患者姜X，女，44歲。既往高血壓、糖尿病史。2015年5月底曾出現(xiàn)腦梗死，未遺留明顯后遺癥。后于7月22日因子宮內(nèi)膜癌行子宮及雙附件切除術(shù)。術(shù)前患者血壓200/100mmHg，婦科、神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科醫(yī)師多方規(guī)勸患者家屬延期手術(shù)，腦梗死風(fēng)險(xiǎn)大，但規(guī)勸無效，家屬執(zhí)意手術(shù)。術(shù)中因手術(shù)和麻醉需要，血壓一度從200/100mmHg下降到120/70mmHg。手術(shù)順利，但術(shù)后當(dāng)天晚間18:40突發(fā)意識(shí)障礙，雙眼向右側(cè)凝視，右側(cè)肢體無力，伴混合性失語。急查頭顱CT未見出現(xiàn)，考慮急性腦梗死（次日復(fù)查頭顱CT顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)大面積腦梗死）。遂轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，經(jīng)抗血小板聚集、脫水降顱壓、改善循環(huán)及對(duì)癥支持治療后，病情有所緩解，遂于2015年7月27日轉(zhuǎn)入我科。
轉(zhuǎn)入時(shí)患者意識(shí)清楚，反應(yīng)遲鈍。不完全性混合性失語。右側(cè)肢體肌力II級(jí)，右側(cè)巴氏征陽性。查頭顱MRA顯示腦基底異常血管網(wǎng)，不排除煙霧病。遂于8月5日請(qǐng)史老師會(huì)診：
患者意識(shí)清楚，反應(yīng)遲鈍。右側(cè)肢體無力，失語。面紅目赤，自汗多，不畏寒，小便黃。大便不暢，三天一行。口干不粘不苦，有腹脹。夜寐可。舌淡苔根黃膩，脈短滑，尺部弱。
辨證為腦絡(luò)瘀痹，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，夾痰上擾。治當(dāng)以祛瘀通痹，平肝熄風(fēng)，化痰通絡(luò)。方用三七黃花湯合羚角鉤藤湯加減：
生大黃10g 三七粉3g（沖） 花蕊石30g 仙鶴草60g
羚羊角粉1.2g（沖） 鉤藤15g 茯苓30g 菊花15g
桑葉15g 浙貝15g 炙甘草8g 竹茹15g
石決明30g 白芍15g 鮮地黃20g 熟地黃20g
7付。
患者服藥后諸癥好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)。遂效不更方，繼服7付后出院。出院時(shí)患者已可攙扶行走，右下肢肌力VI+級(jí)。
按：本患者為年僅44歲的女性。卻于2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)兩次腦梗死，結(jié)合頭顱MRA結(jié)果，煙霧病的可能性大。煙霧病又名Moyamoya病，腦底異常血管網(wǎng)，是一組以Willis環(huán)雙側(cè)主要分支血管（頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段及大腦前、中動(dòng)脈，有時(shí)也包括大腦后動(dòng)脈起始部慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞，繼發(fā)出現(xiàn)側(cè)支異常的小血管網(wǎng)為特點(diǎn)的腦血管病。因腦血管造影時(shí)呈現(xiàn)許多密集成堆的小血管影，似吸煙時(shí)吐出的煙霧，故名煙霧病。其病因不明。目前采用國(guó)際上普遍接受的煙霧病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即日本煙霧病研究會(huì)1997年制定的標(biāo)準(zhǔn)：病因未明且DSA或MRA表現(xiàn)符合頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦前、中動(dòng)脈起始段進(jìn)行性狹窄和（或）閉塞，動(dòng)脈顯示異常的煙霧狀血管網(wǎng)，病變?yōu)殡p側(cè)性。同時(shí)要排除以下疾?。簞?dòng)脈粥樣硬化、自身免疫性疾病、腦膜炎、腦腫瘤等。影像學(xué)檢查是目前診斷煙霧病的主要手段。數(shù)字減影血管成像（DSA）仍然是最可靠的診斷方法，磁共振成像/磁共振血管成像（MRI/MRA）可以對(duì)大部分煙霧病患者做出明確的診斷。西醫(yī)治療主要按血栓治療。可用擴(kuò)容、擴(kuò)張血管、鈣離子拮抗劑等治療。煙霧病外科手術(shù)可以分為直接搭橋，間接搭橋及兩者結(jié)合這三種方式。效果均不甚理想。
結(jié)合本患者，也不能排除手術(shù)過程中血壓大幅度降低（收縮壓最高下降80mmHg）導(dǎo)致的灌注不足成為腦梗死是一個(gè)誘發(fā)因素。患者面紅面赤，血壓高，自汗出，苔黃膩，脈弦短，一派肝腎不足，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之象。因此需要補(bǔ)養(yǎng)肝腎，燮理陰陽，并且平肝熄風(fēng)，化痰通絡(luò)，所以首選羚角鉤藤湯。
《內(nèi)經(jīng)》中“風(fēng)”無內(nèi)外之分，但唐宋以前，多以“內(nèi)虛邪中”立論，《金匱要略》謂“脈絡(luò)空虛”，風(fēng)邪趁虛而入，又分中經(jīng)絡(luò)、中臟腑。而至明代張景岳提出“內(nèi)風(fēng)”，并認(rèn)為與氣、血、痰三者有關(guān)之后，內(nèi)風(fēng)說成為了解釋中風(fēng)病因病機(jī)的主流學(xué)說。近人又歸納為風(fēng)、火、痰、虛、瘀。我們認(rèn)為瘀痹為核心。風(fēng)為外在表現(xiàn)，"風(fēng)"產(chǎn)生的原因是痰瘀損傷肝血;"火"產(chǎn)生的原因是痰瘀損傷肝血或閉阻心竅使火郁而暴亢。換句話說，風(fēng)、火之證是患病之后的次生結(jié)果，而非病因！
其實(shí)在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》中，開章名義“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風(fēng)使然?！睙熿F病的實(shí)質(zhì)是腦底異常血管網(wǎng)（血管畸形），可理解為血行失度，不循常道。也是血瘀證重要成因“離經(jīng)之血”，故治療以祛瘀通痹為第一要?jiǎng)?wù)，選自擬“三七黃花湯”和羚角鉤藤湯。大黃瀉熱通腑，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)。不僅僅是可以活血涼血以逐瘀，而且囿于中風(fēng)患者多痰熱腑實(shí)之證，因此瀉熱通腑是治療中風(fēng)急性期的必要療法之一，也符合中醫(yī)上病下治的治療原則。三七功用活血止血，充分顯示了中藥雙向調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)。味酸、澀、平。歸肝經(jīng)。也有活血止血的雙向調(diào)節(jié)作用，與三七相須為用。仙鶴草止血加強(qiáng)壯作用。而石決明則代表滋陰于潛陽同用。遂肝腎得補(bǔ)，風(fēng)熄絡(luò)通。全方共奏活血止血，涼血通腑之功。臨床應(yīng)用也履取良效。
（柳翼整理）
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