什么要討論腎病與補(bǔ)腎的關(guān)系，就是因為很多人認(rèn)為腎病就是腎虛，應(yīng)該補(bǔ)腎，而事實上腎病與腎虛不能劃等號，腎病并不是都應(yīng)該補(bǔ)腎，所以有必要弄清楚這個問題，特別是腎病患者及其親屬應(yīng)該對此有所了解，以免發(fā)生誤用補(bǔ)腎，導(dǎo)致病情復(fù)雜化或惡化。
要弄清楚腎病與補(bǔ)腎的關(guān)系，必須先明確幾個概念。
第一個概念是“腎病”：腎病是一個廣泛的概念，西醫(yī)所指的腎病是泌尿系統(tǒng)疾病的總稱。常見的腎病如急慢性腎炎、急慢性腎功能衰竭、腎病綜合征、糖尿病性腎病、高血壓性腎病、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、泌尿系統(tǒng)感染等都是。腎病的分類方法很多也很復(fù)雜，如根據(jù)病變部位可分為腎小球疾病、腎小管間質(zhì)性疾病、尿道疾病等；根據(jù)疾病是原發(fā)在腎臟，還是由其他疾病影響到腎臟可分為原發(fā)性腎病和繼發(fā)性腎病等?？梢娔I病是一個廣泛而復(fù)雜的概念。
第二個概念是中醫(yī)的“腎”：中醫(yī)的腎是一個功能系統(tǒng)的概念。根據(jù)我國現(xiàn)存最早的中醫(yī)經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》的記載，腎的功能有主水、主藏精、主生長發(fā)育、主骨生髓通于腦、主前后二陰、開竅于耳、其華在發(fā)等。這些功能主要包括有西醫(yī)學(xué)中的泌尿、生殖系統(tǒng)的功能，部分神經(jīng)、內(nèi)分泌、骨骼系統(tǒng)的功能。所以中醫(yī)的腎和西醫(yī)的腎不能完全等同。西醫(yī)的腎病有時和中醫(yī)的腎病符合，如腎炎水腫表現(xiàn)為中醫(yī)的腎陽虛弱時，治療要用溫腎利水，這時中醫(yī)、西醫(yī)都是腎的問題；但也有不相符合的時候，同樣還是腎炎水腫，如果表現(xiàn)為脾虛時，則治療要健脾利水，中醫(yī)就認(rèn)為不是腎的問題，而是脾的問題。
第三個概念是“腎虛”：腎虛是中醫(yī)的證候概念。在中醫(yī)學(xué)里，“虛”和“實”是兩個相對的概念?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中虛實的定義是“精氣奪則虛，邪氣盛則實”。“虛”是指人體正氣的不足，“實”是指病邪的有余。人體的正氣可分為氣血陰陽，腎虛最常見的有腎陰虛、腎陽虛。西醫(yī)所指的腎病，有表現(xiàn)為腎虛的，有表現(xiàn)為其他臟腑虛的，也有表現(xiàn)為實證的?？梢娢麽t(yī)的腎病不完全等同于中醫(yī)的腎虛。
明確了上述概念，也就基本上明確了腎病與補(bǔ)腎的關(guān)系。補(bǔ)腎是針對腎虛而言的，不是針對腎病的。只有當(dāng)腎病表現(xiàn)為腎虛證時才應(yīng)該補(bǔ)腎，腎病沒有腎虛證的表現(xiàn)時就不能補(bǔ)腎，所以并不是所有的腎病都能夠補(bǔ)腎的。在治療腎病的過程中，醫(yī)生根據(jù)每個患者的具體表現(xiàn)用中醫(yī)的方法進(jìn)行辨證論治，是實證的以祛邪為主，用瀉法；是虛證的以扶正為主，用補(bǔ)法，是腎虛用補(bǔ)腎法，是脾虛用健法等，不是千篇一侓的。在腎病恢復(fù)期，可以用扶正為主的方法進(jìn)行善后調(diào)理，同樣需要辨證論治，從總體上看，用健脾和補(bǔ)腎的機(jī)會多。另外補(bǔ)腎也有不同方法，對腎陰虛證要用滋補(bǔ)腎陰法，對腎陽虛證要用溫補(bǔ)腎陽法，對于氣陰兩虛證要用氣陰雙補(bǔ)法；臨床上腎虛兼實證的情況也很常見，這時單純補(bǔ)腎也不行，還應(yīng)根據(jù)情況合并運(yùn)用祛邪的方法，比如患者腎陰虛兼濕熱，表現(xiàn)為腰酸腰痛、腿軟、小便黃少、手心足心發(fā)熱、晚上出汗、口苦口干、舌紅苔黃膩，治療要滋補(bǔ)腎陰與清利濕熱并用，方藥可用知柏地黃湯加減。
在臨床中經(jīng)常有患者說，我的腎虛是不是很嚴(yán)重，您要給我多用一點好的補(bǔ)腎藥。有些恢復(fù)期的患者跟我說，您給我多用一點好的補(bǔ)腎藥，讓我好的快一點。也有在恢復(fù)期的患者自行服用補(bǔ)腎藥導(dǎo)致病反復(fù)、惡化、甚至死亡的例子。所以腎病濫用補(bǔ)腎藥并不是小事，希望廣大腎病朋友及其親屬，不要自行服用補(bǔ)腎藥，以免造成不必要的損失。要用也最好在醫(yī)后的指導(dǎo)下運(yùn)用。
黃芪在腎病中的正確運(yùn)用
標(biāo)簽：
黃芪 腎病 中醫(yī) 中藥 蛋白尿 2006-10-25 21:55閱讀(?)
評論(0)在腎病科，黃芪被最為廣泛地運(yùn)用，治腎病的中藥處方中大都有黃芪，在腎病病房，幾乎所有的病人都輸黃芪注射液，這種現(xiàn)象應(yīng)該引起學(xué)術(shù)界的關(guān)注。黃芪屬于甘溫益氣藥，具有益氣升陽，健脾利水，固表止汗，補(bǔ)氣生血，托里生肌等功效，在腎病科有一定的適應(yīng)癥，但并不所有的腎病都可用。黃芪是中藥，黃芪在腎病科的運(yùn)用應(yīng)該在中藥藥性理論、方劑理論和中醫(yī)辨證理論的指導(dǎo)下運(yùn)用。
一 黃芪治腎病的由來
最早黃芪用于腎病主要是治療腎病水腫。水腫是腎病的主要臨床表現(xiàn)，在于20世紀(jì)50年代、60年代，腎病水腫多屬中醫(yī)的陰水，辨證以腎陽虛和脾氣虛多見，溫陽利水和益氣健脾利水運(yùn)用廣泛，而益氣健脾利水就是以黃芪為主的組方，《金匱要略》中的防已黃芪湯是其代表方。腎病水腫辨證屬于脾氣虛者用防已黃芪湯利水效果是肯定的，而腎病往往隨著水腫的消退蛋白尿也告消失，因此認(rèn)為黃芪有消除蛋白尿的作用，將其用于無水腫性腎病蛋白尿，辨證屬于脾氣虛弱的患者，也可獲得療效。隨著中西醫(yī)結(jié)合研究的開展，由于西醫(yī)對腎病缺乏特異性的治療方法，許多學(xué)者試圖從中草藥中尋找治療腎病的藥物，根據(jù)中醫(yī)治療腎病的臨床實踐，黃芪對腎病水腫、蛋白尿都有一定的作用，而展開對黃芪的實驗研究。動物研究提示，黃芪有利尿作用；有實驗表明，黃芪有免疫調(diào)節(jié)作用，能增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，并可促進(jìn)病毒在機(jī)體內(nèi)誘生干擾素，提高干擾素的滴度，促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生抗體，提高補(bǔ)體C3，對動物實驗性腎病的免疫損傷有修復(fù)作用；有實驗認(rèn)為，黃芪對動物血清性腎炎的發(fā)病有阻抑作用，并能延緩蛋白尿和高膽固醇血癥的發(fā)生；有研究認(rèn)為黃芪復(fù)方合劑可改善腎病綜合征實驗動物的低蛋白血癥等等。本來西醫(yī)就沒有治療腎病的特效藥物，而大家都有在尋找能治療腎病的特效藥物，中醫(yī)用以黃芪為主的方劑治療腎病獲得一些療效，大量的動物實驗研究認(rèn)為黃芪對動物實驗性腎病有廣泛的治療作用，而絕大部分腎病在臨床上又無藥可用，因而，黃芪就被作為治療腎病的特效藥而被廣泛運(yùn)用。可以這么認(rèn)為，黃芪治腎病源于中醫(yī)，而黃芪在腎病科的濫用則源于動物實驗研究報告的泛濫。因為動物實驗的結(jié)果和臨床療效之間的差別是很大的：第一，動物實驗中用黃芪是不辨證的；第二，從西醫(yī)而言，動物實驗只是藥物研究最原始的階段，要判斷藥物的療效和其毒副作用，還要經(jīng)過大量的嚴(yán)格的臨床觀察，僅憑動物實驗的結(jié)果并不能判斷藥物的療效和毒副作用，現(xiàn)在絕大部分報告中提到的動物實驗有效的藥物在臨床治療中是無效的。因此，僅僅根據(jù)動物實驗研究的結(jié)果來運(yùn)用黃芪，絕大部分屬于濫用。
二 濫用黃芪的危害
濫用黃芪的危害是不言而喻的。第一是造成藥物資源的浪費，增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床所見，很大一部分患者并沒有運(yùn)用黃芪的適應(yīng)癥，沒有適應(yīng)癥而運(yùn)用，最起碼來說是浪費。第二是可能造成病情惡化和復(fù)雜化，辨證屬于陰虛、濕熱、熱毒的腎病患者，用黃芪會導(dǎo)致病情惡化和復(fù)雜化，臨床上經(jīng)?？梢砸姷健Ｔ?jīng)治療河北農(nóng)村的一位熱毒熾盛型腎病綜合征患者，被當(dāng)?shù)蒯t(yī)生每天用50克黃芪，結(jié)果患者病情急劇惡化，尿少身腫加重，幾至不治，后經(jīng)辨證，改用清熱解毒、活血利水，用大劑五味消毒飲合當(dāng)歸芍藥散，使病情緩解。
三 黃芪的正確運(yùn)用
黃芪在腎病科的正確運(yùn)用就是根據(jù)辨證運(yùn)用。凡是辨證屬于肺脾氣虛的腎病患者都可考慮用黃芪，其臨床表現(xiàn)有自汗惡風(fēng)、疲乏無力、納呆腹脹、大便溏瀉、或有下墜感、或有脫肛、子宮脫垂、內(nèi)臟下垂、癥狀晨輕暮重、舌質(zhì)淡有齒痕、脈弱無力等。但不同的腎病或不同的表現(xiàn)具體選方有差異，下面予以簡介。
1 腎病水腫：各種腎病水腫，如腎病綜合征、慢性腎炎等出現(xiàn)的水腫有上述肺脾氣虛的表現(xiàn)者，可選用防已黃芪湯，藥物有防已、黃芪、白術(shù)、生姜、大棗，黃芪的用量一般為15克，最多不超過30克，可加淮牛膝、車前子。
2 腎病蛋白尿：蛋白尿有上述肺脾氣虛表現(xiàn)者，可用香砂六君子湯加黃芪，藥物有黃芪、木香、砂仁、陳皮、半夏、人參、白術(shù)、茯苓、炙草；如果氣虛下陷明顯者，可選用補(bǔ)中益氣湯，藥物有黃芪、人參、白術(shù)、炙草、當(dāng)歸、陳皮、柴胡、升麻。
3 血尿：腎炎血尿有上述氣虛表現(xiàn)，屬于氣不攝血者，可選用歸脾湯，藥物有黃芪、人參、白術(shù)、當(dāng)歸、炙草、遠(yuǎn)志、茯神、酸棗仁、木香、龍眼肉、生姜、大棗。
4 腎性貧血：慢性腎功能衰竭的腎性貧血有脾氣虛弱的表現(xiàn)者，可選用歸脾湯或當(dāng)歸補(bǔ)血湯。歸脾湯藥物組成如上，當(dāng)歸補(bǔ)血湯的藥物有黃芪、當(dāng)歸。
5 腎性高血壓：腎性高血壓在血壓升高、眩暈的同時有上述脾虛下陷的表現(xiàn)者可靠選用補(bǔ)中益氣湯或益氣聰明湯，補(bǔ)中益氣湯的藥物組成如前，益氣聰明湯的藥物有黃芪、人參、升麻、葛根、蔓荊子、芍藥、黃柏、炙草。
6 腎病表現(xiàn)為脾腎氣陰兩虛者，即在上述氣虛的同時有五心煩熱、腰膝酸軟、失眠盜汗等肝腎陰虛的表現(xiàn)時，可用參芪地黃湯益氣養(yǎng)陰，藥物有人參、黃芪、生地、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉。
