孫XX，男，68歲?；颊哂?013年12月5日睡眠時突發(fā)前胸部疼痛，為持續(xù)性，就診于我院急診，查心電圖示II、III、avF、V5、V6導聯(lián)ST-T改變，查心梗五項示CK-MB7.3ng/ml，MYo409ng/ml，cTNI0.12ng/ml，腎功：CR409.2μmol/L，診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死，因患者腎功能不全，如行冠脈造影有加重腎損害甚至腎衰風險，心內科遂建議藥物保守治療，給予速碧林抗凝、阿司匹林及波利維雙聯(lián)抗血小板聚集、硝酸酯類藥物擴冠、鹽酸烏拉地爾降壓、利尿劑利尿等對癥治療。仍有夜間陣發(fā)性呼吸困難，強迫坐位，反復發(fā)作。雙側腳踝處輕度可凹性水腫，雙肺可聞及濕羅音。既往史：2型糖尿病史10余年；高血壓病史4年余；1月前診斷為慢性腎功能不全，腎性貧血糖尿病腎病。
患者病情復雜而危重，遂請史老師于2014年1月8日會診：
患者神疲乏力，喘息不能平臥，夜間陣發(fā)性呼吸困難，納呆。雙下肢腫。大便3日一行?？诟桑喙饧t，苔少有裂紋，脈短滑數(shù)。證屬陰虛有水熱互結，兼有氣陷血瘀。方用豬苓湯和升陷祛瘀湯加減：
黃芪30g知母15g山萸肉15g三棱12g
莪術15g柴胡6g升麻6g益母草30g
桔梗6g豬苓15g茯苓15g澤瀉15g
阿膠（烊化）10g滑石30g
7付
2014年1月15日二診：，
患者服藥后，病情有明顯緩解，夜間陣發(fā)性呼吸困難消除，臥位時，床面角度較前減小。喘息、水腫均減輕。但仍遺留有咳嗽咳痰，平臥時咳嗽明顯。于升陷祛瘀基礎上，予以養(yǎng)陰清熱，止咳化痰之法善后。
按：史老師指出，此患者為全心衰，喘息不得平臥，下肢水腫，乏力氣短，呼吸困難。普大型心。血壓高達190/100mmHg，后負荷仍然很大。長期使用多種抗生素和利尿劑，效果并不明顯，尤其是利尿劑的使用，久用必定傷陰，必須育陰利水。（此患者光紅無苔，不僅代表其陰虛的病機，也是大量利尿劑使用的后果之一，需要明辨）。中醫(yī)講究從整體論治，對于此類虛實夾雜，本虛標實的病人，需要從陰陽氣血等多方面考慮，調整機體內環(huán)境。內環(huán)境調整好，哪怕使用同樣的藥物，其治療效果也會有顯著提高。而對于本患者，其冠心病、糖尿病腎病病程日久，氣陷則血停，血不利則為水，而利水則必須調整氣化功能，因此也需要升陷益氣，化瘀利水，以氣血水理論則作為支撐，其在兩千多年前的金匱要略中的水氣篇、婦人篇里就有了氣血水的劃分。針對本患者，雖然有氣化失司，但是在陰陽之中，陰是物質基礎，基于陰陽互根的理論，所謂善治陽之，必陰中求陽。因此本患者則以升陷祛瘀法合滋陰清熱利水之豬苓湯，當可取良效。
《傷寒論》“少陰病319條又提到:“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠，豬苓湯主之。”在《金匾要略》“臟腑經(jīng)絡先后病脈證第一”的第17條和“消渴小便不利淋病脈證并治第十三”的第13條分別指出“夫諸病在臟，欲攻之，當隨其得而攻之，如渴者，與豬苓湯，余皆仿此”“脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利，豬苓湯主之?！狈街幸载i苓為君，故冠以方名。豬苓、茯苓、澤瀉皆淡滲利濕之品，而茯苓又能健脾崇土，交通心腎;豬苓導熱下行而不傷陰;澤瀉能行水而上，使陰津上滋，利水之中，又補陰不足;滑石利竅通淋，導熱利水，與陰陽交通之中而具瀉熱之能;阿膠為血肉有情之品，味厚而甘，既滋真陰，又能濟心火以下交于腎。五藥配伍，利水而不傷陰，滋陰而不戀邪，共奏水利、陰復、熱清之效。
史老師評語：“血不利則為水”，陰津傷則氣化無源。生血之源障礙（此患者糖尿病腎病V期，腎性貧血）加之大量長期利尿劑（西藥）使用，脈道干澀，《醫(yī)林改錯》提及“血有虧瘀”多應指此。陰虛致瘀也不應忽視?！瓣幪撋鷥葻帷别鼍靡灿谢療嶷厔荨怅巸商?，瘀熱水停是本案的重要病機。
（柳翼整理）
