痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎治療的經(jīng)驗(yàn)和感悟
劉湘源
經(jīng)驗(yàn)一，痛風(fēng)治療是否成功取決于患者自己是否重視
痛風(fēng)患者中，如果不是頻繁發(fā)作或有腎功能異?；虼罅客达L(fēng)石者，則真正自己重視者比較少（不到20%），究其原因，不外乎有如下幾點(diǎn)：
（1）痛風(fēng)發(fā)作不夠頻繁，一年發(fā)作1~2次，雖然發(fā)作時(shí)疼痛劇烈，但畢竟持續(xù)時(shí)間不夠長(zhǎng)，一周左右恢復(fù)，就與正常人一樣，萬(wàn)事大吉，這種舒服的時(shí)間占95%以上，“揭了傷疤忘了痛”，哪想得起、哪愿意去持續(xù)服用可能有副作用的藥物？
（2）不知道非發(fā)作期也需服藥及持續(xù)尿酸增高的危害：雖然痛風(fēng)沒(méi)有發(fā)作，但只要血尿酸高，也需服降尿酸藥的，因?yàn)殚L(zhǎng)期的血尿酸增高，尿酸會(huì)悄悄地沉積在腎臟、血管和關(guān)節(jié)等部位，引起更多的損害如尿毒癥、關(guān)節(jié)破壞和心腦血管病等。
（3）人在江湖，身不由己：很多痛風(fēng)病人是高端人群，如高官、高管和經(jīng)商人士，沒(méi)有經(jīng)常的吃喝玩樂(lè)，就沒(méi)有升遷和生意。為了事業(yè)，豁出去了。
（4）精神壓力比較?。翰幌衲[瘤和狼瘡這些一聽(tīng)就害怕的疾病，痛風(fēng)在短期內(nèi)確實(shí)很難導(dǎo)致死亡，多數(shù)在10多年或20多年后出現(xiàn)腎損害，最后才導(dǎo)致死亡。
經(jīng)驗(yàn)二、非藥物治療是痛風(fēng)治療的基礎(chǔ)
患者平時(shí)應(yīng)該控制好自己的飲食，嚴(yán)格低嘌呤飲食，不進(jìn)或少進(jìn)葷食，包括動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮和啤酒等。當(dāng)然，有患者提出，如果每天僅吃蘿卜白菜就活得沒(méi)有意思，身體也沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)了。實(shí)際上，控制飲食也是有藝術(shù)的，急性發(fā)作期，肯定是不能吃高嘌呤飲食的，但在非發(fā)作期，可稍微嘗嘗味道，解解饞，控制總量，多喝水促進(jìn)排泄。營(yíng)養(yǎng)豐富的雞蛋和牛奶可適當(dāng)多吃一些。有人提出，中等嘌呤的蔬菜水果不能吃，其實(shí)，這些還是可以吃的，因?yàn)樗卟酥?，水分很多，也屬于堿性食品，即使某些蔬菜水果（如豆芽，菠菜等）的嘌呤含量不低，但含有的水分和大量堿性物質(zhì)有助于尿酸排泄，很少因?yàn)槌源罅渴卟怂?，?dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作的。平時(shí)需多飲水，尤其是堿性礦泉水，或者自制的小蘇打水，冬季和夏季有所不同，根據(jù)尿量而定，保證每小時(shí)上一次廁所，并檢測(cè)尿的PH值，保證在6.5左右。不吸煙，不飲啤酒和白酒，實(shí)在要喝酒，可喝每日2兩以內(nèi)的紅葡萄酒，千萬(wàn)不要過(guò)量。運(yùn)動(dòng)也是必不可少的，但不是劇烈運(yùn)動(dòng)和參加比賽，一定是柔和的鍛煉，目的是減輕體重。不能熬夜和緊張，各種壓力不能過(guò)大。