前已述及，陰虛、濕熱、熱毒熾盛者用黃芪會出現(xiàn)毒副作用，所以，陰虛、濕熱、熱毒熾盛者應(yīng)禁用黃芪，要用也不可單獨大量使用，必須配伍運(yùn)用。陰虛的臨床表現(xiàn)有手足心熱、口咽干燥、腰酸腰痛、潮熱盜汗、失眠多夢、舌質(zhì)紅無苔、脈細(xì)數(shù)等；濕熱的臨床表現(xiàn)有口苦、口干、口粘、舌苔黃膩等；熱毒熾盛者，臨床表現(xiàn)有各種化膿性感染，如痤瘡感染，咽部感染，腹膜炎等、滿面通紅、咽紅咽干咽痛、口苦口干、唇舌紅絳、舌苔黃燥、脈滑數(shù)等。
慢性腎衰呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的中醫(yī)辨治
提高患者的生存質(zhì)量。慢性腎功能衰竭（CRF）時呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥已經(jīng)成為影響患者生存時間和生活質(zhì)量的重要因素，引起了學(xué)術(shù)界的廣泛重視。早期即可出現(xiàn)肺活量減低，限制性通氣障礙和氧彌散能力下降，當(dāng)伴有代謝性酸中毒時可出現(xiàn)氣促，甚至發(fā)生柯氏呼吸；進(jìn)入尿毒癥期，則可出現(xiàn)尿毒癥肺、尿毒癥性胸膜炎、肺鈣化，并易發(fā)生肺部感染。
中醫(yī)認(rèn)為，肺和腎關(guān)系密切，肺主呼氣，腎主納氣；肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，為水之上源；腎為水臟，主氣化。是人體水液代謝的重要臟器，共同維持人體水液代謝的正常運(yùn)行。我們大量的臨床研究表明，CRF時主要病位在腎，所影響的主要生理功能是人體的氣化功能，即水液代謝和分清別濁的功能。雖然氣化功能由腎所主，但其他臟腑都參與人體的氣化功能，特別是脾的運(yùn)化、升清，肺的宣發(fā)、肅降、通調(diào)水道的功能是氣化功能的重要組成部分，所以在病程中常常影響其他臟腑，脾和肺所受影響最重也最早?？梢奀RF時出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥是必然的，也是理所當(dāng)然的。
一 早中期的治療
在進(jìn)入尿毒癥之前，對呼吸系統(tǒng)的影響主要表現(xiàn)為肺活量降低，限制性通氣障礙和氧彌散能力下降。其臨床表現(xiàn)有短氣，乏力，自汗，易感冒，甚至呼多吸少。其病機(jī)為肺腎氣虛，衛(wèi)外不固，腎不納氣。治療可在辨證治療CRF的基礎(chǔ)上，兼以益肺固表，或補(bǔ)腎納氣。方如玉屏風(fēng)散，有腎不納氣表現(xiàn)者，加用黑錫丹或蛤蚧散等。有研究認(rèn)為，慢性腎病的患者常規(guī)服用玉屏風(fēng)散，可提高機(jī)體免疫機(jī)能，預(yù)防感冒和感染，改善腎臟病損和腎功能。
二 尿毒癥肺的治療
尿毒癥肺是指尿毒癥時胸部X片上呈現(xiàn)以肺門為中心向兩側(cè)放射的對稱型蝴蝶狀陰影。病理上主要以肺水腫為主，肺泡上有富含纖維蛋白的透明質(zhì)膜形成。主要是由CRF時體液過多、低蛋白血癥、充血性心功能不全和尿毒癥毒素潴留引起，特別是一些尿毒癥毒素可明顯引起肺毛細(xì)血管通透性增加。一般多見于尿毒癥晚期。其臨床表現(xiàn)為：胸脅支滿，咳嗽氣喘，甚則不能平臥，小便不利，口渴不欲飲，水入易吐，有時嘔吐清水痰涎，舌質(zhì)暗淡，苔滑，脈弦滑。其病機(jī)為水氣犯肺，治宜宣肺瀉水，方用葶藶大棗瀉肺湯合苓桂術(shù)甘湯加味，藥物有葶藶子克、大棗4枚、茯苓15克、桂枝10克、白術(shù)10克、炙甘草6克、澤瀉30克、紅花10克、丹參30克。
三 肺部感染的治療
CRF多伴有免疫功能低下，再加上貧血，營養(yǎng)不良，代謝性酸中毒等使機(jī)體防御機(jī)制障礙，患者可出現(xiàn)各種感染，尤其是糖尿病、膠原病、高齡和使用皮質(zhì)激素的患者更易發(fā)生感染，其中肺部感染最為常見。CRF時合并的肺部感染對抗菌素治療效果差，也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因，但中醫(yī)治療效果肯定。其臨床表現(xiàn)為：咳嗽，發(fā)熱，胸痛，咳痰黃稠，口干口苦，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑。其病機(jī)為痰熱阻肺，治宜清肺化痰，方用加味杏仁滑石湯，藥物有杏仁、滑石、黃芩、黃連、半夏、陳皮、厚樸、郁金、全瓜蔞、通草、川貝母。
四 肺鈣化的治療
肺鈣化是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的轉(zhuǎn)移性鈣化的肺部表現(xiàn)，病理上可見肺泡間隔鈣質(zhì)沉著，肺組織變硬，重量增加，肺泡間隔增寬進(jìn)而纖維化。鈣化亦可見于支氣管壁和小動脈壁，致肺的彌散能力降低，換氣障礙及肺活量下降。臨床上主要表現(xiàn)為干咳，氣短，口燥咽干，形體消瘦，腰膝酸軟，五心煩熱，頭暈耳鳴，舌紅少苔，脈沉細(xì)。其病機(jī)為肺腎氣陰兩虛。治宜益氣養(yǎng)陰，雙補(bǔ)肺腎，方用參芪麥味地黃湯加味，藥物有西洋參、炙黃芪、生地、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉、麥冬、五味子、沙參、百合、川貝母、胡桃肉、蛤蚧粉等。
中醫(yī)治療慢性腎衰的思考
慢性腎功能衰竭（CRF）屬于世界性的難治病。之所以難治，關(guān)鍵在于其復(fù)雜，致病原因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，發(fā)展變化也復(fù)雜。對于復(fù)雜性的難治病，如何發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢，突出中醫(yī)的特色，就顯得格外重要。下面就我10多年來專門研究CRF的一些體會，和大家探討中醫(yī)治療的有關(guān)問題，供大家參考。
一 提出治療思路，建立防治體系。
前已述及，CRF屬于復(fù)雜性的難治病，所謂復(fù)雜，是指沒有明確單一的病因，沒有主導(dǎo)病機(jī)，因而不可能找到特效藥物。國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定，對于重大疾病的防治研究，不再受理“××方（或××藥）治療××病的研究”之類的課題，而是要求提出具有中醫(yī)特色的防治體系或方案。正是基于這種考慮，我于是1989年提出了“慢性腎功能衰竭的整體功能代償療法”，并得到了我國中醫(yī)腎病學(xué)科的創(chuàng)始人、我的博士導(dǎo)師時振聲教授的肯定與支持?！罢w功能代償療法”是根據(jù)中醫(yī)的整體觀念、臟腑相關(guān)學(xué)說、治未病理論和西醫(yī)的代償理論提出來的。其核心是將CRF時腎臟自身的功能代償擴(kuò)展至臟腑間整體的功能代償。既往的研究表明，腎臟具有強(qiáng)大的代償能力，當(dāng)動物切除一側(cè)腎臟后，對側(cè)腎臟很快增大，最后達(dá)到能代償兩側(cè)腎臟的功能，動物得以健康生存；臨床上也常見腎功能喪失50%時，人體的排泄和調(diào)節(jié)尚可，血Cr 、BUN多在正常范圍，患者可無臨床癥狀?；谏鲜隼碛?，保護(hù)殘存的腎單位及其代償能力就成了治療CRF的重要目的，由于CRF的不可逆性和進(jìn)行性，其目的始終難以達(dá)到。如果根據(jù)中醫(yī)的整體觀念和臟腑相關(guān)學(xué)說，就可以將腎臟自身的功能代償擴(kuò)展成臟腑間整體的功能代償。用中醫(yī)的理論對CRF進(jìn)行分析，其所影響的生理功能主要是人體的氣化功能，即水液代謝和分清泌濁的功能。CRF就是人體的氣化功能逐漸減退乃至衰竭的過程。而氣化功能不僅與腎有關(guān)，實則所有的臟腑都參與氣化功能，除腎以外，脾的運(yùn)化，升清；肺的宣發(fā)肅降，通調(diào)水道等，都是人體氣化功能的重要組成部分。所以CRF時，不僅腎臟會對喪失的氣化功能進(jìn)行代償，所有的臟腑都有可能對氣化功能進(jìn)行代償，如CRF時患者的汗液、消化液中肌酐、尿素氮等代謝廢物的含量明顯增高，按照中醫(yī)的理論，這是肺和脾對腎功能的代償，因為肺合皮毛，主宣發(fā)，司汗孔開合；脾主腸胃，主運(yùn)化。“慢性腎功能衰竭的整體功能代償療法”就是研究CRF時各臟腑參與代償?shù)囊?guī)律以及增強(qiáng)各臟腑代償能力的具體措施。經(jīng)過10多年的努力，“整體功能代償療法”已經(jīng)成為較完備的治療CRF的新體系，我們用這一體系治療患者萬余人，獲得較好療效，這一課題已通過了由楊牧祥、趙玉庸、呂仁和等著名腎病學(xué)專家組成的科技成果鑒定委員會的鑒定?！罢w功能代償療法”的具體內(nèi)容可參見1999年11月26日的《健康報》第二版，或1999年《遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報》第2、3、4期。
另外，我還提出了“化毒療法”。CRF時代謝廢物排泄障礙，并由此產(chǎn)生自身中毒癥狀，那么如何解決代謝廢物就是治療的核心問題。其解決途徑有三。第一是減少其產(chǎn)生，沿著這條思路學(xué)術(shù)界提出了營養(yǎng)療法、如必須氨基酸療法、α-酮酸療法等。第二是促進(jìn)其排泄，這是現(xiàn)在最常用的方法。第三是促使其轉(zhuǎn)化，即“化毒療法”。 CRF時代謝廢物的儲留，按照中醫(yī)的理論分析，相當(dāng)于濕濁毒邪。對于濕濁毒邪中醫(yī)以化解為其主要治法。所謂“化毒”顯然與排毒、祛毒有區(qū)別，其目的在于使之轉(zhuǎn)化、分化，改變其性質(zhì)，消除其毒性?，F(xiàn)在的有些研究資料或許對我們有所啟發(fā)。有研究認(rèn)為，大黃及大黃鞣質(zhì)能降低正常大鼠BUN，影響血漿游離氨基酸譜，抑制肝臟和腎臟合成尿素，降低血氨，增強(qiáng)谷氨酰胺合成酶的活性，從而促進(jìn)機(jī)體氮質(zhì)的再利用過程，降低血中甲基胍和胍基琥珀酸水平，改善氨基酸組成比例，糾正低鈣高磷血癥，從而達(dá)到降低BUN和緩解尿毒癥癥狀的目的。南京軍區(qū)總院也曾報道，用大黃對CRF的治療作用，不僅僅是其瀉下作用，也不是簡單地抑制尿素合成，而是使機(jī)體的蛋白質(zhì)及脂質(zhì)代謝趨于好轉(zhuǎn)。這種促進(jìn)物質(zhì)代謝好轉(zhuǎn)，促進(jìn)氮質(zhì)再利用的過程似乎與中醫(yī)所說的“化毒”作用相仿。至此，起碼我們可以得出這樣的結(jié)論，即大黃治療CRF至少存在兩種機(jī)理：其一是促進(jìn)代謝廢物的排泄，即發(fā)揮其瀉下祛毒的作用；其二是有促進(jìn)代謝廢物分解、轉(zhuǎn)化的作用，即“化毒”作用。因為我們的臨床經(jīng)驗和許多研究都表明，對一些并無可下之癥的CRF患者也可用大黃，而且用了以后并不一定出現(xiàn)瀉下反映，但同樣有治療作用。那么，我們應(yīng)該有理由將大黃作為一種“化毒”藥進(jìn)行治療CRF的進(jìn)一步研究。當(dāng)然，僅僅研究大黃是不夠的，更重要的是在這一思想的指引下，按照中醫(yī)的理論去尋找有效的“化毒”藥。既然CRF時代謝廢物的儲留主要相當(dāng)于“濕濁毒邪”，那么從“化濁法”去探討則是順理成章的。根據(jù)這一思路，我們進(jìn)行了臨床研究，選用一些化濁藥物，如法半夏、淡竹茹、荷葉、茵陳、厚樸花、扁豆花等，并根據(jù)治療CRF的綜合思路研制成“益腎化毒排毒膠囊”，取得很好的療效，部分已經(jīng)透析的患者經(jīng)治療可不用透析。
