【關(guān)鍵詞】 肩關(guān)節(jié)半脫位 【摘要】 目的 觀察綜合康復(fù)治療對腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的治療效果。方法 采用綜合康復(fù)措施治療60例腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者，治療方法包括正確體位擺放、主動和被動運動、半導(dǎo)體激光照射治療、低頻治療、熏蒸、肩吊帶及藥物治療等。治療時間為4周。治療前、后采用Fugl-Meyer量表和目測類比評分法（visual analogue scale,VAS）對患肩關(guān)節(jié)的活動功能、患側(cè)上肢運動功能和疼痛進行評定。結(jié)果 60例患者經(jīng)過為期4周的綜合康復(fù)治療后，其病情均有明顯改善，顯效38例（63.33%），有效19例（31.67%），無效3例（5.00%）。治療后患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動功能、疼痛和患側(cè)上肢運動功能均較治療前有明顯改善（均P<0.05）。結(jié)論 綜合康復(fù)治療對腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者具有良好療效。 【關(guān)鍵詞】 肩關(guān)節(jié)半脫位；康復(fù)治療；結(jié)果評價 【Abstract】 Objective To study the effects of integrated rehabilitation treatment on patients with glenohumeral subluxation after stroke. Methods Sixty patients with glenohumeral subluxation after stroke were treated with integrated rehabilitation`intervention.The treatment methods included proper position,active and passive movement,semiconductor laser therapy, low frequency electrotherapy,steamer,shoulder suspenders and medicine,et al. The therapeutic course was for 4 weeks.The motor function of shoulder and upper limb, the degree of pain were assessed with Fugl-Meyer and Visual Analogue Scale（VAS）. Results After therapy,the state of illness were ameliorated significantly,the superior effective rate was 63.33%,and effective rate was 31.67%,failed rate was 5%.The motor function of shoulder and upper limb, the degree of pain were improved markedly（P<0.05）. Conclusion Integrated rehabilitation treatment has preferable effects on glenohumeral subluxation after stroke. 【Key words】 glenohumeral subluxation;rehabilitation;outcome assessment 肩關(guān)節(jié)半脫位（glenohumeral subluxation,GHS）是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一［1］。其發(fā)生率在患側(cè)上肢弛緩性麻痹時為60%~80%，在本院收治的患者中也高達75%左右。臨床表現(xiàn)主要是肩關(guān)節(jié)活動受限，特別是上舉時可有疼痛。好發(fā)于Brunnstrom Ⅱ~Ⅲ期肌張力弛緩階段，因此多數(shù)出現(xiàn)在卒中發(fā)病后3個月之內(nèi)，一旦發(fā)生將嚴重影響患肢的功能恢復(fù)，應(yīng)及時做康復(fù)治療。我院自2003年10月以來，采用綜合康復(fù)手段對60例腦卒中后伴肩關(guān)節(jié)半脫位的患者進行治療，取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 選取2003年10月~2006年1月在我院康復(fù)科住院的腦卒中患者共60例，均符合1995年全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦卒中診斷標準［2］，并經(jīng)頭顱CT或MRI明確診斷?；颊叩呐R床表現(xiàn)均符合肩關(guān)節(jié)半脫位的診斷標準（本院采用1994年中國康復(fù)研究中心提出的肩關(guān)節(jié)半脫位的評定標準），并排除其疼痛是由肩周炎、心肌梗死、膽囊炎、頸椎病等引起。本組患者中男42例，女18例；年齡38~77歲，平均62.5歲；腦梗死48例，腦出血12例。 