患者部XX，男，69歲。以“間斷發(fā)熱、咳嗽咳痰40天”于2014年8月21日收住院。
2011年8月于北京口腔醫(yī)院診斷為"右頰部鱗狀細(xì)胞癌"，行右頰部頜頸聯(lián)合根治術(shù)+左前臂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)+腹部取皮植皮術(shù)。2013年可疑惡性腫瘤繼發(fā)肺部轉(zhuǎn)移，于海軍總醫(yī)院行放療治療。40天前（自2014年7月11日）于海軍總醫(yī)院再次行肺部惡性腫瘤放射治療后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽咳痰，最高38.5℃，有汗出，白痰，量少，痰粘，可咳出，一般為上午發(fā)熱，下午和晚上減輕。又就診于該院，給予抗生素及醋酸潑尼松治療，癥狀緩解10天后再次出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽咳痰，服藥后癥狀緩解不明顯。入院后請呼吸科會診認(rèn)為不能排除放射性肺炎，查血常規(guī)：白細(xì)胞10.44*10^9/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)83.4%。因此考慮是放射性肺炎與細(xì)菌性肺炎混合感染，應(yīng)用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、亞胺培南（泰能）等抗生素以及糖皮質(zhì)激素治療，體溫不降反升，最高達(dá)39.6℃。遂于2014年9月3日請史老師會診。（既往高血壓、胃潰瘍出血、冠心病搭橋術(shù)后病史）
患者發(fā)熱，惡風(fēng)，每日發(fā)熱一次（目前固定在早上發(fā)熱）。汗出，清涕。發(fā)熱時全身骨關(guān)節(jié)疼痛。咳嗽，白痰量多，有時粘。納呆，頭暈，耳鳴，口干苦，惡心，右肋痛。失眠。大便一日二次，質(zhì)稀。舌淡，苔厚膩。右脈沉細(xì)微，左脈無（行造影及搭橋）。
辨證為少陽寒化，予柴胡桂枝干姜湯。
柴胡30g桂枝15g干姜15g天花粉20g
黃芩15g生牡蠣30g炙甘草10g金蕎麥100g
黃酒70ml與水同煎
7付
患者服湯藥后頭3天熱勢頓挫至37℃，但3日后又升到39.4℃，為弛張熱。仍然汗出，惡寒。白粘痰，有泡沫，痰量減少，但喘勢加劇。苔褐色膩（部分灰黑色）。腳冷，小便清長。改從肺痿辨證，予以甘草干姜湯合麻杏石甘湯：
炙甘草15g炮姜8g麻黃10g杏仁18g
生石膏120g
7付
患者服藥后高熱得退，僅余低熱（37-38℃以下）。因此加用半枝蓮30g、白英30g、白花蛇舌草30g等抗腫瘤藥品以治療原發(fā)病。隨訪至今。
按：本患者基礎(chǔ)病是肺癌，經(jīng)多次放療后，出現(xiàn)放射性肺炎并合并細(xì)菌感染，雖疊經(jīng)多種廣譜強(qiáng)力抗生素治療，高熱仍然不退。患者每日發(fā)熱一次，均在早上發(fā)熱，且發(fā)熱和惡寒相間，可謂是寒熱往來，休作有時。故初用少陽寒化證之柴胡桂枝干姜湯。但經(jīng)中藥及強(qiáng)的松和泰能治療后，患者痰量減少，但喘勢加重?？韧掳滋嫡衬?，汗出，腳冷，小便清長等癥狀。從中可得出兩個辨證分型，其一是上虛不能制下之肺痿，其二是汗出而喘，無大熱者之麻杏石甘湯證?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》有“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之?！贝嘶颊呖韧掳滋嫡衬?，汗出，腳冷，小便清長等癥狀均屬上虛不能制下，為肺陽氣不足，肺氣虛之表現(xiàn)。甘草干姜湯為理中湯之半，乃辛甘化陽之溫補(bǔ)劑，用辛溫的干姜溫脾陽，甘草和中，甘草劑量大于干姜一倍，旨在既扶脾陽又不傷已受劫之營陰。且本患有汗出而喘之癥狀，但似乎體溫為高熱，不符合“無大熱”的癥狀，但其實本患者即使在發(fā)熱之際，精神狀態(tài)仍然是神氣活現(xiàn)，古人沒有溫度計，其病癥描述均體現(xiàn)的是觀察到的外在表現(xiàn)，因此從觀察的表現(xiàn)來看，本患者仍然是可以符合“無大熱”的標(biāo)準(zhǔn)的。
本患者病情復(fù)雜，預(yù)后不良。應(yīng)用大量激素和抗生素后，舌苔成為褐色甚至灰黑色，干擾診斷。另外患者做過搭橋術(shù)，因此寸口脈道受損，中醫(yī)四診去了兩診，不僅對辨證造成困難，而且長期大量應(yīng)用激素之后，對治療也用較大影響，對中醫(yī)藥治療也增加了許多困難。
因腫瘤高發(fā)，放療普及，放射性肺炎在臨床并不少見，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段有限，而本文可在中醫(yī)藥治療方面提供啟示。
（柳翼整理）