二 扶正與排毒
CRF的關(guān)鍵是腎臟的結(jié)構(gòu)破壞，功能喪失，導(dǎo)致有毒的代謝廢物潴留。中醫(yī)認(rèn)為，CRF的基本病機(jī)是本虛標(biāo)實，本虛指的是臟腑虛損，特別是腎脾虛損；標(biāo)實指的是臟腑虛損，氣化功能障礙，濁邪內(nèi)留。所以，CRF的治則應(yīng)該是扶正與瀉濁排毒并重。能否準(zhǔn)確、適度、辨證的運(yùn)用扶正和瀉濁排毒的方法，是反應(yīng)腎科醫(yī)生水平的標(biāo)尺?，F(xiàn)在用大黃，用瀉法，幾乎成了治療CRF的法寶，很多醫(yī)生一味追求降低Cr 、BUN，用瀉法為主，初用有效，久用則不僅無效，反而會使串者的體質(zhì)更加虛弱，病情更加復(fù)雜。根據(jù)我的體會，如果患者有明顯的惡心嘔吐、大便秘結(jié)，則應(yīng)以通腑瀉濁以治其標(biāo)，若大便通暢，嘔吐停止，則應(yīng)以扶正為主，兼以化毒排毒降濁。雖然濕濁內(nèi)留是CRF的核心問題，但中醫(yī)認(rèn)為，濕濁內(nèi)留源于臟腑虛損，只有臟腑強(qiáng)壯，才能發(fā)揮化毒排毒降濁的作用；另一方面，扶助正氣，增強(qiáng)臟腑功能，還可以提高人體對尿毒癥毒素的耐受能力，提高患者的生存質(zhì)量。我們在臨床上經(jīng)常可以見到，有些病人雖然Cr 、BUN很高，但病人體質(zhì)狀態(tài)較好，并無太多臨床癥狀，生存質(zhì)量尚可；相反有些病人Cr 、BUN并不太高，但病人體質(zhì)狀態(tài)較差，臨床癥狀很多，生存質(zhì)量很差。我們可以打一個淺顯的比喻，有的地方河水很大，但堤壩很高，所以不會發(fā)生洪災(zāi)；有的地方河水并不很大，但堤壩不高，也可以造成洪災(zāi)。曾經(jīng)治療一位患者，血Cr超過９mg，西醫(yī)院必須讓其逶析，否則不給治療；找中醫(yī)治療則以瀉下為主，最后病人被瀉的大便失禁，不能活動。后來找我治療，改用扶正為主的治法，血Cr反而下降到７mg，重要的是病人大便恢復(fù)正常，體質(zhì)增強(qiáng)，不僅生活自理，而且每天還可以跳舞１～２小時?？梢姡词故桥哦?，也不能完全依賴于強(qiáng)制性的瀉下，而應(yīng)以恢復(fù)人體正氣，增強(qiáng)人體的氣化功能為目的，氣化功能增強(qiáng)，濁毒的排泄自然增加。所以，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“化不可代，時不可速”?；豢纱?，指的是中醫(yī)治療不能靠包辦代替；時不可速，指的是不可拔苗助長，否則往往欲速則不達(dá)。
三 關(guān)于療效判斷
由于CRF屬于復(fù)雜性的難治病，所以對于治療目標(biāo)和療效判斷都要實事求是，否則就會陷入被動。經(jīng)常有醫(yī)生跟我說，治療CRF要是Cr 、BUN不下降，病人就會對醫(yī)生不信任，醫(yī)生自己也會失去信心。其實對CRF的療效判斷應(yīng)該是動態(tài)的，綜合的，不能只以Cr 、BUN的下降為標(biāo)準(zhǔn)。CRF時，Cr 、BUN的上升是肯定的，經(jīng)過治療下降是療效；上升的慢也是療效；雖然上升，但病人癥狀改善，生存質(zhì)量提高，也是療效。這只是一個認(rèn)識問題，但這種認(rèn)識必須來源于對CRF的透徹了解和大量的臨床實踐。腎科醫(yī)生沒有獲得這種認(rèn)識，就會對許多患者的治療失去信心；腎科醫(yī)生不能讓患者獲得這種認(rèn)識，許多患者就會放棄治療。從此也可以看出，治療CRF的復(fù)雜性。
腎性貧血
[本病概述]
腎性貧血是指由各種因素造成腎臟紅細(xì)胞生成素（EPO）產(chǎn)生不足或尿毒癥血漿中一些毒性物質(zhì)干擾紅細(xì)胞的生成和代謝而導(dǎo)致的貧血。是CRF常見的并發(fā)癥。
EPO的缺乏或產(chǎn)生相對不足是腎性貧血的主要原因，此外尿毒癥患者血漿中存在一些毒性物質(zhì)，可抑制紅細(xì)胞的生長，縮短紅細(xì)胞的壽命； CRF時的失血、鐵和葉酸的缺乏、鋁中毒等也都參與腎性貧血的形成。
一般而論，血清肌酐水平大于308μmol/L(3.5mg/dl)時患者都會伴有貧血，個體之間貧血程度可有較大差異，但每一個體的貧血程度較穩(wěn)定。多囊腎所致的腎衰比其他原因的腎衰貧血輕，伴有高血壓的腎衰貧血紅細(xì)胞壓積要高于正常血壓的患者，伴有腎病綜合征的腎衰貧血比無腎病綜合征的要重。腎衰貧血的臨床癥狀比其他貧血要輕，這可能是由于腎衰時紅細(xì)胞內(nèi)2,3－DPG升高，降低了細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白與氧的親和力，使氧更容易從血液進(jìn)入組織改善其缺氧狀態(tài)。
腎性貧血多為正細(xì)胞正色素性貧血，如果有鐵和葉酸的缺乏，則可表現(xiàn)為小細(xì)胞或大細(xì)胞性貧血。
[病因病機(jī)]
中醫(yī)認(rèn)為，血液的生成是各臟腑的整體功能。脾胃為水谷之海，氣血生化之源?！鹅`樞.決氣》篇有“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。即充分說明了脾胃的運(yùn)化功能在血液的生成過程中的地位作用。血液的生成過程還與營氣和肺有關(guān)?！鹅`樞.邪客》說“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以營四末，內(nèi)注五臟六腑”，強(qiáng)調(diào)了營氣化血的作用?！鹅`樞.營衛(wèi)生會》篇有“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，上注于肺脈，乃化而為血。以奉生身，莫貴于此，故獨得行于經(jīng)隧”。，強(qiáng)調(diào)了肺在血液生成中的作用。血液的來源還有“精血互生”、“氣血互生”。腎藏精，主骨生髓，所以精血互生主要與腎相關(guān)；“氣血互生”指氣對血具有生化、固攝作用，所以血虛時補(bǔ)氣是中醫(yī)的治療常規(guī)。
一 脾胃虛弱，生化無源
在CRF的過程中，脾胃虛弱最為多見。脾胃虛弱，運(yùn)化水谷的功能障礙，氣血生化無源，而致血虛；脾胃虛弱，統(tǒng)攝無權(quán)，氣不攝血，而致出血，也是血虛的原因之一；脾胃虛弱，運(yùn)化水濕的功能障礙，濕濁內(nèi)停，更加重脾胃損傷，脾虛與濕濁互為因果，緾綿難愈，則血虛更加嚴(yán)重。
二 腎虛精虧，精不化血
CRF的主要病位在腎，腎虛是其病之根本?！稄埵厢t(yī)通》謂“血之源頭在乎腎”；《類經(jīng)》謂“精足則血足”；而《侶山堂類辨》則更加明確地指出“腎為水臟，主藏精而化血”。腎虛精虧，骨髓空虛，精不生血，則致血虛；腎虛火不生土，必致脾腎兩虛，脾虛則生化乏源，后天之精不得滋養(yǎng)先天之精，致精虧更甚，脾虛不得生化氣血，使血虛不斷加重。
三 濁瘀互結(jié)，新血不生
臟腑虛損，氣化功能障礙，濁邪停留是CRF的病機(jī)關(guān)鍵。濁邪因臟腑虛損而生，即生之后又可進(jìn)一步損傷臟腑，形成惡性循環(huán)。臟腑虛損，氣血的生化障礙，是形成血虛的原因之一；濁邪內(nèi)停，阻滯氣血，以可形成瘀血，濁瘀互結(jié)，新血不生，也是導(dǎo)致血虛的原因之一。
［辨證論治］
一 脾氣虛弱
臨床表現(xiàn)：腎性貧血見面色萎黃無華，少氣懶言，疲倦乏力，食欲不振，腹脹便溏，口唇色淡，舌淡齒痕苔薄白，脈虛弱。
治法：益氣健脾養(yǎng)血。
方藥：歸脾湯（《濟(jì)生方》黨參 黃芪 白術(shù) 茯神 酸棗仁 龍眼肉 木香 炙甘草 當(dāng)歸 遠(yuǎn)志 生姜 大棗）加減。
可將黨參換成生曬參，或再加生曬參，生大黃，冬蟲夏草。
二 腎精虧損
臨床表現(xiàn)：腎性貧血見面色黑黃無華，耳廓焦黑，皮膚干枯，腰脊酸軟，腦轉(zhuǎn)耳鳴，極度疲勞，性欲減退，男子陽痿早泄，女子月經(jīng)量少甚或閉經(jīng)，舌淡嫩齒痕，脈沉細(xì)無力。
治法：益腎填精補(bǔ)血。
方藥：偏陽虛者用右歸丸（《景岳全書》熟地 山藥 山萸肉 枸杞 杜仲 菟絲子 當(dāng)歸 鹿角膠 肉桂 制附片）加人參 炙黃芪 冬蟲夏草等；偏陰虛者用左歸丸（《景岳全書》熟地、山藥 山萸肉 枸杞 牛膝 菟絲子 龜膠 鹿角膠）加當(dāng)歸 炙黃芪 人參 冬蟲夏草 雞血藤等。
［個人臨證心得］
一 治療腎衰為主：腎性貧血是慢性腎衰的并發(fā)癥，所以慢性腎衰的穩(wěn)定或緩解才是治本之圖。具體方法參見《慢性腎功能衰竭》章。
二 脾腎并重：脾為后天之本，氣血生化之源，所以補(bǔ)血必健脾；腎主藏精，主骨生髓，為先天之本，是慢性腎衰的重心所在，所以腎性貧血必須補(bǔ)腎。脾腎并重是治療腎性貧血的基本原則。脾虛為主時補(bǔ)脾為主，兼以補(bǔ)腎；腎虛為主時補(bǔ)腎為主，兼以補(bǔ)脾。補(bǔ)脾重用人參、炙黃芪；補(bǔ)腎重用熟地、山萸肉。
三 氣血并重：氣為血之帥，血為氣之母，氣能生血，氣能攝血，血能載氣，氣血互生。所以補(bǔ)血必先補(bǔ)氣，當(dāng)歸補(bǔ)血湯，歸脾湯都是這一原則的具體體現(xiàn)。李東垣說“仲景以人參為補(bǔ)血者，蓋血不自生，須得生陽氣之藥乃生，陽生則陰長，血乃旺矣，若陰虛單補(bǔ)血，血無由而生，無陽故也?！?div style="height:15px;">