1.2 治療方法 入選患者除了常規(guī)進行運動訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、針灸、物理因子［3］治療等常規(guī)康復(fù)治療外，由于本組患者均存在肩關(guān)節(jié)半脫位，所以我們在上述治療的基礎(chǔ)上，還給予針對性的綜合康復(fù)治療，具體方法包括以下7個方面。 1.2.1 正確體位擺放 正確體位能有效防止患者肩關(guān)節(jié)損傷，患者坐位時上肢要置于膝上或桌上，并可在輪椅上置一桌板或枕頭，防止患者的手懸垂。臥位時患者肩關(guān)節(jié)后墊一枕頭；另起坐時，采用Bobath握手姿勢將上肢前伸放桌上，減少重力牽引肩部［4］。 1.2.2 主、被動運動 為使肩胛骨向下、向后回旋的全部肌肉的張力過高得到抑制，可讓病人抬舉上肢從鼻側(cè)方向向上、向前；為使移位的肩胛骨向中線靠近，可讓患者向患側(cè)翻身；為糾正肩胛骨向前突出，可讓病人使健側(cè)的肩向后方回旋；為使晝夜維持肩關(guān)節(jié)正確位置，當(dāng)病人坐位時，應(yīng)讓患肢肘部放置在桌上或輪椅的扶手上。不活動時上肢采用雙側(cè)活動時手的抗痙攣模式放在桌上，并常用健手幫助病手做上抬的活動。經(jīng)常進行用健側(cè)手協(xié)助患肢上舉的活動，讓患者患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)伸直，腕關(guān)節(jié)背屈；臥位時患手放在坐位臀部水平略外側(cè)，然后讓軀體向患側(cè)傾斜，利用患者體重使患肢各關(guān)節(jié)受壓及負重，以反射性地刺激穩(wěn)定肌群，此時，PT師應(yīng)協(xié)助病人保持肩關(guān)節(jié)正確位置。其次是要把病人患側(cè)肘伸直，同時用另一手在病人腋下把患側(cè)上肢肱骨向上托起，然后PT師把患肢伸直、上舉，同時沿上肢長軸通過病人患肢手掌反復(fù)施加壓力；PT師尚可用手掌按摩病人患肢上肢，由近端向遠端，這些手法均可刺激崗上肌、三頭肌及肱三頭肌的張力及活動［5］。在不損傷關(guān)節(jié)及其周圍組織條件下，以不引起疼痛為原則，充分保持肩關(guān)節(jié)正常范圍的關(guān)節(jié)活動。 1.2.3 半導(dǎo)體激光照射治療 肩關(guān)節(jié)半脫位伴有疼痛的患者，半導(dǎo)體激光探頭放在患者肩部疼痛點，功率為200~300mW，治療時間8min，每日1次，共治療20次［6］。 1.2.4 低頻治療［7］ 為刺激穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的肌群，選用15~150Hz頻率，以病人能耐受為度，電極為方形（107mm ×62mm），并置放在患肩的崗上肌、三角肌，治療時間20min，每日1次，共治療20次。 1.2.5 熏蒸治療 為緩解肩關(guān)節(jié)半脫位患者肩部的疼痛，我們還采用熏蒸療法，先煎熏蒸藥，待汽艙預(yù)熱２０min后，患者入艙。熏蒸溫度40℃~45℃，時間為３０min，每日1次，１０次為1個療程。共治療20次。 1.2.6 肩吊帶 如已出現(xiàn)不全脫位，在轉(zhuǎn)移和活動其他部分時，只好用吊帶支托保護。肩吊帶有好幾種類型［2］：Bobath型、普通型、Breuer-kauper型。我院依據(jù)每個病人具體情況，由治療師為病人定做肩托，起到保護肩關(guān)節(jié)的作用。 1.2.7 藥物治療 口服藥主要選用非甾體類抗炎藥，外用藥選用扶他林乳劑，具體治療根據(jù)患者的具體情況酌情選用。 1.3 療效標準及評定方法 肩關(guān)節(jié)半脫位療效評定標準，顯效：疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能無明顯受限；有效：疼痛基本緩解，肩關(guān)節(jié)活動輕度受限；無效：患者癥狀、體征無明顯改善，肩關(guān)節(jié)活動明顯受限。采用Fugl-Meyer法評定肩關(guān)節(jié)活動功能。選用目測類比評分法（VAS）對疼痛進行評估，設(shè)定線段長度為10cm，以mm為最小單位標出刻度，讓患者根據(jù)自己的疼痛程度用筆在線段上劃上相應(yīng)的點，以反映其疼痛程度。 1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 研究所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，治療前、后患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動功能、肩關(guān)節(jié)疼痛、患側(cè)上肢的運動功能等均采用t檢驗進行統(tǒng)計學(xué)比較，P<0.05為差異具有顯著性。2 結(jié)果 本研究中60例患者經(jīng)過為期4周的綜合康復(fù)治療后，其病情較治療前均有顯著改善，其中顯效38例（63.33%），有效19例（31.67%），無效3例（5.00%）；患者治療后肩關(guān)節(jié)的活動功能、患側(cè)上肢的運動功能均較治療前有明顯改善（均P<0.05），肩關(guān)節(jié)疼痛較治療前明顯降低（均P<0.05）。具體數(shù)據(jù)詳見表1。 表1 60例肩關(guān)節(jié)半脫位患者治療前、后療效比較 （略） 肩關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生機制在于弛緩性麻痹時，肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉張力低下、肌力下降及肌肉反射消失，對肩關(guān)節(jié)的牽拉機制喪失，由于患側(cè)上肢負重使肩關(guān)節(jié)周圍的軟組織伸展，使肱骨頭由肩關(guān)節(jié)盂中半脫位而出。