經(jīng)驗(yàn)三、痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，應(yīng)及時(shí)充足的鎮(zhèn)痛治療
痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，首選秋水仙堿或非甾類抗炎藥，用藥時(shí)機(jī)（越早越好，發(fā)作24h內(nèi)用)比藥物種類選擇更重要，發(fā)作的頭兩天，鎮(zhèn)痛藥應(yīng)增到最大量，等疼痛有所緩解后，恢復(fù)常規(guī)量，使用7-10天停用。如果有胃腸道不適或腎損害等不耐受或禁忌癥時(shí)，可選擇用激素，口服、肌注、靜脈或關(guān)節(jié)局部用均可，每次使用時(shí)間不宜超過(guò)10天，不推薦長(zhǎng)期用。對(duì)發(fā)作時(shí)疼痛嚴(yán)重者，可聯(lián)合用藥，如秋水仙堿與激素或非甾類抗炎藥聯(lián)合，難治性患者可用抗TNF生物制劑如益賽普、強(qiáng)克、修美樂(lè)或恩利等。秋水仙堿可用于急性發(fā)作期，但不能按以前的方法（每小時(shí)一次）使用，而是小劑量療法，開(kāi)始負(fù)荷量1mg（2片），1個(gè)小時(shí)后用0.5mg（1片），12小時(shí)后再用一片，以后每日2~3次即可。外用青鵬膏或扶他林乳膠劑有助于局部疼痛的緩解，同時(shí)應(yīng)冷敷，禁止熱敷，患部抬高，多休息。
經(jīng)驗(yàn)四、持續(xù)降尿酸并根據(jù)血尿酸值調(diào)量達(dá)標(biāo)很重要
對(duì)于痛風(fēng)發(fā)作已超過(guò)1次以上，或因尿酸增高引起腎功不全或形成痛風(fēng)石時(shí),應(yīng)開(kāi)始持續(xù)降尿酸治療，強(qiáng)調(diào)的是“持續(xù)”和“達(dá)標(biāo)”，不是“間斷”和“隨意”，很多患者是不痛后或尿酸正常后停用降尿酸藥，這是不對(duì)的，因?yàn)椋?/p>
（1）不痛了，僅說(shuō)明炎癥控制了，而體內(nèi)沉積的尿酸晶體不可能短期內(nèi)消失，而是靜靜地趟在關(guān)節(jié)附近，只要還有誘發(fā)因素，仍然會(huì)再次發(fā)作，真正的不發(fā)作是需要把這些靜靜躺著的尿酸鹽晶體從體內(nèi)徹底清除，這需要數(shù)月甚至數(shù)年；
（2）降尿酸藥不是用來(lái)鎮(zhèn)痛的，而是用來(lái)防止以后出現(xiàn)疼痛發(fā)作，只有長(zhǎng)期保持尿酸正常，才可能把體內(nèi)沒(méi)有溶解的尿酸鹽晶體溶解，不再發(fā)作；
（3）此時(shí)的血尿酸正常是在用藥情況下的正常，不代表停降尿酸藥之后仍然正常。所使用的降尿酸藥劑量應(yīng)根據(jù)每個(gè)月檢測(cè)血尿酸值來(lái)調(diào)整，血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)（無(wú)痛風(fēng)石者<360umol/L；有痛風(fēng)石者＜300umol/L）是痛風(fēng)治療的關(guān)鍵，最佳血尿酸值是200-360umol/L之間，如果低于200umol/L，降尿酸藥可減少四分之一片或半片，防止尿酸過(guò)低誘發(fā)老年性癡呆和帕金森病等（尿酸有抗氧化作用），如果高于360umol/L，則降尿酸藥可增加四分之一片或半片。別嘌醇（抑制尿酸合成）、非布司他（抑制尿酸合成）和苯溴馬?。