四 注意扶正與祛邪的關(guān)系：本虛標(biāo)實是CRF的基本病機(jī)，本虛指臟腑虛損，特別是腎脾虛損；標(biāo)實是指由于臟腑虛損，氣化功能障礙，致濁邪停留。本虛應(yīng)該扶正，邪實應(yīng)該祛邪，理所當(dāng)然。但在CRF的治療過程中扶正祛邪的正確運(yùn)用并不容易。一般而言，如果濁毒停留較重，有明顯的濁毒上犯者，應(yīng)以化毒排毒降濁為主；如無明顯的濁毒上犯表現(xiàn)，則應(yīng)扶正和化毒排毒并用。
［中西匯通，衷中參西］
人工重組促紅細(xì)胞生成素（recombinant EPO,rHuEPO）運(yùn)用是腎性貧血的主要治療方法，也是有效的治療方法。如無合并缺鐵、炎癥和細(xì)菌感染，單用EPO就可滿意糾正貧血。EPO的運(yùn)用面臨兩大問題，一是費用過高，一是合并高血壓。一般認(rèn)為，用小劑量（25～30u/kg體重，每周3次）皮下注射，可降低費用，減少高血壓的發(fā)生率。對缺鐵者適當(dāng)補(bǔ)鐵，補(bǔ)充葉酸、多種維生素和氨基酸、肉毒堿、增加透析量、避免溶血等提高療效。適量、規(guī)律的運(yùn)動有助于紅細(xì)胞的增加，但機(jī)理不明。
用中醫(yī)中藥以減少EPO的副作用，提高其療效，是值得探討的課題。有報道顯示用補(bǔ)腎健脾的中藥配合小劑量EPO可達(dá)到常規(guī)劑量的療效。
（肖相如）
主要參考文獻(xiàn)
［1］董德長，趙軍.慢性腎功能衰竭時的血液系統(tǒng)損害.見：王海燕，主編.腎臟病學(xué)，第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：1396
［2］林善錟，丁峰.促紅細(xì)胞生成素.見：林善錟，主編：當(dāng)代腎臟病學(xué)，第1版.上海：上海科技教育出版社，2001：166
［3］徐大基.中醫(yī)治療腎性貧血的研究進(jìn)展.長春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1999,15（3）：58
大黃在慢性腎衰中的正確運(yùn)用
大黃是治療慢性腎功能衰竭（CRF）的有效藥物，也是最常用的藥物。幾乎所有的醫(yī)生治療CRF都用大黃，幾乎所有的CRF患者都用過大黃。但從臨床實踐來看，不同的醫(yī)生用大黃的結(jié)果不一樣，不同的病人用大黃以后結(jié)果也不一樣，也就是說，CRF用大黃以后，有的療效好，有的療效不好，有的甚至使病情加重。不過是乎這些并不影響大黃在CRF治療中的普遍應(yīng)用。這種現(xiàn)象應(yīng)該引起學(xué)術(shù)界的重視，認(rèn)真討論大黃在CRF治療中的正確運(yùn)用方法。
一 大黃治療CRF的歷史
大黃治療始CRF于20世紀(jì)60年代，80年代對其進(jìn)行了廣泛的研究。大黃用于治療CRF主要原于其瀉下作用，CRF時，腎臟的結(jié)構(gòu)破壞，功能喪失，含氮的代謝廢物潴留體內(nèi)，通過瀉下可促進(jìn)其從腸道排泄，減輕氮質(zhì)血癥，從而緩解CRF的臨床癥狀。因為獲得了一定的臨床療效，許多學(xué)者試圖用實驗方法闡述其機(jī)理，所以有關(guān)大黃治療CRF實驗研究的報告層出不窮。
大黃治療CRF的機(jī)理：（1）首先是影響氮質(zhì)代謝，比如氮質(zhì)中的尿素，正常時分泌入腸腔的約占總量的25%，尿毒癥時可增加到80%，大黃的瀉下作用，可促進(jìn)腸腔尿素的排泄。有人報道，以大黃為主治療CRF，糞氮每日排出量增加0.8克，總氮排出量也增加。有報告認(rèn)為，大黃及其鞣質(zhì)還能影響血漿游離氨基酸譜，抑制肝臟和腎臟合成尿素，降低血氨，增強(qiáng)谷氨酰胺合成酶的活性，從而促進(jìn)機(jī)體氮質(zhì)的再利用過程，降低血中甲基胍和GSA水平，改變氨基酸組成比例，糾正低鈣高磷血癥，從而達(dá)到降低BUN和緩解癥狀的目的。（2）緩解腎組織的高代謝狀態(tài)，腎組織的高代謝狀態(tài)是CRF進(jìn)行性發(fā)展的機(jī)理之一。有報告認(rèn)為，在慢性腎衰動物模型的離體灌注腎實驗中，殘余腎單位有明顯的氧耗量增加，糖代謝升高，菊糖清除率下降，鈉重吸收率減少等高代謝狀態(tài)的表現(xiàn)，用大黃治療可明顯減少氧耗量、糖異生量，降低殘余腎的高代謝狀態(tài)。在細(xì)胞培養(yǎng)中，大黃及其提取物也能明顯降低腎小管上皮細(xì)胞的增殖，降低細(xì)胞代謝。腎組織的能量消耗主要用于腎小管的重吸收，約占總消耗量的3/4，殘余腎氧耗量的降低實質(zhì)上是腎小管能量高代謝的抑制。（3）抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖，系膜細(xì)胞增殖是導(dǎo)致腎小球硬化的重要因素。有實驗認(rèn)為，大黃素純品及大鼠灌服大黃后的血清均可抑制系膜細(xì)胞的增殖。大黃除直接抑制系膜細(xì)胞生長外，還具有拮抗促腎生長因子對系膜細(xì)胞的興奮作用。此外，大黃還可抑制IL-2的產(chǎn)生，而IL-2對系膜細(xì)胞有促進(jìn)增殖的作用。（4）影響脂質(zhì)代謝，臨床研究和動物實驗都有報道，大黃可降低甘油三脂，升高血清高密度脂蛋白，糾正脂質(zhì)代謝紊亂。此外，還有報告認(rèn)為，大黃具有抗凝、改善血液流變性、抗炎、免疫調(diào)節(jié)等作用。
大黃治療CRF的實驗研究源于臨床運(yùn)用，而大量實驗報告的發(fā)表促進(jìn)了更加廣泛的臨床運(yùn)用，這些都有是無可厚非的。只是在運(yùn)用的過程中要遵循規(guī)律，掌握法度，最大限度的趨利避害，避免濫用。
二 大黃的正確運(yùn)用
CRF的關(guān)鍵是腎臟的結(jié)構(gòu)破壞，功能喪失，導(dǎo)致有毒的代謝廢物潴留。中醫(yī)認(rèn)為，CRF的基本病機(jī)是本虛標(biāo)實，本虛指的是臟腑虛損，特別是腎脾虛損；標(biāo)實指的是臟腑虛損，氣化功能障礙，濁邪內(nèi)留。所以，CRF的治則應(yīng)該是扶正與瀉濁排毒并重。能否準(zhǔn)確、適度、辨證的運(yùn)用扶正和瀉濁排毒的方法，是反應(yīng)腎科醫(yī)生水平的標(biāo)尺。現(xiàn)在用大黃，用瀉法，幾乎成了治療CRF的法寶，很多醫(yī)生一味追求降低Cr 、BUN，用瀉法為主，不僅用大黃，而且還用一些更加峻猛的瀉下藥，初用有效，久用則不僅無效，反而會使患者的體質(zhì)更加虛弱，病情更加復(fù)雜。
大黃屬于苦寒瀉下藥，具有通便導(dǎo)滯、瀉火涼血、活血祛瘀等功能效。根據(jù)我的臨床體會，可從以下幾個方面來考慮。
（1）患者有明顯的惡心嘔吐、大便秘結(jié)，則應(yīng)以通腑瀉濁以治其標(biāo)。熱結(jié)便秘者可見身熱面赤、口干口苦口臭、心煩尿黃、腹脹或痛、舌紅苔黃燥、脈滑數(shù)等，應(yīng)瀉熱通便，方用大承氣湯，藥物有生大黃（后下）、芒硝（沖服）、枳實、厚樸；冷結(jié)便秘者可見腹脹腹痛、得溫痛減、畏寒肢冷、腰脊冷痛、小便清白、舌質(zhì)淡、苔白膩、脈沉遲等，應(yīng)溫陽祛寒通便，方用溫脾湯，藥物有生大黃、制附子、干姜、甘草、人參。
（2）若大便通暢，嘔吐停止，則應(yīng)以扶正為主，兼以化毒排毒降濁，在辨證論治方中加入少量生大黃。如辨證為脾胃虛弱者，可用香砂六君子湯加生大黃；如辨證為脾腎氣陰兩虛者，可用參芪地黃湯加生大黃等。
（3）以大黃為主的灌腸可常規(guī)運(yùn)用，常用藥物有生大黃、附子、生牡蠣、公英等，隔日一次。
（4）用大黃后應(yīng)保持每天大便2~3次，不到2 次則應(yīng)將大黃后下或加量，超過3次則應(yīng)減少大黃用量。
雖然濕濁內(nèi)留是CRF的核心問題，但中醫(yī)認(rèn)為，濕濁內(nèi)留源于臟腑虛損，只有臟腑強(qiáng)壯，才能發(fā)揮化毒排毒降濁的作用；另一方面，扶助正氣，增強(qiáng)臟腑功能，還可以提高人體對尿毒癥毒素的耐受能力，提高患者的生存質(zhì)量。我們在臨床上經(jīng)?？梢砸姷?，有些病人雖然Cr 、BUN很高，但病人體質(zhì)狀態(tài)較好，并無太多臨床癥狀，生存質(zhì)量尚可；相反有些病人Cr 、BUN并不太高，但病人體質(zhì)狀態(tài)較差，臨床癥狀很多，生存質(zhì)量很差。我們可以打一個淺顯的比喻，有的地方河水很大，但堤壩很高，所以不會發(fā)生洪災(zāi)；有的地方河水并不很大，但堤壩不高，也可以造成洪災(zāi)。曾經(jīng)治療一位患者，血Cr超過９mg，西醫(yī)院必須讓其透析，否則不給治療；找中醫(yī)治療則以瀉下為主，最后病人被瀉的大便失禁，不能活動。后來找我治療，改用扶正為主的治法，血Cr反而下降到７mg，重要的是病人大便恢復(fù)正常，體質(zhì)增強(qiáng)，不僅生活自理，而且每天還可以跳舞１～２小時?？梢?，即使是排毒，也不能完全依賴于強(qiáng)制性的瀉下，而應(yīng)以恢復(fù)人體正氣，增強(qiáng)人體的氣化功能為目的，氣化功能增強(qiáng)，濁毒的排泄自然增加。所以，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“化不可代，時不可速”。化不可代，指的是中醫(yī)治療不能靠包辦代替；時不可速，指的是不可拔苗助長，否則往往欲速則不達(dá)。
三 關(guān)于療效判斷
由于CRF屬于復(fù)雜性的難治病，所以對于治療目標(biāo)和療效判斷都要實事求是，否則就會陷入被動。經(jīng)常有醫(yī)生跟我說，治療CRF要是Cr 、BUN不下降，病人就會對醫(yī)生不信任，醫(yī)生自己也會失去信心。其實對CRF的療效判斷應(yīng)該是動態(tài)的，綜合的，不能只以Cr 、BUN的下降為標(biāo)準(zhǔn)。CRF時，Cr 、BUN的上升是肯定的，經(jīng)過治療下降是療效；上升的慢也是療效；雖然上升，但病人癥狀改善，生存質(zhì)量提高，也是療效。這只是一個認(rèn)識問題，但這種認(rèn)識必須來源于對CRF的透徹了解和大量的臨床實踐。腎科醫(yī)生沒有獲得這種認(rèn)識，就會對許多患者的治療失去信心；腎科醫(yī)生不能讓患者獲得這種認(rèn)識，許多患者就會放棄治療。從此也可以看出，治療CRF的復(fù)雜性
汗法在腎病中的運(yùn)用
汗法在腎病中運(yùn)用廣泛，其主要目的有三，即發(fā)汗解表、利水消腫、發(fā)汗排毒。
一 發(fā)汗解表
