參照利妥昔單抗的自研產(chǎn)品，適應(yīng)癥是大B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤（DLBCL）。數(shù)據(jù)上看和利妥昔單抗也沒(méi)啥差異，定價(jià)也很實(shí)惠。預(yù)計(jì)大概率可以成功準(zhǔn)入。
澤貝妥單抗是國(guó)內(nèi)自研產(chǎn)品，適應(yīng)癥同樣是DLBCL。結(jié)構(gòu)上是根據(jù)利妥昔單抗做的優(yōu)化，結(jié)果上看比利妥昔單抗在CR率上稍優(yōu)一點(diǎn)點(diǎn)。目前價(jià)格看起來(lái)稍貴一些，但估計(jì)降價(jià)進(jìn)醫(yī)保也問(wèn)題不太大。
CD20單抗中，已經(jīng)在目錄中，今年需要續(xù)約的奧妥珠單抗在技術(shù)上應(yīng)該說(shuō)是最新一代，雖然適應(yīng)癥是FL，但從原理上來(lái)說(shuō)，價(jià)格大概率是此類產(chǎn)品的上限。CD20單抗的適應(yīng)癥除了非霍奇金淋巴瘤相關(guān)的，還有多發(fā)性硬化，這個(gè)適應(yīng)癥已經(jīng)在目錄中的有奧法妥木單抗，另外就是奧瑞利珠單抗進(jìn)度也比較快，估計(jì)能趕上明年談判。
CD79b ADC
維泊妥珠單抗，全球首個(gè)靶向CD79b的ADC，適應(yīng)癥是DLBCL。這個(gè)產(chǎn)品在治療上是和利妥昔單抗聯(lián)用的，數(shù)據(jù)上療效明顯比經(jīng)典的R-CHOP方案更優(yōu)，表現(xiàn)出的實(shí)際的安全性也更好。從定價(jià)角度來(lái)看，當(dāng)前的價(jià)格定出來(lái)明顯就是想進(jìn)醫(yī)保的。估計(jì)比較合適的價(jià)格標(biāo)尺可能是去年新進(jìn)醫(yī)保的維布妥昔單抗，兩者都是目前獨(dú)家靶點(diǎn)的治療淋巴瘤的ADC，而且這些靶點(diǎn)研發(fā)的企業(yè)很少，在未來(lái)幾年都會(huì)是獨(dú)家產(chǎn)品。
CCR4
莫格利珠單抗是首個(gè)靶向CCR4的單抗，適應(yīng)癥是Sézary綜合征（SS）或晚期蕈樣肉芽腫（MF）。皮膚T細(xì)胞淋巴瘤（CTCL）屬于罕見(jiàn)型非霍奇金淋巴瘤，SS和MF是CTCL最常見(jiàn)的兩種亞型。目錄內(nèi)維布妥昔單抗也有MF的適應(yīng)癥，所以可能可以成為價(jià)格參考。
BTK抑制劑
阿可替尼是進(jìn)口的BTK抑制劑，適應(yīng)癥是套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）。目錄內(nèi)已經(jīng)有伊布替尼、澤布替尼、奧布替尼3款BTK了，所以這個(gè)產(chǎn)品談判應(yīng)該難度不大。
淋巴瘤領(lǐng)域其實(shí)CAR-T的效果非常好，是未來(lái)這個(gè)領(lǐng)域發(fā)展的重要方向之一。國(guó)內(nèi)目前也已經(jīng)有3款產(chǎn)品上市，但還是因?yàn)槌杀竞投▋r(jià)的問(wèn)題，短期內(nèi)納入醫(yī)保的可能性不大。
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多發(fā)性硬化（MS）
奧扎莫德是新一代S1P受體調(diào)節(jié)劑。從藥學(xué)專業(yè)的角度來(lái)看，這個(gè)產(chǎn)品的分子結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)非常出色，可以說(shuō)是教科書級(jí)別的小分子藥物設(shè)計(jì)。非常小的有效劑量、多途徑代謝，活性代謝產(chǎn)物的長(zhǎng)半衰期，以及更強(qiáng)的血腦屏障通過(guò)能力，等等諸多優(yōu)點(diǎn)集于一身。S1P當(dāng)前目錄內(nèi)有芬戈莫德和西尼莫德，兩個(gè)產(chǎn)品同屬一家公司，可以理解為后者是前者的升級(jí)版。而奧扎莫德與西尼莫德相比在通過(guò)血腦屏障上更有優(yōu)勢(shì)，可以更好的改善腦萎縮癥狀和認(rèn)知水平，同時(shí)，奧扎莫德的多途徑代謝改善了西尼莫德需要做CYP2C9基因檢測(cè)的問(wèn)題，安全性方面更好。所以，這個(gè)產(chǎn)品作為S1P目前的mee-best，談判難度應(yīng)該不大。
