（一）內(nèi)科綜合治療
原則：目前肝功能衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥 。
1．一般支持治療
(1)臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。
(2)加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)。
(3)高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食；進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素，保證每日6272 k(1500千卡)以上總熱量。
(4)積極糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補(bǔ)充凝血因子。
(5)注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒。
(6)注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生。
2．針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療
(1)針對(duì)病因治療或特異性治療
① 對(duì)HBV DNA陽(yáng)性的肝功能衰竭患者，在知情同意的基礎(chǔ)上可盡早酌情使用核苷類(lèi)似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等。但應(yīng)注意后續(xù)治療中病毒變異和停藥后病情加重的可能。
② 對(duì)于藥物性肝功能衰竭，應(yīng)首先停用可能導(dǎo)致肝損害的藥物；對(duì)乙酰氨基酚中毒所致者，給予N 乙酰半胱氨酸(NAC)治療，最好在肝功能衰竭出現(xiàn)前即口服活性炭加NAC靜脈滴注。
③ 毒蕈中毒根據(jù)歐美的臨床經(jīng)驗(yàn)可應(yīng)用水飛薊素或青霉素G。
(2)免疫調(diào)節(jié)治療
目前對(duì)于腎上腺皮質(zhì)激素在肝功能衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見(jiàn)。非病毒感染性肝功能衰竭，如自身免疫性肝病及急性酒精中毒(嚴(yán)重酒精性肝炎)等是其適應(yīng)證。其他原因所致的肝功能衰竭早期，若病情發(fā)展迅速且無(wú)嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用。
為調(diào)節(jié)肝功能衰竭患者機(jī)體的免疫功能、減少感染等并發(fā)癥，可酌情使用胸腺素α等免疫調(diào)節(jié)劑。
(3)促肝細(xì)胞生長(zhǎng)治療
為減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，可酌情使用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素E1(PEG1)脂質(zhì)體等藥物，但療效尚需進(jìn)一步確認(rèn)。
(4)其他治療
可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細(xì)菌或內(nèi)毒素血癥；酌情選用改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑，如NAC和還原型谷胱甘肽等治療。
3．防治并發(fā)癥
(1)肝性腦?。?/p>
① 祛除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等(HI)；② 限制蛋白飲食；③ 應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，以酸化腸道，促進(jìn)氨的排出，減少腸源性毒素吸收；④ 視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥(niǎo)氨酸一門(mén)冬氨酸等降氨藥物；⑤ 酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸、精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡；⑥ 人工肝支持治療
(2)腦水腫：
① 有顱內(nèi)壓增高者，給予高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征患者慎用；② 襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用；③ 人工肝支持治療
(3)肝腎綜合征：
① 大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入；② 限制液體入量，24 h總?cè)肓坎怀^(guò)尿量加500～700 ml；③ 腎灌注壓不足者可應(yīng)用白蛋白擴(kuò)容或加用特利加壓素(terlipressin)等藥物，但急性肝功能衰竭患者慎用特利加壓素，以免因腦血流量增加而加重腦水腫；④ 人工肝支持治療。
(4)感染：
① 肝功能衰竭患者容易合并感染，常見(jiàn)原因是機(jī)體免疫功能低下、腸道微生態(tài)失衡、腸黏膜屏障作用降低及侵襲性操作較多等；② 肝功能衰竭患者常見(jiàn)感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等；③感染的常見(jiàn)病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細(xì)菌以及假絲酵母菌等真菌；④ 一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，選用強(qiáng)效抗生素或聯(lián)合應(yīng)用抗生素，同時(shí)可加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。盡可能在應(yīng)用抗生素前進(jìn)行病原體分離及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。同時(shí)注意防治二重感染。