腎病與表證關(guān)系密切，許多腎病因表證而起，如IgA腎病多因表證而引發(fā)血尿等臨床癥狀；許多腎病因表證而復(fù)發(fā)或加重，如慢性腎炎、腎病綜合征經(jīng)治緩解，常因外感而復(fù)發(fā)，慢性腎功能衰竭常因外感而導(dǎo)致病情加重惡化，甚至危及患者的生命。所以，在腎病的過程中能否正確的運(yùn)用汗法，及時的解除表證，與腎病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸直接相關(guān)。
急性腎病的表證與一般的表證并無二至，而慢性腎病的表證則有其特殊性。由于慢性腎病的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實，所以其表證都是在本虛基礎(chǔ)上的外感，其治療也必須是扶正與解表同用，具體治法也要根據(jù)外邪的性質(zhì)而定。風(fēng)寒外感者宜益氣解表，方用人參敗毒散、參蘇飲等，甚至用溫陽解表，方如麻黃細(xì)辛附子湯；風(fēng)熱外感者治宜滋陰解表，方用銀翹湯（銀花、連翹、竹葉、生地、麥冬、甘草）加味，咽痛者可用銀蒲玄麥甘桔湯（藥如方名）。
二 利水消腫
發(fā)汗利水用于外感所致的腎炎水腫，如急性腎炎的水腫、慢性腎炎急性發(fā)作期的水腫等。其病機(jī)為外邪襲表，肺失宣暢，津液既不能宣發(fā)于肌表而為汗，又不能下輸于膀胱而為尿，風(fēng)遏水阻，風(fēng)水相搏，溢于肌膚。
外感所致的水腫特征有二：一是以頭面腫為主，或以頭面腫為先。頭面腫為主是容易理解的，為什么要強(qiáng)調(diào)頭面腫為先呢，就是因為在臨床上很多外感水腫的病人就診時全身的浮腫都很嚴(yán)重，頭痛面腫并不比其他部位突出，僅僅從腫的程度已經(jīng)無法作出判斷，這時追溯病史就顯得格外重要，如果病人的水腫是從頭面部開始的，那么，我們就可以認(rèn)定是屬于外感水腫。理水腫伴有表證，如發(fā)熱惡寒、頭身疼痛、脈浮苔薄、或有咳嗽等。
外感水腫的治療應(yīng)該辨別外邪的性質(zhì)。在外感水腫的基礎(chǔ)上，還可見惡寒重、舌淡苔薄白，脈浮緊或沉細(xì)者，為風(fēng)寒水腫；發(fā)熱重、舌紅苔薄黃、咽紅咽干咽痛、脈數(shù)者為風(fēng)熱水腫；有皮膚瘡毒者為濕熱在表。風(fēng)寒者可用麻黃湯合五皮飲加淮牛膝、車前子；風(fēng)熱者可用麻杏石甘湯合五皮飲加淮牛膝、車前子；濕熱者可用麻黃連翹赤小豆湯加車前草、益母草、白花蛇舌草、白茅根。治療外感水腫麻黃是主藥，麻黃發(fā)汗解表、宣肺平喘、利水消腫的功效與外感水腫的病機(jī)是最符合的，同時只要辨證確有外感，用麻黃也是安全的，一般可用10克。用麻黃后病人會出現(xiàn)心律加快，但血壓不升高，隨著利尿作用的產(chǎn)生，原有血壓高者會下降。如果病人本來有快速心律失常，則用麻黃應(yīng)謹(jǐn)慎，此時可以用浮萍代麻黃，其用量為30克。現(xiàn)在臨床上很多醫(yī)生認(rèn)為麻黃的發(fā)汗作用太峻猛而不用，多選用一些比較平和的解表藥物，導(dǎo)致療效大打折扣。其實，只要辨證確有風(fēng)寒表證或者水腫確屬外感所致者，用麻黃是正確的，效果也是肯定的。
關(guān)于外感水腫的治療雖然《內(nèi)經(jīng)》中有“開鬼門”的原則，《金匱要略》中有“腰以上腫當(dāng)發(fā)汗乃愈”的原則，但是從臨床實踐來看，發(fā)汗利水法的準(zhǔn)確運(yùn)用并非易事，我們在臨床上經(jīng)驗和教訓(xùn)都多。有鑒于此，我的導(dǎo)師時振聲教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗制定了三條運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)：一是水腫兼有表證，這是容易辨認(rèn)的；一是水腫兼有咳嗽、氣喘、胸悶等肺經(jīng)證候者；一是水腫病程短，在一個月以內(nèi)者，也就是說，即使病人沒有表證和肺經(jīng)的證候，只要病程沒有超過一個月，仍然是發(fā)汗利水法的適應(yīng)證。如導(dǎo)師曾治療患者喬某，男，17歲，病歷號8884。因全身浮腫20天伴腹水入院，診斷為慢性腎炎腎病型。初用胃苓湯合五皮飲，每日尿量僅600~700毫升，后改用越婢湯合胃苓湯加減，尿量明顯增加，每日尿量均在1000毫升以上，最多每日可達(dá)1900毫升，水有很快消退。有的病人病程短，因沒有及時運(yùn)用發(fā)汗利水而使病程延長，如曾治患者林某，男，31歲，病歷號6852。因浮腫20天入院。入院時有腹水，腹圍85厘米，開始即用健脾利水，腹圍增至88厘米，以后改用溫脾利水、行氣利水，腹圍繼續(xù)增至91厘米，以后又用溫腎利水，尿量仍不增多，腹圍增至102厘米，直到入院后8個月，因合并胸水而呼吸不利，同時鼻衄咳嗽，脈弦滑，苔薄黃，出現(xiàn)肺經(jīng)癥狀，方用越婢湯合五苓散加車前子、鮮茅根，1周后尿量由每日800毫升增至1100~1900毫升，因周身癢而將麻黃改為浮萍，服藥2個月，水腫全消，腹圍減至76厘米。
三 發(fā)汗排毒
主要用于慢性腎功能不全、尿毒癥患者促進(jìn)有毒的代謝廢物從汗液排泄。尿毒癥時，腎臟的結(jié)構(gòu)破壞，排泄功能障礙，有毒的代謝廢物潴留體內(nèi)，使人體產(chǎn)生自身中毒癥狀，此時機(jī)體可通過自身調(diào)節(jié)，增加汗腺的排泄功能，研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥者的汗液中代謝廢物的含量比正常人顯著增高，所以有人將皮膚稱為人體的第二腎臟，是人體酸堿、水電平衡的重要調(diào)節(jié)器官。而中醫(yī)認(rèn)為皮膚和汗腺的功能屬肺所主，所以尿毒癥時，宣肺發(fā)汗可促進(jìn)毒素的排泄，緩解尿毒癥癥狀。一般可在辨證論治方中加用麻黃、杏仁等宣肺發(fā)汗之品；也可以用麻黃湯加羌活、川芎、紅花等做露頭汽浴，對尿毒癥具有良好的輔助治療作用。
以上是我們在腎病科運(yùn)用汗法的體會，僅供同道參考。
運(yùn)氣學(xué)說在腎病治療中的運(yùn)用
摘要：“整體觀念”是中醫(yī)學(xué)的基本特征之一。“整體觀念”的具體內(nèi)容包括“天人一整體”和“人身一整體”?！罢w觀念”來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！疤烊艘徽w”即“天人相應(yīng)”的理論是《黃帝內(nèi)經(jīng)》的核心理論之一，當(dāng)然也是中醫(yī)學(xué)的核心理論之一?！疤烊讼鄳?yīng)”是貫穿于《黃帝內(nèi)經(jīng)》始終的核心理論，不僅用《四氣調(diào)神大論》、《生氣通天論》、《金匱真言論》、《陰陽應(yīng)象大論》、《六節(jié)臟象論》等篇章進(jìn)行專門討論，而且在其他篇章里也隨處可見?！疤烊讼鄳?yīng)”的理論是中醫(yī)理論的基石。運(yùn)氣學(xué)說是解決“天人相應(yīng)”的基本方法和途徑。不懂運(yùn)氣學(xué)說，則無法解決疾病防治過程中“天人相應(yīng)”的問題。本文通過典型病例，討論了運(yùn)氣學(xué)說在腎病治療中的運(yùn)用問題。
一 病案舉例
患者何某某，男，1976年11月27日出生，黑龍江省哈爾濱人。2000年12月初發(fā)病，2003年12月10日就診。臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，經(jīng)腎穿刺病理診斷為微小病變型腎病綜合征。對激素敏感，經(jīng)正規(guī)的強(qiáng)的松治療能緩解，但已復(fù)發(fā)3次，每年冬天復(fù)發(fā)。就診時是第3次復(fù)發(fā)，大量蛋白尿，輕度浮腫。飲食正常，大便可，尿多沫，口稍干，稍怕冷，舌暗紅苔薄黃膩，脈沉。此前在用激素的同時也一直用中藥治療，現(xiàn)在患者的意思是不想再用激素，因為用了激素還是會復(fù)發(fā)，比較恢心。
該患者出生時的運(yùn)氣是：1976年為丙辰年，大運(yùn)為水運(yùn)太過，司天之氣為辰戌太陽寒水，在泉之氣為太陰濕土，主氣為終之氣水氣，客氣終之氣即在泉之氣，也就是土氣。丙辰年為寒水天符年，全年水氣偏勝，從氣候而言，寒偏勝，從臟腑而言，對應(yīng)腎；出生時的主氣為水，客氣為土，氣候為寒濕偏勝。這就是患者出生時的運(yùn)氣形勢，亦即患者的體質(zhì)狀態(tài)。
發(fā)病時的運(yùn)氣是：2000年為庚辰年，大運(yùn)為金運(yùn)太過，司天為太陽寒水，在泉為太陰濕土，主氣為終之氣水氣，客氣終之氣為土氣，發(fā)病時的氣候也是寒濕偏盛。每次復(fù)發(fā)都是在冬天，主氣肯定是水，也是寒偏盛的時候。
就診時的運(yùn)氣是：2003年為癸未年，大運(yùn)為火運(yùn)不及，司天之氣為太陰濕土，在泉之氣為太陽寒水，主氣為終之氣水氣，客氣終之氣也為水氣。
綜合以上所述，該患者總的運(yùn)氣形勢是水土偏勝，以寒濕為主，其基本治療原則是溫腎健脾，散寒燥濕。該患者的治療方案是，正規(guī)的用強(qiáng)的松，但療程要維持至2005年1月底。同時中藥以桂附理中湯為主（具體處方為：肉桂10克，制附片30克（先煎40分鐘），干姜15克，白術(shù)10克，黨參15克，炙甘草6克，石韋30克，茅根30克，丹參30克，白花蛇舌草30克，水蛭6克）服至2004年1月底，然后改用理中丸和桂附地黃丸維持，上午服理中丸6克，下午服桂附地黃丸6克，至2004年11月中旬開始再服上方至2005年1月底，后再改用理中丸和桂附地黃丸維持。經(jīng)治至今病情穩(wěn)定，沒有復(fù)發(fā)。
二 討論與體會
