隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的持續(xù)發(fā)展，人口大規(guī)模流動(dòng)漸成常態(tài)，異地就醫(yī)結(jié)算也逐漸成為社會(huì)關(guān)心關(guān)注的熱點(diǎn)問題。為此，黨中央國(guó)務(wù)院在初步完成不同人群的醫(yī)保制度安排之后不久，就開始著手部署參保群眾異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算問題。
2009年3月17日，黨中央國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《意見》），明確提出：“以城鄉(xiāng)流動(dòng)的農(nóng)民工為重點(diǎn)積極做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，以異地安置的退休人員為重點(diǎn)改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。”
從此，我國(guó)開始了建立健全并不斷完善異地就醫(yī)結(jié)算政策的演變之路。
一、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌情形下的異地就醫(yī)結(jié)算政策
2018年5月31日，國(guó)家醫(yī)保局掛牌成立，開始履行覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障工作職責(zé)。
為確保機(jī)構(gòu)改革期間跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作的平穩(wěn)有序開展，2018年8月4日，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部、人社部、國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)《關(guān)于切實(shí)做好當(dāng)前跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2018〕6號(hào)），要求各地在機(jī)構(gòu)改革期間做到工作不斷、隊(duì)伍不散、思想不亂、力度不減，切實(shí)做好跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作，確保各項(xiàng)任務(wù)如期完成，并提出了機(jī)構(gòu)改革期間需要重點(diǎn)做好的8項(xiàng)工作（表1）。
表1 機(jī)構(gòu)改革期間跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算八項(xiàng)重點(diǎn)工作
注：根據(jù)醫(yī)保發(fā)〔2018〕6號(hào)文件整理
據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2018年底，全國(guó)跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.5萬家，跨省住院患者超過500人次的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部接入異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，縣級(jí)行政區(qū)基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。2018年全國(guó)跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算132萬人次，是2017年的6.3倍。
與此同時(shí)，新成立的國(guó)家醫(yī)保局開始著手謀劃門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作。2018年9月28日，門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)率先在長(zhǎng)三角地區(qū)（上海、江蘇、浙江、安徽）啟動(dòng)。隨后，西南片區(qū)（四川、重慶、貴州、云南、西藏）和京津冀地區(qū)相繼于2019年12月23日和12月26日啟動(dòng)異地門診直接結(jié)算的探索試點(diǎn)工作。
在部分地區(qū)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作取得初步成效的基礎(chǔ)上，2020年9月28，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕40號(hào)），將北京、天津、河北、上海、江蘇、浙江、安徽、重慶、四川、貴州、云南、西藏12個(gè)省(區(qū)、市)確定為門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)地區(qū)，并規(guī)定對(duì)于符合條件的省可以申請(qǐng)國(guó)家試點(diǎn)。文件明確了開展門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作的主要內(nèi)容，并統(tǒng)一了門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算的經(jīng)辦規(guī)程。
隨著試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累以及全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)在各地陸續(xù)上線運(yùn)行，全面實(shí)施門診跨省直接結(jié)算的條件基本具備，2021年4月12日，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于加快推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕27號(hào)），對(duì)全面推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作作出了安排和部署（表2）。
表2 門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作內(nèi)容
注：根據(jù)醫(yī)保發(fā)〔2021〕27號(hào)整理
在基本實(shí)現(xiàn)了住院和普通門診異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算后，為切實(shí)解決倍受人民群眾關(guān)注的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算問題，2021年9月7日，國(guó)家醫(yī)保局辦公室、財(cái)政部辦公廳聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2021〕4號(hào)），明確要求2021年底前，每個(gè)省份至少選擇一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)，提供高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5個(gè)門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算。
隨著住院、普通門診、門診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的全面開展，為進(jìn)一步提升異地就醫(yī)直接結(jié)算的質(zhì)量和效率，改善人民群眾的醫(yī)保服務(wù)體驗(yàn)，2022年6月30日，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào)）。文件提出了明確的工作目標(biāo)，即：2025年底前，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系和經(jīng)辦管理服務(wù)體系更加健全，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)支撐作用持續(xù)強(qiáng)化，國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算能力顯著提升；住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上，普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量實(shí)現(xiàn)翻一番，群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用逐步納入跨省直接結(jié)算范圍，異地就醫(yī)備案規(guī)范便捷，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷線上線下都能跨省通辦。同時(shí)，對(duì)相關(guān)醫(yī)保政策進(jìn)行了完善優(yōu)化和集成（表3）。