格拉替雷這個(gè)產(chǎn)品是個(gè)相當(dāng)老的產(chǎn)品，國(guó)外上市應(yīng)該接近30年的時(shí)間了。原理上也比較簡(jiǎn)單，是由4種天然氨基酸L-谷氨酸、L-丙氨酸、L-酪氨酸和 L-賴氨酸組成的合成多肽的醋酸鹽，然后通過(guò)模擬神經(jīng)元中的多肽成分來(lái)調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng),減輕患者的癥狀。這個(gè)產(chǎn)品最大的優(yōu)勢(shì)應(yīng)該是可用于妊娠和哺乳期女性患者。從價(jià)格方面來(lái)看，畢竟是個(gè)經(jīng)典產(chǎn)品，雖然制劑目前國(guó)內(nèi)是外企獨(dú)家，但國(guó)外已經(jīng)有仿制了，而且國(guó)內(nèi)是有廠家出口原料藥到國(guó)外的。所以，預(yù)計(jì)這個(gè)產(chǎn)品談判的價(jià)格大概就是一個(gè)中規(guī)中矩的水平。
罕見(jiàn)病領(lǐng)域中，多發(fā)性硬化、肺動(dòng)脈高壓等幾個(gè)領(lǐng)域其實(shí)屬于罕見(jiàn)病中相對(duì)沒(méi)那么罕見(jiàn)的領(lǐng)域，國(guó)際上相關(guān)產(chǎn)品研發(fā)的也比較多，當(dāng)前目錄內(nèi)這幾年也進(jìn)了不少產(chǎn)品，價(jià)格水平也相對(duì)比較穩(wěn)定。早年間還出過(guò)企業(yè)供應(yīng)中斷導(dǎo)致患者無(wú)藥可用的問(wèn)題，而如今已經(jīng)很難再見(jiàn)到，從醫(yī)療保障的角度來(lái)看，這應(yīng)該算是很大的進(jìn)步了。
1 型酪氨酸血癥（HT-1）
尼替西農(nóng)是4-羥苯丙酮酸雙氧酶抑制劑，當(dāng)前HT-1唯一的治療藥物。這個(gè)產(chǎn)品國(guó)際上也差不多上市二十年左右了，國(guó)內(nèi)是先是前年有廠家引進(jìn)的仿制品，今年原研企業(yè)的產(chǎn)品也上了。所以按照規(guī)則就應(yīng)該是準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)了，應(yīng)該成功率能比過(guò)去高一些，但依舊有不小的難度。這個(gè)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)上其實(shí)不復(fù)雜，應(yīng)該也沒(méi)有專利問(wèn)題，但估計(jì)還是太小眾了，所以國(guó)內(nèi)也沒(méi)廠家計(jì)劃仿制。
膽汁淤積性瘙癢
馬昔巴特獲批的適應(yīng)癥是Alagille綜合征 (ALGS) 患者膽汁淤積性瘙癢。原理是抑制鈉依賴性膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(ASBT),使更多膽汁酸從糞便中排出,降低全身膽汁酸水平，所以理論上也還可以治療肝內(nèi)膽汁淤積或膽管閉鎖。價(jià)格上國(guó)內(nèi)的價(jià)格還未知，但國(guó)際上非常貴，感覺(jué)進(jìn)醫(yī)保非常難。從治療上實(shí)際的性價(jià)比來(lái)說(shuō)，雖然熊去氧膽酸沒(méi)有相應(yīng)的適應(yīng)癥，可能效果也不夠好，但肯定是要便宜多了。
高氨血癥
卡谷氨酸獲批的適應(yīng)癥有甲基丙二酸血癥、丙酸血癥、異戊酸血癥、N-乙酰谷氨酸合成酶缺乏癥4種罕見(jiàn)病引起的高氨血癥。這個(gè)產(chǎn)品是N-乙酰谷氨酸（NAG）的結(jié)構(gòu)類似物，原理是替代NAG去有效激活尿素循環(huán)關(guān)鍵酶氨甲酰磷酸合成酶1（CPS1），繞過(guò)上游通路異常、有效恢復(fù)尿素循環(huán)，降低血氨。當(dāng)前臨床治療高氨血癥，多采用精氨酸或谷氨酸，如果情況嚴(yán)重則需要透析。從定價(jià)來(lái)說(shuō)，當(dāng)前國(guó)內(nèi)的價(jià)格定的還是比較貴的，感覺(jué)今年談判難度很大。好在這個(gè)產(chǎn)品專利已過(guò)，國(guó)內(nèi)也有一些廠家在仿制了，預(yù)計(jì)明年就能上市。