中醫(yī)學(xué)的基本特征是“整體觀念”和“辨證論治”?！罢w觀念”的具體內(nèi)容包括“天人一整體”和“人身一整體”?！罢w觀念”來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。“天人一整體”即“天人相應(yīng)”的理論是《黃帝內(nèi)經(jīng)》的核心理論之一，當(dāng)然也是中醫(yī)學(xué)的核心理論之一?！疤烊讼鄳?yīng)”是貫穿于《黃帝內(nèi)經(jīng)》始終的核心理論，不僅用《四氣調(diào)神大論》、《生氣通天論》、《金匱真言論》、《陰陽應(yīng)象大論》、《六節(jié)臟象論》等篇章進(jìn)行專門討論，而且在其他篇章里也隨處可見?！疤烊讼鄳?yīng)”的理論是中醫(yī)理論的基石。人體的生命過程在自然環(huán)境中完成，不論是生理活動，還是病理變化，不論是對疾病的診斷，還是對疾病的治療，都必須從人與自然的密切關(guān)系中去探求。也就是說，自然對人體的影響是無處不在、無時不在的。自然氣候的正常與反常，是影響人體健康與疾病的重要原因。既然人與自然的關(guān)系這么密切，這么重要，那么，通過什么途徑，采用什么方法才能解決在疾病防治過程中人與自然相關(guān)的問題呢？即所謂“欲詣扶桑，無舟莫適；將升岱岳，非徑奚為？”《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，這個方法、這個途徑，就是運(yùn)氣學(xué)說。所以，在充分論述了天人相應(yīng)的關(guān)系以后，《素問》用了將近三分之一的篇幅，即著名的“運(yùn)氣七篇”大論，詳細(xì)的介紹了五運(yùn)六氣的理論和方法。當(dāng)然，這也就成了中醫(yī)的基本功，所以《內(nèi)經(jīng)》說，不知運(yùn)氣，不可以為工。也就是說，不懂運(yùn)氣，就不能當(dāng)醫(yī)生。因為自然對人體的影響不是通過診脈等方法能解決的，《素問.五運(yùn)行大論篇第六十七》有“帝曰：天地之氣，何以候之？岐伯曰：天地之氣，勝復(fù)之作，不形于診也?！睹}法》曰：天地之變，無以脈診，此之謂也?！币虼藦?qiáng)調(diào)，必須“先立其年，以知其氣”，“必先歲氣，無伐天和”。不先歲氣的后果足以“絕人長命，遺人夭殃”。因此，《內(nèi)經(jīng)》反復(fù)強(qiáng)調(diào)，“不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工”。雖然很多人不懂運(yùn)氣也能治病，但是這種現(xiàn)象并不能說明運(yùn)氣學(xué)說是可有可無的。同樣是醫(yī)生，有的醫(yī)生只能治療簡單的疾病，如頭痛腦熱之類；而有的醫(yī)生卻能治療危急重癥和疑難雜證。在這里，我們可以對疾病作一個簡單的劃分，簡單疾病是局部的問題，一般疾病是人身一整體的問題，復(fù)雜疾病則是天人一整體的問題。只能治療簡單疾病，解決局部問題的醫(yī)生，碰到人身一整體的問題時，就是不治之癥了；只能治療一般疾病，解決人身一整體問題的醫(yī)生，碰到天人一整體的問題時，也就是不治之癥了。不懂運(yùn)氣的時候，很多疾病是治不好的，而學(xué)會了運(yùn)氣之后其治療就變得易如反掌了。在腎病的治療中我們也經(jīng)常碰到這樣的問題，用常規(guī)的辨證論治療效不佳，如果能運(yùn)用運(yùn)氣學(xué)說，則可使療效大為提高。不掌握運(yùn)氣學(xué)說的理論和方法，要解決“天人一整體”的問題就是一句空話；不解決“天人一整體”的問題，中醫(yī)就會淪落為“粗守形”的下工；如果只會守形，則中醫(yī)守不過西醫(yī)，中醫(yī)就沒有存在的必要，中醫(yī)也就必然要滅亡。
近5 年慢性腎衰的中醫(yī)研究述評
2007-03-20 19:12閱讀(107)
評論(0)一 近5 年的研究概況
從1997至2001的5年間，國內(nèi)醫(yī)藥期刊共發(fā)表中醫(yī)研究治療慢性腎衰的文獻(xiàn)近千篇，作者共查閱937篇。涉及臨床研究、實驗研究、理論研究、綜合研究、臨床報道、名醫(yī)經(jīng)驗、文獻(xiàn)綜述等。研究方式以“某藥（成藥、院內(nèi)制劑）、或某方（成方、自擬方）、或某法治療慢性腎衰的臨床（作用機(jī)理、或動物實驗）研究”的模式為主，這一類型的文獻(xiàn)共314篇。治療方式以中西醫(yī)治法綜合運(yùn)用最為常見，這類文獻(xiàn)共有138篇；其次是中醫(yī)的各種治法的綜合運(yùn)用，如內(nèi)服、灌腸、藥浴等，這類文獻(xiàn)共34篇；相反辯證論治的文獻(xiàn)并不多見，只有21篇。最常用的給藥途徑除口服以外就是灌腸，僅明確提到以灌腸為主的文獻(xiàn)就有54篇，而上述綜合治法中大都包含灌腸法。最常用的藥物是大黃，僅明確提到單用大黃或以大黃為主的文獻(xiàn)就有45篇，灌腸方都以大黃為主，口服方中也絕大部分含有大黃；此外，明確提到黃芪的文獻(xiàn)16篇，提到蟲草的文獻(xiàn)10篇。
二 近5年的新動態(tài)
1 建立具有中醫(yī)特色的防治體系
慢性腎衰是一種慢性進(jìn)展性的復(fù)雜性疾病，各種疾病一旦發(fā)展到慢性腎衰階段，就會按照其自身的規(guī)律發(fā)展，原始病因已經(jīng)不起主要作用。慢性腎衰的發(fā)生機(jī)理很復(fù)雜，進(jìn)展機(jī)理很復(fù)雜，對機(jī)體的影響廣泛而深重。從內(nèi)科非透析治療的角度而言，找不到主要病因，找不到起主導(dǎo)作用的發(fā)病機(jī)理，因而也就不可能找到特異性的藥物，也就是說，一味藥，一個方不可能對慢性腎衰的治療起太大的作用。鑒于這種情況，根據(jù)中醫(yī)的理論特色和慢性腎衰的發(fā)展變化規(guī)律，建立具有中醫(yī)特色、符合中國國情的治療體系就顯得十分迫切。我曾提出“慢性腎功能衰竭的整體功能代償療法”⑴⑵⑶對此進(jìn)行了探討，其核心論點是根據(jù)中醫(yī)的整體觀念、臟腑相關(guān)學(xué)說、治未病理論和西醫(yī)的代償理論，將慢性腎衰時腎臟自身的功能代償擴(kuò)展至全身整體的功能代償；慢性腎衰的基本病機(jī)是人體氣化功能減退乃至喪失。而中醫(yī)認(rèn)為，人體的氣化功能是在全身各臟腑的共同參與下實現(xiàn)的，并不僅僅是腎臟的功能，如脾的運(yùn)化、升清；肺的宣發(fā)、肅降、通調(diào)水道；肝的疏泄等等，都有是氣化功能的重要組成部分，只不過各臟腑與氣化功能相關(guān)的程度不同。當(dāng)氣化功能由于腎臟的損傷而減退時，一方面會影響各臟腑的功能，另一方面各臟腑會對腎臟喪失的氣化功能進(jìn)行代償。所以慢性腎衰時，不僅要治腎以保護(hù)腎臟自身的功能和代償能力，而且要積極治療相關(guān)的臟腑，增強(qiáng)各臟腑的功能和對氣化功能進(jìn)行代償?shù)哪芰?；不僅要研究辯證分型論治，而且要研究其發(fā)展變化規(guī)律和調(diào)整各臟腑之間的關(guān)系。對健脾法的運(yùn)用，根據(jù)分型辯證治療的原則，必須有脾虛見證時才用，而根據(jù)“整體功能代償”的規(guī)律，則凡是腎功能損害的患者，無論有無脾虛見證，都應(yīng)在補(bǔ)腎的同時積極健脾，在沒有脾虛見證時健脾比出現(xiàn)脾虛證時才健脾對維護(hù)腎功能更有意義。文中對整體功能代償?shù)囊?guī)律以及如何增強(qiáng)各臟腑代償能力的具體措施等進(jìn)行了詳細(xì)論述，可供臨床參考。
2 遠(yuǎn)期療效觀察
慢性腎衰屬于終生疾病，而且具有進(jìn)展性，所以對遠(yuǎn)期療效的觀察至關(guān)重要。但是由于遠(yuǎn)期療效觀察絕大部分病人只能在院外執(zhí)行，方案設(shè)計和實施都十分困難，以前很少有這方面的報道。在近5年的文獻(xiàn)中，李深等報道了“益腎緩衰方治療慢性腎功能衰竭35例遠(yuǎn)期療效觀察”⑷，觀察時間為6～44個月，平均周期10個月。這是良好的開端，學(xué)術(shù)界應(yīng)加強(qiáng)這方面的研究。
3 對并發(fā)癥的研究
慢性腎衰的并發(fā)癥多而嚴(yán)重，幾乎涉及到各個系統(tǒng)，許多并發(fā)癥是導(dǎo)致病人死亡的直接原因，加強(qiáng)對并發(fā)癥的研究對慢性腎衰的防治具有重要意義。在近5年的文獻(xiàn)中有關(guān)并發(fā)癥的文獻(xiàn)有70篇，其中腎性貧血的最多，為25篇，此外還有皮膚瘙癢、心血管并發(fā)癥如心衰、心包積液、高血壓、呼吸系統(tǒng)感染、甲旁亢和骨病、消化道表現(xiàn)、脂質(zhì)代謝紊亂、抑郁癥、透析并發(fā)癥等。對慢性腎衰的并發(fā)癥，中醫(yī)治療有獨特之處，比如有報道，以葶藶大棗瀉肺湯治療慢性腎衰合并心包積液48例，結(jié)果經(jīng)心臟彩超檢查，完全吸收23例，部分吸收20例，無效5例⑸，療效是相當(dāng)不錯的。
4對藥物微量元素的測定
電解質(zhì)紊亂是慢性腎衰常見的問題，在辯證論治的基礎(chǔ)上對常用藥的微量元素進(jìn)行測定，會對調(diào)節(jié)和避免進(jìn)一步加重電解質(zhì)紊亂有幫助，相關(guān)文獻(xiàn)共5篇，以動物實驗為主，也有初步用于臨床的。據(jù)報道，在辨證相同的情況下按常規(guī)組方腎衰Ⅰ號的組方原則，根據(jù)藥物中鈣磷含量精選藥物組成腎衰Ⅱ號，再以其治療腺嘌呤誘導(dǎo)的 CRF大鼠，并與腎衰Ⅰ號對比。結(jié)果：在改善血鈣磷、CT方面，腎衰Ⅱ號優(yōu)于腎衰 Ⅰ號(P<0.05-0.01)；改善腎功能和24h尿蛋白腎衰Ⅱ號療效接近腎衰Ⅰ號(P>0.05)；降低血ET，升高NO，腎衰Ⅰ、Ⅱ號間無明顯差異(P>0.05)?？傮w療效腎衰Ⅱ號優(yōu)于腎衰 Ⅰ號⑹。
三 今后的努力方向
提高臨床療效是研究慢性腎衰的終極目標(biāo)，而能否提高療效取決于所運(yùn)用的研究方法是否正確。對于慢性腎衰這樣的復(fù)雜性疾病運(yùn)用分解分析的研究方法，總有“盲人摸象”的感覺。如西醫(yī)關(guān)于慢性腎衰的發(fā)病機(jī)制，各種學(xué)說層出不窮，卻總是找不到起主導(dǎo)作用的病機(jī)。中華腎臟病學(xué)會主任委員、中華腎臟病雜志總編輯林善錟教授在其新近出版的《當(dāng)代腎臟病學(xué)》中說：“有關(guān)慢性腎臟病進(jìn)展、CRF的發(fā)病機(jī)制，歷年來先后提出過‘尿毒癥毒素學(xué)說’、‘完整腎單位學(xué)說’、‘矯枉失衡學(xué)說’、‘腎小球高濾過學(xué)說’、‘脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說’、‘腎小管高代謝學(xué)說’等等，但沒有一種學(xué)說能完整地解釋其全部的發(fā)病過程”⑺。也就是說，慢性腎衰的內(nèi)科非透析治療不可能用分析還原的方法找到特異性的病因控制方法，而根據(jù)中醫(yī)的整體觀念建立著眼于整體調(diào)治的防治方案應(yīng)該成為研究的主要方向。而對于作用機(jī)理的研究可暫緩，以節(jié)約人力、物力和財力，因為沒有肯定的療效就研究其機(jī)理顯然是徒勞的，反之，只要療效肯定，即使暫時不明白具體的作用機(jī)理也無大礙。
