我們來看兩個關(guān)于妊娠期糖尿病的病例，同樣診斷妊娠期糖尿病，結(jié)局卻大相徑庭。
病例一
患者，25 歲，G1P0，孕 24+ 周因空腹血糖大于 5.1 mmol/L 診斷妊娠期糖尿病。自行飲食運(yùn)動控制，未定期監(jiān)測血糖，自述空腹血糖最高 6 mmol/L，餐后 2 小時血糖最高 7 mmol/L，未行胰島素治療。
于孕 35 周出現(xiàn)血壓升高，血壓最高 150/100 mmHg，尿常規(guī)提示尿蛋白陰性，未服用降壓藥物。
建議孕 37 周住院終止妊娠，患者未遵醫(yī)囑住院，于孕 37+5 周，以腹脹 1 小時急診來院，入院后測血壓 150/110 mmHg，急診尿常規(guī)提示尿蛋白 3+。
聽診未聞及胎心，內(nèi)診宮口未開，無陰道流血，超聲提示胎盤早剝，胎死宮內(nèi)，急診行剖宮取胎術(shù)終止妊娠。
病例二
患者，孕 2 產(chǎn) 1，8 年前足月順娩 1 男活嬰，體重 3600 g。本次孕期于孕 25 周空腹血糖 5.6 mmol/L，診斷 GDM，飲食運(yùn)動控制，規(guī)律監(jiān)測血糖，空腹血糖最高 5.2 mmol/L，餐后 2 小時血糖均小于 6.7 mmol/L。
于孕 36+4 周出現(xiàn)持續(xù)不規(guī)律宮縮，孕 37+4 周開始白天間斷腹痛，自覺胎動正常，伴有血糖不穩(wěn)定，空腹血糖最高 5.7 mmol/L，餐后 2 小時血糖 7.2mol/L。減少飲食，餐后運(yùn)動后血糖無明顯改變。
孕 38+3 周尿常規(guī)提示尿蛋白 1+，血壓 127/83 mmHg。電子胎心監(jiān)護(hù)提示不規(guī)律宮縮，宮縮弱，反應(yīng)型。
以「孕 38+4 周，血糖升高 2 月」為主訴入院，入院后 HBA1c5.2%。診斷：GDM，巨大兒? G2P1 孕 38+4 周 LOA 先兆臨產(chǎn)。順利陰道分娩 1 活嬰，體重 3900 g。
這兩個病例同樣診斷妊娠期糖尿病，結(jié)局卻大相徑庭。導(dǎo)致不同結(jié)局的原因有兩個方面：血糖管理和分娩時機(jī)。
一、血糖管理
妊娠期血糖控制目標(biāo)：妊娠期糖尿病患者，空腹及餐前血糖 ≤ 5.3mmol/l，餐后 2 小時血糖 ≤ 6.7 mmol/L。經(jīng)過飲食運(yùn)動管理，妊娠期血糖達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)及時加用胰島素或口服降糖藥物進(jìn)一步控制血糖。
1病例一分析
① 患者飲食運(yùn)動控制后，未定期監(jiān)測血糖，不能明確血糖水平；
② 間斷監(jiān)測血糖，空腹血糖及餐后血糖最高值均達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，需要規(guī)律監(jiān)測血糖及使用胰島素控制血糖。且此后出現(xiàn)血壓升高，診斷妊娠期高血壓。并發(fā)癥的出現(xiàn)提示血糖水平可能持續(xù)異常，需盡快使用胰島素控制血糖，但是患者最終未正規(guī)治療并監(jiān)測血糖。
所以，患者的血糖管理是不滿意的。
2病例二分析
? 患者診斷 GDM 后，飲食運(yùn)動，持續(xù)監(jiān)測血糖輪廓 1 周，了解血糖水平。此后每周至少監(jiān)測血糖 3 天，每日監(jiān)測空腹及餐后血糖。每周測尿常規(guī) 1 次?；颊咭缽男院軓?qiáng)，孕期血糖水平一目了然。
? 患者入院前兩周出現(xiàn)血糖不穩(wěn)定，血壓持續(xù)無異常，尿常規(guī)提示尿蛋白陽性，有發(fā)生子癇前期可能。已孕 38+4 周，可選擇終止妊娠，無需再使用胰島素調(diào)整血糖。
? 患者入院后 HBA1c5.2%，提示孕期總體血糖是控制滿意的。
二、分娩時機(jī)
妊娠期糖尿病的分娩時機(jī)：
△ 無需胰島素治療而血糖達(dá)標(biāo)的 GDM 孕婦，若無母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測下等待至預(yù)產(chǎn)期，到預(yù)產(chǎn)期仍未臨產(chǎn)者，可引產(chǎn)終止妊娠。
△ 需胰島素治療的 GDM 孕婦，若血糖控制良好且無母兒并發(fā)癥，嚴(yán)密監(jiān)測下，妊娠 39 周后可終止妊娠。血糖控制不滿意或出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，應(yīng)及時收入院觀察，根據(jù)病情決定終止妊娠時機(jī)。
△ 糖尿病伴有微血管病變或既往有不良產(chǎn)史者，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，終止妊娠時機(jī)應(yīng)個體化。
注意：孕 39 周及孕 40 周后終止妊娠的必備條件是血糖控制滿意且無母兒并發(fā)癥。
1病例一分析
① 患者診斷妊娠期糖尿病，雖然未使用胰島素，但是孕期血糖持續(xù)異常，控制不滿意，所以不符合孕 39 周后終止妊娠。
② 患者并發(fā)妊娠期高血壓，提示存在微血管病變，需個體化終止妊娠。第九版婦產(chǎn)科學(xué)，2015 及 2020 年妊娠期高血壓疾病診治指南均建議妊娠期高血壓及輕度的子癇前期患者可期待至孕 37 周終止妊娠。所以，最遲孕 37 周需要住院終止妊娠。
本病例患者延遲住院，出現(xiàn)病情短期內(nèi)加重而導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。
2病例二分析
? 患者孕期血糖滿意，但在足月后出現(xiàn)血糖不穩(wěn)定，不符合孕 39 周及孕 40 周后終止妊娠。
? 患者尿常規(guī)提示尿蛋白陽性，有并發(fā)子癇前期可能，分娩時機(jī)可以個體化。已孕 38+4 周，符合住院終止妊娠指征。
患者遵醫(yī)囑住院，宮頸條件成熟，于住院當(dāng)日行人工破膜引產(chǎn)順利陰道分娩。
總結(jié)：妊娠期糖尿病需要規(guī)范診治。正確的孕期血糖管理可有效減少母兒并發(fā)癥。合理的分娩時機(jī)可改善妊娠結(jié)局。
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參考文獻(xiàn)：[1] 謝幸，孔北華，段濤. 婦產(chǎn)科學(xué) [M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2018:105-109