表3 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策優(yōu)化與集成
注：根據(jù)醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào)文件整理
五年來，在黨中央國(guó)務(wù)院的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，在各級(jí)黨委政府的大力支持下，醫(yī)保部門認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，砥礪前行，奮發(fā)圖強(qiáng)，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，勇于作為，聚焦異地就醫(yī)報(bào)銷不方便這個(gè)大家普遍關(guān)心的問題，持續(xù)推進(jìn)并不斷完善異地就醫(yī)結(jié)算工作，取得明顯成效。
一是群眾異地就醫(yī)住院費(fèi)用結(jié)算更加方便。目前，全國(guó)住院費(fèi)用跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6.88萬家，比2017年增加了7倍。住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率由2017年的不到5%，提高到2022年的65%左右，累計(jì)惠及2038.76萬人次。
二是普通門診跨省直接結(jié)算取得突破。每個(gè)縣至少有1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠直接報(bào)銷跨省異地就醫(yī)門診費(fèi)用，全國(guó)普通門診費(fèi)用跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)38.21萬家，累計(jì)惠及了6959.91萬人次。
三是門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算取得進(jìn)展。每個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)至少有1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠直接報(bào)銷高血壓、糖尿病等5種門診慢特病異地就醫(yī)費(fèi)用。全國(guó)門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到2.46萬家，累計(jì)惠及73.02萬人次。
二、強(qiáng)化基金監(jiān)管下的異地就醫(yī)結(jié)算政策
異地就醫(yī)結(jié)算工作的廣泛開展在給參保群眾帶來便利的同時(shí)，也使得醫(yī)保管理服務(wù)的鏈條拉長(zhǎng)，管理環(huán)節(jié)增多，監(jiān)管難度增大。隨著異地就醫(yī)人數(shù)的不斷增加，異地就醫(yī)過程中的違法違規(guī)違約現(xiàn)象將會(huì)呈現(xiàn)不斷增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管將面臨著新的挑戰(zhàn)。
下一步，異地就醫(yī)結(jié)算工作除了持續(xù)完善跨省異地就醫(yī)結(jié)算制度、不斷提高異地就醫(yī)結(jié)算質(zhì)量、著力提升人民群眾異地就醫(yī)的結(jié)算服務(wù)體驗(yàn)外，非常重要的一項(xiàng)工作將是貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院辦公廳2023年5月26日頒發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》（國(guó)辦發(fā)〔2023〕17號(hào)）精神，不斷強(qiáng)化異地就醫(yī)基金監(jiān)管，提升基金使用效率。
一是完善區(qū)域間異地就醫(yī)協(xié)同聯(lián)查合作機(jī)制。重點(diǎn)是“落實(shí)就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責(zé)任”，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩地參保人就醫(yī)信息共享機(jī)制，加強(qiáng)區(qū)域合作，建立就醫(yī)地與參保地跨區(qū)域基金監(jiān)管聯(lián)合檢查、異地協(xié)查、問題線索橫向移送、異地就醫(yī)違規(guī)問題協(xié)同處理等工作機(jī)制。
二是建立異地就醫(yī)基金監(jiān)管激勵(lì)約束機(jī)制。一方面，積極探索建立基金監(jiān)管綜合評(píng)價(jià)制度，將異地就醫(yī)監(jiān)管情況納入綜合評(píng)價(jià)制度中，將就醫(yī)地醫(yī)保部門履行異地就醫(yī)監(jiān)管職責(zé)情況納入對(duì)各地醫(yī)保部門的績(jī)效考評(píng)指標(biāo)，并將考核結(jié)果作為相關(guān)資金分配的重要參考。另一方面，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào)文件規(guī)定，將“跨省異地就醫(yī)監(jiān)管追回的醫(yī)?；稹⒖劭畹劝丛婪祷貐⒈５刭~戶，行政處罰、協(xié)議違約金等由就醫(yī)地醫(yī)保部門按規(guī)定處理”。
另外，筆者認(rèn)為，可參照人社部、財(cái)政部《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》（人社部發(fā)〔2009〕190號(hào)）中“建立異地就醫(yī)協(xié)作機(jī)制的地區(qū)，相關(guān)協(xié)作服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由協(xié)作雙方協(xié)商確定，所需經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算”的規(guī)定，建立激勵(lì)機(jī)制，按照就醫(yī)地為參保地追回醫(yī)保基金數(shù)額的一定比例，對(duì)就醫(yī)地醫(yī)保部門給予財(cái)政補(bǔ)助。
三是將異地就醫(yī)費(fèi)用一并納入就醫(yī)地DRG/DIP醫(yī)保支付方式之中。隨著DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革在全國(guó)范圍內(nèi)廣泛開展，為提高異地就醫(yī)醫(yī)保基金的使用效率，一個(gè)可能的辦法是，參照人社部、財(cái)政部《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕120號(hào)）中“探索實(shí)行與就醫(yī)地付費(fèi)方式改革相一致的異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算辦法”的規(guī)定，將異地就醫(yī)費(fèi)用一并納入就醫(yī)地DRG/DIP醫(yī)保支付方式之中，并實(shí)行統(tǒng)一的基金預(yù)算管理，將對(duì)異地就醫(yī)的基金監(jiān)管工作變成就醫(yī)地醫(yī)保部門的“分內(nèi)事”，從機(jī)制設(shè)計(jì)上激發(fā)起就醫(yī)地醫(yī)保部門履行異地就醫(yī)監(jiān)管職責(zé)的積極性和主動(dòng)性。
四是加強(qiáng)智能監(jiān)管。加快全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫、規(guī)則庫建設(shè)，推廣視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別、大數(shù)據(jù)挖掘分析等新技術(shù)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)管信息系統(tǒng)自動(dòng)篩查發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)、欺詐騙保等行為，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂玫娜讨悄鼙O(jiān)控，探索推行以遠(yuǎn)程監(jiān)管、移動(dòng)監(jiān)管、預(yù)警防控為特征的非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，對(duì)異地就醫(yī)基金實(shí)行有效監(jiān)管。
節(jié)選自《異地就醫(yī)結(jié)算政策的歷史演變概述》
來源 | 海聊清談
編輯 | 張宸軒 劉新雨
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