由于慢性腎衰屬于復(fù)雜性的重大疾病，現(xiàn)行的西醫(yī)的臨床研究方法并不完全適用。如臨床流行病學(xué)中的對照原則就不能照搬，因為到現(xiàn)在為止，尚無療效肯定的藥物，許多研究選用卡托普利作為對照，顯然并不能說明問題；又如重復(fù)性原則，如果研究的是防治體系和方案，其重復(fù)性就不能等同于一種具體藥物的重復(fù)性，藥物的重復(fù)性相對簡單，容易判斷，而防治體系和治療方案的重復(fù)性則還存在運(yùn)用者對防治體系和治療方案的理解和掌握的程度的差異，比如說辯證論治原則，中醫(yī)理論深厚，臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生其重復(fù)性就好，而對其不能掌握的醫(yī)生當(dāng)然就談不上重復(fù)性了，所以對于慢性腎衰整體性調(diào)治方案重復(fù)性的判斷不能簡單從事；對于慢性腎衰的療效判斷應(yīng)是綜合的動態(tài)的遠(yuǎn)期的標(biāo)準(zhǔn)，包括進(jìn)展速度、生存質(zhì)量、存活時間等。我們有理由相信，具有悠久歷史和突出特色的中醫(yī)藥學(xué)，一定能在慢性腎衰的防治研究中有所作為。
參考文獻(xiàn)：
⑴肖相如.慢性腎功能衰竭的整體功能代償療法(連載).遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報.1999;1(2)128～129
⑵肖相如.慢性腎功能衰竭的整體代償療法（續(xù)１）.遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報.1999;1(3)172～173
⑶肖相如.慢性腎功能衰竭的整體代償療法（續(xù)2）.遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報.1999;1(4)260～262
⑷李深、饒向榮、戴希文.益腎緩衰方治療慢性腎功能衰竭35例遠(yuǎn)期療效觀察.中醫(yī)雜志 .2001 ;42 ( 3 ) :164～166
⑸范萍.葶藶大棗瀉肺湯治療CRF合并心包積液48例分析報告.河南中醫(yī).2000;20(5):36
⑹張英、劉毅、薛莎，等在辨證指導(dǎo)下根據(jù)中藥鈣磷比值選藥治療慢性腎功能衰竭的實驗研究.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志. 2001 ;7 ( 3 ) :35～37
⑺林善錟.當(dāng)代腎臟病學(xué).上海:上?？萍冀逃霭嫔?2001;756
2006-11-03
糖尿病患者如何預(yù)防尿毒癥
糖尿病是威脅人類的第三大殺手，據(jù)中華腫瘤糖尿病研究中心報告，我國的糖尿病人已達(dá)1億。糖尿病是尿毒癥的主要原因，30%的糖尿病患者將發(fā)展成為尿毒癥。在歐美等發(fā)達(dá)國家糖尿病和高血壓已成為尿毒癥的首要因素，約占50%?？梢娞悄虿≡谀蚨景Y的的防治中占有重要地位，防止糖尿病向尿毒癥發(fā)展是防治尿毒癥的重要措施，我們可從以下方面做起。
一 大力進(jìn)行健康教育
在全社會進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識以及糖尿病與尿毒癥相關(guān)性的教育，特別是醫(yī)學(xué)專家應(yīng)該發(fā)揮核心作用。提高國民的健康意識，籍以提高糖尿病的早期就診率和控制率，預(yù)防尿毒癥等重要并發(fā)癥的發(fā)生。
二 防止糖尿病的發(fā)生
研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病的高危因素有：家族史、肥胖、曾有血糖高或尿糖陽性、生超過4公斤孩子的母子、煙酒、X綜合征（高體重、血壓、血脂、尿酸、血粘稠度、脂肪肝）。不難發(fā)現(xiàn)，在上述高危因素中，除家族史是遺傳因素外，其他因素都與不良生活方式有關(guān)，是可以預(yù)防的。具體措施如下：
1提倡健康的生活方式。根據(jù)維多尼亞宣言，牢牢把握健康的四大基石，即：“合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡”。只要能做到這四句話，糖尿病就可減少50%。
2對上述高危人群進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，定期檢查血糖、尿糖、糖耐量、體重、血壓、血脂等，一方面指導(dǎo)生活方式的改善，一方面以期早期發(fā)現(xiàn)糖尿病。
三 有效控制糖尿病，防止其向尿毒癥發(fā)展。
在上述預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，對已經(jīng)發(fā)病的糖尿病要早發(fā)現(xiàn)、早治療，有效控制糖尿病。糖尿病控制的指標(biāo)如下：
血糖：空腹：4.4～6.1mmol/L
餐后2小時：4.4～6.1mmol/L
糖化血紅蛋白（HbAc）：＜6.2%
血壓：＜130/80mmHg
體重指數(shù)（MBI，kg/m?）：男：＜23
女：＜22
總膽固醇（CH）：≤4.5 mmol/L
甘油酸脂（TG）：＜1.5 mmol/L
高密度脂蛋白膽固醇（HDL－CH）：＞1.1mmol/L
糖尿病不僅要治療，而且要定期檢查，達(dá)到治療目標(biāo)。
四 嚴(yán)密監(jiān)測糖尿病患者的腎功能。
糖尿病的腎損害可分為五個階段：蛋白尿前期、初期、臨床顯性蛋白尿期、氮質(zhì)血癥期、終末期（尿毒癥期）。發(fā)現(xiàn)越早對治療越有利，所以要及早發(fā)現(xiàn)蛋白尿前期。蛋白尿前期的特征是間歇性的微量白蛋白尿，對糖尿病患者要定期檢查尿微量白蛋白，至少1年1次，發(fā)現(xiàn)有微量白蛋白尿，要縮短檢查周期，并進(jìn)行治療，方案有以下方面。
1苯那普利，10mg，日1次。
2冬蟲夏草：每天3克，直接嚼服。
3六味地黃丸和香砂六君丸：每次6克，每天2次，交替。即一天服六味地黃丸，一天服香砂六君丸。
4按尿毒癥早期防治方案執(zhí)行。
35例氣陰兩虛型慢性腎炎與病理類型的關(guān)系探討
氣陰兩虛是慢性原發(fā)性腎小球疾病（簡稱慢性腎炎）最常見的證型，且有不斷增多的趨勢。腎活體組織檢查（簡稱腎活檢）是西醫(yī)學(xué)診斷彌漫性腎臟病的重要手段，對于明確診斷，指導(dǎo)治療，估計預(yù)后具有重要意義。探討中醫(yī)證型和腎活檢之間的關(guān)系無疑將有助于腎臟病的臨床治療和中西醫(yī)結(jié)合。
一 方法
（一）病例選擇 將臨床診斷為慢性腎炎的患者在行腎活檢前進(jìn)行中醫(yī)辨證，對中醫(yī)辨證屬于氣陰兩虛證，腎活檢證實為原發(fā)性腎小球疾病的35例患者作為分析對象。
（二）一般資料 35例中男23例，女12例；年齡最大60歲，最小16歲，平均30歲；病程最短0.5年，最長34年，平均3.5年；臨床診斷腎炎27例，腎病8例；曾用激素者17例。
（三）辨證標(biāo)準(zhǔn) 用本課題組研究制訂的慢性原發(fā)性腎小球疾病氣陰兩虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)⑴進(jìn)行辨證。此外，慢性腎炎的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實，臨床所見多虛實挾雜，本文以分析本證為主。
（四）常規(guī)檢查 腎功能檢查有Scr、Ccr、BUN，酚紅排泄試驗，尿濃縮試驗，放射性核素腎圖。其他有24小時尿蛋白定量，蛋白定性，尿常規(guī)鏡檢，血沉，血漿膽固醇，C3、Ig、血尿FDP，全血及血漿粘度，纖維蛋白原，β2—M，尿酶（Lys、r-GT、NAG），紅細(xì)胞位相。
（五）腎活檢 常規(guī)作光鏡和免疫熒光檢查，部分標(biāo)本作電鏡檢查。
二 結(jié)果
（一）慢性腎炎氣陰兩虛證臨床診斷和病理診斷分布 臨床診斷腎炎27例，腎病8例。病理診斷腎小球輕微病變13，輕度系膜增生性腎炎8例，重度系膜增生性腎炎3例，膜性腎病7例，膜增生性腎炎、彌漫性腎硬化、局灶節(jié)段性硬化、新月體性腎小球腎炎各
1例。見表1。
（二）其他指標(biāo)的變化 本文所列是異常例數(shù)超過所查例數(shù)一半的項目。見表2。
三 討論
(一) 氣陰兩虛證和臨床診斷的關(guān)系 35例慢性腎炎氣陰兩虛證患者，臨床診斷為腎炎者27例；占77%，腎病者8例，占23%。西醫(yī)對腎病和腎炎的臨床鑒別主要在于：前者以大量蛋白尿（24h＞3.5g），高度浮腫，低蛋白血癥（＜3.5g/dl）和高膽固醇血癥為主要依據(jù).。無血尿，無持續(xù)性高血壓，無腎功能損害。而腎炎則應(yīng)出現(xiàn)血尿，或高血壓，或腎功能損害⑵。大量的臨床觀察認(rèn)為，慢性腎炎腎病型中醫(yī)辨證以脾腎陽虛者為多，而腎炎型則以肝腎陰虛為主⑶，本研究似可表明，從數(shù)量上看，氣陰兩虛證以陰虛為主，但也有表現(xiàn)為陽虛特征者。
表1 慢性腎炎氣陰兩虛證臨床診斷和病理診斷分布
例數(shù)
輕微病變
輕度系膜增生
重度系膜增生
膜性腎病
膜增生性腎炎
彌漫性硬化
局灶節(jié)段硬化
新月體性腎炎
腎炎
27
10
6
2
5
1
1
1
1
腎病
8
3
2
1
2
0
0
0
0
合計
35
13
8
3
7
1
1
1
1
百分率%
100%
37%
23%
9%
20%
3%
3%
3%
3%
表2 氣陰兩虛證檢驗指標(biāo)變化
正常值
檢查例數(shù)
異常例數(shù)
百分率%
蛋白定性
（一）
35
35,+4者20
100,57
蛋白定量
100mg/24h
35
35，＞3.5g17
100,49
尿RBC
＜3個/HP
35
17
49
Ch
＜210mg%
32
19
59
ESR
＜20mm/h
31
16
52
尿FDP
＜0mg/ml
24
20
83
血FDP
＜10mg/ml
15
9
60
FPA
200～400mg/dl
18
7
39
尿β2—M
0～123?g/ml
12
7
58
血β2—M
2040～2440?g/ml
12
6
50
（二）氣陰兩虛證和病理診斷的關(guān)系 35例氣陰兩虛型慢性腎炎病理診斷以增生性腎炎為多，其中腎小球輕微病變13例，輕度系膜增生性腎炎8例，重度系膜增生性腎炎3例，膜增生性腎炎1例，共25例，占72%；其他類型10例，其中膜性腎病7例，占20%。既往的研究表明，腎炎的陰虛型與血尿及增生性腎炎之間可能有一定的內(nèi)在聯(lián)系；膜性腎病常以陽虛型為主⑷。結(jié)合上述臨床診斷分布資料，似可說明氣陰兩虛證的三大特征：即以陰虛為本、雙重性、不穩(wěn)定性。