在肩關(guān)節(jié)半脫位的診斷方面，過去一方面由于缺乏統(tǒng)一的標準，另一方面由于X線投照的常規(guī)體位不適合于此類患者，因而診出率比實際低。我院采用1994年中國康復(fù)研究中心提出的肩關(guān)節(jié)半脫位的評定標準［1］，（1）該標準的投照方法有如下優(yōu)點：①避免伸肌緊張。由于伸肌緊張可以使肩峰與肱骨頭間隙變小，故易掩蓋半脫位的表現(xiàn)，為避免在仰臥位時由于緊張性迷路反射引起伸肌緊張和在站位時，由于抗重力作用而引起伸肌緊張，投照時取坐位；②避免腦卒中患者難以采取自然的上肢外展、旋后的投照體位。偏癱側(cè)上肢常采取肩內(nèi)收、內(nèi)旋、肘屈曲、前臂旋前的模式，故正常投照時要求的伸肘、外展肩、前臂旋后的模式常與腦卒中患者的上肢病態(tài)模式相反，因而易引起肌緊張而掩蓋了肩峰與肱骨頭的變化。故應(yīng)改用雙上肢自然下垂，前臂旋前，掌心朝向體側(cè)的使腦卒中患者易于接受和保持肌肉放松的體位。（2）投照方法：坐位及上肢的擺放如上述，X線管的中心高度與鎖骨外端的上緣一致，中線與肱骨頭中線相符，球管向足側(cè)傾斜15°，距離為1m。（3）診斷標準：①肩峰下可觸及凹陷；②兩側(cè)肩正位片上病側(cè)肩峰與肱骨頭間隙>14mm，或病側(cè)與健側(cè)相比，病側(cè)的間隙比健側(cè)大10mm。 對于肩關(guān)節(jié)半脫位，預(yù)防重于治療［2］。原因是正確的康復(fù)措施可以避免此癥發(fā)生，另一方面如一旦發(fā)生，常影響患者的康復(fù)。預(yù)防措施包括：（1）采用正確的姿勢。必須按前面所說的要求采取正確的姿勢。尤其坐時，采用Bobath握手姿勢將上肢前伸放桌上，減少重力牽引肩部。（2）進行肩和上肢的正確被動活動。方法如前所述。一旦出現(xiàn)半脫位后，治療的目的應(yīng)針對3個方面：①通過修正肩胛骨和肱盂窩的位置恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正常固鎖機制；②刺激和激活肩周圍的穩(wěn)定?。虎墼诓粨p傷關(guān)節(jié)及其周圍的結(jié)構(gòu)的情況下保持充分的無痛的ROM。 我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，綜合康復(fù)治療對腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者有較好療效，其治療手段包括正確體位擺放，主、被動運動，半導(dǎo)體激光照射治療，低頻治療，熏蒸治療，肩吊帶，藥物治療等。其中正確體位擺放能有效防止肩關(guān)節(jié)受累，尤其須注意肩胛骨的位置；建議患者使用肩托，能更好地保護肩關(guān)節(jié)，并起到支托作用。主、被動運動在肩關(guān)節(jié)半脫位的治療中也具有重要意義，在保持肩胛骨正確位置的前提下，活動患肢對功能恢復(fù)具有顯著促進作用。在主、被動運動中［8］，應(yīng)避免各類能引起患者疼痛的活動及體位。在無痛范圍內(nèi)盡可能做前臂的旋后動作，臥位時的上肢上舉練習(xí)也有利于靜脈回流。另外，半導(dǎo)體激光照射治療［4，9］、熏蒸治療對緩解肩關(guān)節(jié)半脫位患者的疼痛起到了良好的作用，疼痛減輕后可相對增加運動治療的時間。低頻治療主要是刺激肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉，起到穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的作用。臨床實踐證明，綜合康復(fù)治療對腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位具有良好的療效。 綜上所述，針對腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的治療應(yīng)重在預(yù)防，應(yīng)盡量避免各類可導(dǎo)致本病出現(xiàn)的有害因素的產(chǎn)生，其中保持正確體位、合理的患肢功能訓(xùn)練是預(yù)防和治療本病的基本治療措施。臨床實踐表明，肩關(guān)節(jié)半脫位的療效以綜合康復(fù)手段為佳，值得臨床推廣和應(yīng)用。 【參考文獻】 1 繆鴻石，南登昆.康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實踐.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000,1840-1841,1878-1879. 2 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點（1995年）.中華神經(jīng)科雜志,1996,29:379. 3 趙冬林,蔡鐵兵.三種物理因子對偏癱肩疼痛的鎮(zhèn)痛作用觀察.中華理療雜志,1999,22:371-372. 4 繆鴻石，朱鏞連.腦卒中的康復(fù)評定和治療.北京：華夏出版社，1996，236-237. 5 Naruse K, Miyauchi A, Itoman M, et al. 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