ù龠M(jìn)尿酸排泄）均為常用降尿酸藥，應(yīng)根據(jù)患者腎功能、是否有痛風(fēng)石及尿酸排泄情況而定，對(duì)于尿酸排泄不良、腎功能良好，無(wú)痛風(fēng)石者，首選苯溴馬隆，而對(duì)于尿酸排泄很多、腎功能不好，已有痛風(fēng)石者，首選別嘌醇或非布司他。為防止嚴(yán)重超敏反應(yīng)綜合征發(fā)生，用別嘌醇前，最好檢測(cè)HLA- B*5801基因，陽(yáng)性者禁止使用，所有降尿酸藥的劑量均從小劑量逐步增加。首次加用降尿酸藥的時(shí)機(jī)宜在痛風(fēng)急性發(fā)作緩解后，或在急性發(fā)作期給予足量抗炎鎮(zhèn)痛藥物后，但一旦加上，痛風(fēng)再次發(fā)作時(shí)，不再停用。對(duì)于血尿酸值很高，或用某一降尿酸藥療效不佳時(shí)，可換用或聯(lián)用其他降尿酸藥，抑制尿酸合成藥（別嘌醇或非布司他）可與促尿酸排泄藥（苯溴馬隆或丙磺舒）聯(lián)用。在降尿酸期間，往往出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，急性發(fā)作不是降尿酸沒(méi)有效果，而是已經(jīng)有效，可能是尿酸降低速度太快或太低導(dǎo)致，為預(yù)防發(fā)作，可在降尿酸同時(shí)，合用小劑量秋水仙堿（0.5mg,1~2次/日）或低劑量非甾體抗炎藥或小劑量糖皮質(zhì)激素，持續(xù)數(shù)月。
經(jīng)驗(yàn)五、應(yīng)剔除誘發(fā)尿酸增高的因素
很多痛風(fēng)患者的血尿酸控制不理想，需要尋找可能的原因，除飲食控制不佳和喝水少以外，還需要關(guān)注合并用藥問(wèn)題，如小劑量阿司匹林、環(huán)孢素和北京降壓零號(hào)均有升高血尿酸作用，如果不是非服用不可，可考慮減量或停用，換其他類似藥物治療。某些長(zhǎng)期生活在公路邊的患者，需要看看有無(wú)汽車尾氣導(dǎo)致的鉛中毒等。
經(jīng)驗(yàn)六，應(yīng)重視合并癥的處理
多數(shù)痛風(fēng)患者合并其他疾病，包括糖尿病、高血壓、高血脂、冠心病和腦梗塞等，因?yàn)樗鼈兺瑢儆诖x綜合征，是類似于“兄弟姐妹”的關(guān)系。在控制痛風(fēng)同時(shí)，應(yīng)控制這些疾病。選擇用藥時(shí)，應(yīng)使用“一箭雙雕”的藥物，避免相互制約的藥物，如糖尿病患者，所選擇的藥物盡量避免用雙胍類藥（降糖片等），它們會(huì)增加體內(nèi)乳酸的堆積，而乳酸可抑制尿酸排泄，導(dǎo)致血尿酸得不到控制。合并高血壓的痛風(fēng)患者，應(yīng)選擇兼有減壓和降尿酸的ARB類藥（如氯沙坦，厄貝沙坦）和第三代鈣離子拮抗劑（如氨氯地平等）；合并高甘油三酯血癥的患者，宜選兼有降尿酸和降甘油三酯作用的力平脂，合并高膽固醇血癥的患者，宜選兼有降尿酸和降膽固醇作用的阿托伐他汀。
經(jīng)驗(yàn)七、從來(lái)沒(méi)有發(fā)作過(guò)的血尿酸高患者是否服降尿酸藥取決于血尿酸高多少、發(fā)病年齡、家族史及是否合并心血管病或心血管危險(xiǎn)因素
以下3種情況應(yīng)開(kāi)始降尿酸治療:
(1)任何情況下，多次檢查血尿酸已超過(guò)540umo/L(9mg/dl);
(2)血尿酸在420~540umol/L(7~9mg/dl),無(wú)心血管病或心血管危險(xiǎn)因素，經(jīng)過(guò)飲食控制6個(gè)月仍無(wú)效；
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