(5)出血：
① 對(duì)門(mén)脈高壓性出血患者，為降低門(mén)脈壓力，首選生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物，也可使用垂體后葉素(或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物)；可用三腔管壓迫止血；或行內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療止血；內(nèi)科保守治療無(wú)效時(shí)，可急診手術(shù)治療。② 對(duì)彌漫性血管內(nèi)凝血患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板，可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對(duì)有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物。
(二)人工肝支持治療
1．治療機(jī)制和方法
人工肝是指通過(guò)體外的機(jī)械、理化或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能的治療方法，能為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和混合型三種。非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效 。目前應(yīng)用的非生物型人工肝方法包括血漿置換(plasma exchange，PE)、血液灌流(hemoperfusion，HP)、血漿膽紅素吸附(plasma bilirubin absorption，PBA)、血液濾過(guò)(hemofihration，HF)、血液透析(hemodialysis，HD)、白蛋白透析(albumin dialysis，AD)、血漿濾過(guò)透析(plas—madiafiltration，PDF)和持續(xù)性血液凈化療法(continuous blood purification，CBP)等。由于各種人工肝的原理不同，因此應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇不同方法單獨(dú)或聯(lián)合作用：伴有腦水腫或腎功能衰竭時(shí)，可選用PE聯(lián)合CBP、HF或PDF；伴有高膽紅素血癥時(shí)，可選用PBA 或PE；伴有水、電解質(zhì)紊亂時(shí)，可選用HD或AD(HI)。應(yīng)注意人工肝治療操作的規(guī)范化。生物型及混合生物型人工肝不僅具有解毒功能，而且還具備部分合成和代謝功能，是人工肝發(fā)展的方向，現(xiàn)正處于臨床研究階段。
2．適應(yīng)證
(1)各種原因引起的肝功能衰竭早、中期，PTA 在20%～40%之間和血小板> 50×109/L的患者為宜；晚期肝功能衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見(jiàn)，應(yīng)慎重；未達(dá)到肝功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝功能衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)。
(2)晚期肝功能衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無(wú)功能期的患者。
3．相對(duì)禁忌證
(1)嚴(yán)重活動(dòng)性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血者
(2)對(duì)治療過(guò)程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚(yú)精蛋白等高度過(guò)敏者。
(3)循環(huán)功能衰竭者
(4)心腦梗死非穩(wěn)定期者。
(5)妊娠晚期。
4．并發(fā)癥
人工肝治療的并發(fā)癥有過(guò)敏反應(yīng)、低血壓、繼發(fā)感染、出血、失衡綜合征、溶血、空氣栓塞、水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。
(三)肝移植
肝移植是治療晚期肝功能衰竭最有效的治療手段。
1．適應(yīng)證
(1)各種原因所致的中晚期肝功能衰竭。經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療效果欠佳。
(2)各種類(lèi)型的終末期肝硬化。
2．禁忌證
(1)絕對(duì)禁忌證
① 難以控制的全身性感染；② 肝外有難以根治的惡性腫瘤；③難以戒除的酗酒或吸毒；④ 合并嚴(yán)重的心、腦、肺等重要器官器質(zhì)性病變；⑤ 難以控制的精神疾病。
(2)相對(duì)禁忌證
① 年齡大于65歲；② 肝臟惡性腫瘤伴門(mén)靜脈主干癌栓或轉(zhuǎn)移；③ 合并糖尿病、心肌病等預(yù)后不佳的疾??；④ 膽道感染所致的敗血癥等嚴(yán)重感染；⑤ 人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)感染；⑥ 明顯門(mén)靜脈血栓形成等解剖學(xué)異常。
3．移植肝再感染肝炎病毒的預(yù)防和治療
(1)HBV再感染
HBV再感染的預(yù)防方案是術(shù)前拉米夫定、阿德福韋酯或恩替卡韋等核苷類(lèi)抗病毒藥使用1個(gè)月以上，術(shù)中和后較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用高效價(jià)乙型肝炎免疫球蛋白與核苷類(lèi)抗病毒藥物。
(2)HCV再感染
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