本課題組既往的研究業(yè)已證實，慢性腎炎的定位以腎為主，正虛以腎為中心，而氣陰兩虛以腎陰虛為主。腎臟以陰精為其根本，腎陰既要滋養(yǎng)全身，又要化為陽氣溫煦全身，所以朱丹溪認(rèn)為其難成易虧，人體“陽常有余，陰常不足”。慢性腎炎病位在腎，腎陰必先受損，所謂“虛處受病”，“多用者易傷”。加之既病之后，腎失封藏，精微物質(zhì)丟失，不恰當(dāng)?shù)闹委煟∏槔p綿不愈等，均可進(jìn)一步損傷腎陰。然而，“陰虛則無氣”，終致氣陰兩虛。35例慢性腎炎氣陰兩虛證患者，臨床診斷為腎炎者27例，占77%；病理診斷為增生性腎炎增生性腎炎者25例，占72%。而腎炎型、陰虛型、增生性改變之間有一定的內(nèi)在聯(lián)系，該研究為慢性腎炎氣陰兩虛證以陰虛為本的理論提供了微觀的根據(jù)。
慢性腎炎氣陰兩虛證具有雙重性的特征，即既有陰虛的特征，又有陽虛的特征。本研究為我們提供了整體的數(shù)量上的依據(jù)。其中陰虛所占的比例一如上述。此外，臨床診斷中有8例屬腎病，病理診斷中有7例屬膜性腎病，分別占23%和20%。而腎病型、陽虛型和膜性腎病之間也似有其內(nèi)在聯(lián)系，所以就臨床診斷和病理診斷而言，又有一部分表現(xiàn)了陽虛的特征。實則，氣陰兩虛證在同一患者也表現(xiàn)為雙重性特征，如我們的臨床研究證實：“畏寒而手足心熱”是慢性腎炎氣陰兩虛證的特征性表現(xiàn)⑸。有人研究了慢性腎炎氣陰兩虛證血漿環(huán)核苷酸的變化，cAMP含量明顯升高，cGMP的含量也同樣升高，而cAMP/ cGMP比值則明顯低于正常，說明氣陰兩虛證血漿環(huán)核苷酸的變化，既見陰虛特點，又有陽虛特點⑹。既往的臨床研究、實驗研究和本研究的結(jié)果不謀而合，使慢性腎炎氣陰兩虛證雙重性特征的理論依據(jù)更加充分。
慢性腎炎氣陰兩虛證還有不穩(wěn)定的特征。35例臨床辨證為氣陰兩虛證的患者，其病理形態(tài)分布，即既有表現(xiàn)為陰虛特征者，又有表現(xiàn)為陽虛特征者，說明在本質(zhì)上有向陰虛或陽虛及其他證型轉(zhuǎn)化的傾向性，這和我們的臨床觀察是一致的。因此，要十分重視慢性腎炎證候的動態(tài)變化規(guī)律，治療不可拘于一方一法，而應(yīng)根據(jù)證候的動態(tài)變化隨證施治，方能提高療效。
（三）其他指標(biāo)變化的分析如表2所示。其中除血尿和血纖維蛋白原增高的例數(shù)未超過所查例數(shù)的半數(shù)外，其余皆過半數(shù)。上述指標(biāo)可分成兩類，蛋白定量、定性、血、尿β2—M等是腎炎的常規(guī)指標(biāo)，而另外的指標(biāo)則與瘀血證相關(guān)。尿中RBC＞個/HP者17例，占所查例數(shù)的49%，將近一半。血尿?qū)δI炎的意義是人所共知的，我的導(dǎo)師時振聲教授在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，慢性腎炎的血尿并非一般所謂的陰虛火旺，氣不攝血等機(jī)理能完全解釋。慢性腎炎的血尿一般比較頑固，常法難以取效時，借用婦科崩漏病“久漏宜通”的理論，投以活血涼血止血之品，如馬鞭草、生側(cè)柏、生地榆、丹皮等常獲良效⑺。因此慢性腎炎的血尿可作為瘀血的依據(jù)。血漿Ch增高可以導(dǎo)致血漿粘稠度增高而影響血液的流動性；血漿FPA增高除影響血液的性粘度外，還可在纖維蛋白酶的激活下直接參與凝血，其對血液循環(huán)的影響是顯而易見的；血沉增快主要是RBC發(fā)生疊連積聚所致，而促使RBC發(fā)生疊連和積聚主要因素是血漿成分的改變，現(xiàn)已證明血漿中FPA和 Ch增高能促進(jìn)RBC的疊連和積聚，因而血沉增快作為瘀血的參考指標(biāo)是比較公認(rèn)的；血、尿FDP增高已被作為慢性腎炎瘀血證的辨證標(biāo)準(zhǔn)之一，在第二屆全國腎病專題學(xué)術(shù)會議上獲準(zhǔn)通過。上述指標(biāo)的變化說明慢性腎炎導(dǎo)致瘀血有其病理生理基礎(chǔ)，亦有其必然性，與我們的臨床研究結(jié)果相符合。
參考文獻(xiàn)
⑴ 肖相如：慢性腎炎氣陰兩虛證30因素多元線性逐步回歸分析，見：時振聲主編，時氏中醫(yī)腎臟病學(xué)，第一版，北京，中國醫(yī)藥科技出版社，1997年1月，第578~585頁。
⑵ 王叔咸，等：腎臟病學(xué)，第一版，北京，人民衛(wèi)生出版社，1987年8月，第272頁。
⑶ 施賽珠，等：慢性腎炎微觀辨證的研究，中國醫(yī)藥學(xué)報，1987；（6）：13。
⑷施賽珠，等：慢性腎炎的中醫(yī)辨證分型與腎活檢病理關(guān)系的初步探討，中西醫(yī)結(jié)合雜志，1984；（7）：44。
⑸ 肖相如：“畏寒而手足心熱”的臨床研究，中醫(yī)藥學(xué)報，1993；（4）：13。
⑹ 王鋼，等：益氣養(yǎng)陰法治療慢性腎小球腎炎血漿環(huán)核苷酸及免疫指標(biāo)變化的初步觀察，中西醫(yī)結(jié)合雜志，1986；（3）：163。
⑺ 肖相如：著名腎病學(xué)家時振聲教授系列經(jīng)驗之四，慢性腎炎血尿的證治經(jīng)驗，遼寧中醫(yī)雜志，1998；（4）：147。
尿毒癥的吃法
我們曾經(jīng)介紹過尿毒癥的飲食營養(yǎng)治療方法，可能偏于專業(yè)化或繁瑣，有的病友可能記不住，不好掌握。出于這種考慮，我想再給大家介紹比較簡單明了的吃的原則。
蛋白要少
控制蛋白質(zhì)的攝入量是尿毒癥的第一條飲食原則。比較簡單的算法是，每天1袋牛奶、1個雞蛋、2兩肉食或豆腐。其中肉食如瘦肉、牛肉、魚類、雞鴨等都行。以前認(rèn)為豆類食物屬于植物蛋白質(zhì)，非必須氨基酸含量高，可致尿素氮升高，所以要求尿毒癥患者禁食，現(xiàn)在對豆類食物的研究有了新的進(jìn)展，認(rèn)為豆類食物對腎臟還有保護(hù)作用，特別是黃豆及其制品，應(yīng)充許尿毒癥患者選擇，不必禁忌。但其他植物蛋白質(zhì)，如大米、面粉等，不能過量。
熱量要高
因為尿毒癥限制了蛋白質(zhì)的攝入量，所以要保證熱量供給，以維持生理需要和體質(zhì)狀態(tài)。碳水化合物和脂肪是熱量的主要來源，但應(yīng)該以碳水化合物為主，脂肪不宜過多。淀粉類食物含蛋白質(zhì)低，特別是麥淀粉蛋白質(zhì)含量僅為0.4～0.6%，應(yīng)為首選，此外，藕粉、南瓜、芋頭、土豆、白薯、粉絲、粉皮等蛋白質(zhì)含量都很低，也可選擇。脂肪可選用肥肉、奶油、黃油、豬油、素油。以60公斤體重的病人為例，每天可進(jìn)食淀粉類食物367克，大約7兩多一點，植物油35克，動物脂肪35克。
口味要淡
兩層意思，一層意思是咸淡的淡，即少放鹽。沒有水腫的控制在每天5克左右，有輕度水腫減至3克以下，水腫重的最好忌鹽。醫(yī)學(xué)專家曾對我國的飲食習(xí)慣進(jìn)行過調(diào)查研究，東北人每天鹽的攝入量約18～19克，北京人每天約14～15克，廣東人每天約6～7克，大家可以去嘗嘗廣東菜，每天5克鹽，就是比廣東菜再淡一點。另一層意思是清淡的，即易于消化，不要過于油膩和辛辣刺激。
水要適量
對無水腫且尿量在每天1000毫升以上者，為了保持有較多的尿量，應(yīng)鼓勵白天多飲水，臨睡前飲1杯水，夜間小便1次可飲1杯水以補(bǔ)充之。有水腫、少尿、心衰者，應(yīng)限制水入量，可按前一天的尿量再加500毫升。
鉀磷要限
尿量少于每天1000時，鉀會升高，毫升應(yīng)限制含鉀量高的食物。如香菇、海帶、紫菜、慈菇、榨菜、川冬菜、銀耳、木耳、香焦、紅棗、白薯、土豆、莧菜、波菜、荸薺等。
限磷的措施有以下方面：一是限制蛋白質(zhì)的入量同時也可減少磷的入量；一是不食含磷高的食物，如蛋黃、動物內(nèi)臟、腦、骨髓等；一是肉類食物可用水煮后棄湯食用。
尿毒癥的藥浴療法
一 藥浴方法
1配方
川椒、紅花、蒼術(shù)、防風(fēng)、羌活、獨活、麻黃、桂枝、細(xì)辛、艾葉各3 0克。
2功效
宣肺發(fā)汗排毒、芳香化濁、活血化瘀。
3方法
上方加水適量煮沸20分鐘備用。根據(jù)家庭條件采取相應(yīng)的藥浴方法。
條件較好的，可安裝噴流理療浴盆，將煮好的藥液倒入浴盆內(nèi)，加150升38～39℃的熱水，令患者泡浴1小時，藥浴期間水溫應(yīng)保持在38～39℃，并持續(xù)噴流按摩皮膚，每日1次。
一般家族可將煮好的藥液倒入普通浴盆內(nèi)，加150升38～39℃的熱水，令患者泡浴1小時，每日1次，浴室內(nèi)應(yīng)保持適宜溫度，注意保暖，防止受涼。
條件較差的家庭，沒有浴盆，或浴室不能保持適宜溫度，可將煮好的藥液倒入桶中，加熱水到桶滿，將溫度調(diào)至腳能放入時，將雙腳浸入水中，浸泡半小時至1小時，使周身出汗，每日1次，注意防寒保暖。
二 醫(yī)學(xué)原理
尿毒癥時腎臟排泄毒素的功能喪失，肌酐、尿素氮等毒素堆積體內(nèi)，對身體產(chǎn)生毒害作用，因此出現(xiàn)尿毒癥的各種癥狀。所以促進(jìn)尿毒癥毒素的排泄是治療尿毒癥的重要目的。醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，人體排泄廢物的途徑一是經(jīng)過腎臟通過分泌尿液使毒素從小便排出體外；一是經(jīng)過汗腺分泌汗液使毒素從皮膚排出體外；一是通過肺的呼吸排出毒素。醫(yī)學(xué)界有“皮膚是人體的第二腎臟”的說法，說明皮膚在排泄毒素時有重要作用，特別是尿毒癥時，由于腎臟的排毒功能喪失，皮膚的排毒功能就顯得至關(guān)重要，促進(jìn)尿毒癥毒素從皮膚排泄可明顯減輕尿毒癥癥狀，有效防止尿毒癥的發(fā)展。中醫(yī)認(rèn)為，尿毒癥時主要是人體的氣化功能障礙，濕濁毒邪停留體內(nèi)，在人體，肺的功能與氣化功能密切相關(guān)，肺主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道、下輸膀胱、主皮毛、司汗孔開合，通過宣肺發(fā)汗，不僅可以促進(jìn)尿毒癥毒素的排泄，而且可以宣肺利水，促進(jìn)尿毒癥毒素從小便排泄，中醫(yī)將宣肺利水形象地比喻稱“提壺揭蓋法”。所以很多患者做完藥浴以后，不僅出汗，尿量也增加，有水腫的病人水腫也容易消退。因為在配方中加用了活血化瘀藥，加上水溫和水壓的物理作用，可起到活血行氣、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，病人感覺病情減輕，全身輕松，免疫功能明顯增強(qiáng)。
三 注意事項
1體質(zhì)較弱，或有心臟病、高血壓的患者，應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)水溫，以病人能耐受為度。
2藥浴時間可循序漸進(jìn)，逐步增加。
3藥浴后應(yīng)注意防寒保暖，防止感冒。
4藥浴后應(yīng)適當(dāng)飲水以補(bǔ)充水分。