苯丁酸甘油酯獲批的適應(yīng)癥是尿素循環(huán)障礙（UCD），UCD是氨合成尿素所必需的酶或轉(zhuǎn)運(yùn)體的遺傳缺陷。缺乏這些酶或轉(zhuǎn)運(yùn)體會(huì)導(dǎo)致受影響患者血液和大腦中累積有毒的氨水平。這個(gè)產(chǎn)品主要通過(guò)旁路代謝清除氮，所以原理上和上面寫過(guò)的卡谷氨酸不同，能有效降低血氨。價(jià)格方面國(guó)內(nèi)的定價(jià)還沒(méi)出來(lái)，但海外定價(jià)不便宜，談判的話估計(jì)也有難度。
重癥肌無(wú)力（MG）
后記
A Better Tomorrow，直譯便是“明天會(huì)更好”，這是一首我很喜歡的羅大佑的歌，最早是在1985年，為世界和平年創(chuàng)作出來(lái)的。此后的30多年，每當(dāng)有災(zāi)難發(fā)生，我們總會(huì)聽(tīng)到這首歌。最近一次便是在2020年，為傳遞抗擊新冠肺炎疫情的信心，《明天會(huì)更好》又作為公益曲被群星重新演繹。
對(duì)于醫(yī)藥行業(yè)來(lái)說(shuō)，目前我們預(yù)計(jì)會(huì)迎來(lái)國(guó)內(nèi)有史以來(lái)最嚴(yán)格的一次反腐調(diào)查，很多同行也都把這次反腐風(fēng)暴視為一場(chǎng)災(zāi)難。我在這里也用一些篇幅來(lái)聊聊我的看法。
首先，我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，政策與市場(chǎng)環(huán)境永遠(yuǎn)是相互影響的。在過(guò)去歷史上，確實(shí)有過(guò)一些水平不高的，所謂“拍腦門”的政策，但這必定不是主流。毛澤東同志在1930年就已經(jīng)提出“沒(méi)有調(diào)查，就沒(méi)有發(fā)言權(quán)”，而當(dāng)前幾乎所有政策的出臺(tái)，背后都會(huì)有著大量的調(diào)研數(shù)據(jù)作為支持。所以，我們可以得出一個(gè)結(jié)論，之所以在這個(gè)時(shí)間用這個(gè)力度反腐，必定是政策制定者已經(jīng)充分調(diào)研過(guò)當(dāng)前市場(chǎng)的實(shí)際情況，在掌握了大量的違法違規(guī)事實(shí)的情況下才發(fā)動(dòng)的。
同時(shí)，我們也應(yīng)該承認(rèn)，行業(yè)內(nèi)確實(shí)是存在一些亂象的，如我前文提到過(guò)的PD-1/PD-L1的市場(chǎng)。醫(yī)保局的兩大政策，即醫(yī)保談判+帶量采購(gòu)，其本質(zhì)就是承認(rèn)創(chuàng)新價(jià)值，將藥品價(jià)格的組成的最大部分從銷售成本變成創(chuàng)新成本。但如果表面打著“創(chuàng)新”的旗號(hào)，暗地里卻回到帶金銷售的老路上去，這肯定是政策制定者不能忍受的。引用《狂飆》中的臺(tái)詞，開(kāi)句玩笑的話，“醫(yī)改這么多年，花了這么多錢，養(yǎng)肥了這么多人，不就留著今天用的嗎？”
最后，其實(shí)理性些看，反腐必定是“短痛”，所謂“長(zhǎng)痛不如短痛”，用政策來(lái)規(guī)范市場(chǎng)，從長(zhǎng)期來(lái)看，也是好事。帶金銷售本質(zhì)上就是飲鴆止渴，短期內(nèi)來(lái)看可能確實(shí)可以起到擴(kuò)大銷售額，搶占市場(chǎng)的目的，但與此同時(shí)，必定會(huì)降低產(chǎn)品的利潤(rùn)率。從行業(yè)的角度來(lái)看，廠家給了多少錢回扣，行業(yè)整體總的利潤(rùn)就少了相應(yīng)的金額。而且，從某種意義上來(lái)說(shuō)，帶金銷售更像是一個(gè)傳染病，當(dāng)同一個(gè)領(lǐng)域有廠家開(kāi)始帶金，別的廠家很可能會(huì)采取跟進(jìn)的策略，這就形成了經(jīng)典的“囚徒困境”。熟悉博弈論的朋友都知道，能打破困境的，只能是外來(lái)的力量，對(duì)于當(dāng)前的醫(yī)藥行業(yè)來(lái)說(shuō)，便是這次反腐風(fēng)暴了。風(fēng)暴或許突如其來(lái)，卷走一些灰塵的同時(shí)帶來(lái)的會(huì)是狂風(fēng)和暴雨。然而不經(jīng)歷風(fēng)雨，怎能見(jiàn)彩虹，只要心中有信念，明天必然會(huì)更好。
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