肺炎是指肺泡腔和間質(zhì)組織在內(nèi)的急性肺實(shí)質(zhì)感染性病變。按其病變范圍可分為大葉性肺炎、肺段或小葉性肺炎、支氣管肺炎和間質(zhì)性肺炎。按病因分類可分為病毒、支原體、立克次體、細(xì)菌、真菌等。成人最常見的病因是細(xì)菌感染，如肺炎鏈球菌、厭氧菌、金葡球菌等，而肺炎支原體是年齡較大兒童和青年人的常見感染病因。嬰兒和兒童的主要肺炎病原體是病毒，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒等。本病屬中醫(yī)“風(fēng)溫咳嗽”范疇。
[臨床表現(xiàn)]
1．細(xì)菌性肺炎：發(fā)病之前常有上呼吸道感染癥狀，起病急驟，通常有高熱，體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)可上升至39℃-40℃。胸部刺痛，隨呼吸和咳嗽加劇。咳嗽，咳鐵銹色或少量膿痰。常伴有惡心、嘔吐，周身不適和肌肉酸痛。其癥狀和體征可因感染病菌的不同而有所差別。
2．病毒性肺炎：起病緩慢，頭痛、乏力、肌肉酸痛、發(fā)熱、咳嗽、干咳或少量黏痰，流感病毒肺炎開始為典型的流感癥狀，12—36小時(shí)內(nèi)，呼吸增快，進(jìn)行性呼吸困難、紫紺，可發(fā)生呼吸衰竭及休克，兩肺可聞及濕羅音或哮鳴音。
3．支原體肺炎：最初癥狀類似于流感，有周身不適，咽喉疼痛和干咳，隨著疾病進(jìn)展，癥狀加重，可出現(xiàn)陣發(fā)性氣促等癥狀。
4．吸人性肺炎：為液體、顆粒性物質(zhì)或分泌物進(jìn)入下氣道引起。多見于久病臥床的病人。如吸入量大，可引起急性肺損傷或阻塞遠(yuǎn)端的反復(fù)感染。出現(xiàn)急性呼吸困難，呼吸急促及心動(dòng)過速或發(fā)熱、咳嗽、咳痰等類似細(xì)菌性肺炎的癥狀。
[診斷]
1．細(xì)菌性肺炎：細(xì)菌性肺炎包括肺炎球菌性肺炎、葡萄球菌性肺炎、鏈球菌性肺炎以及克雷白桿菌和其他革蘭氏陰性桿菌肺炎等。診斷可依靠其臨床特點(diǎn)、x線檢查及血液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、胸水培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。
(1)肺炎球菌性肺炎：發(fā)病之前常有上呼吸道感染癥狀，起病急驟，通常有高熱，體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)可上升至39℃—奶℃，胸部刺痛，隨呼吸和咳嗽加劇?？人?，咳鐵銹色痰。常伴有惡心、嘔吐，周身不適和肌肉酸痛。
實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)增加，一般在20-30x10?L，中性粒細(xì)胞達(dá)80％以上，并有核左移，和中毒性顆粒。痰涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌，治療前做血培養(yǎng)有20％—25％為陽性。肋隔角可有少量胸腔積液。
(2)葡萄球菌性肺炎：起病急驟，高熱，反復(fù)寒戰(zhàn)，易引起組織壞死伴膿腫形成(肺炎球菌性肺炎罕見)和肺囊腫(大多見于嬰幼兒)，并有進(jìn)行性呼吸困難和紫紺，嚴(yán)重者伴有神志模糊、譫妄、昏迷或休克。并發(fā)癥以膿胸最多見，其次為氣胸、胸膜炎。原有肺部疾患的患者，也可發(fā)生支氣管胸膜瘺。
實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)增加，可達(dá)5x109／L，中性粒細(xì)胞達(dá)80%,以上，并有中毒性顆粒，嚴(yán)重病例白細(xì)胞可減少。24小時(shí)痰培養(yǎng)有大量金黃色葡萄球菌生長。血源性感染者半數(shù)血培養(yǎng)可呈陽性。
x線檢查：常顯示肺段或葉實(shí)變，或呈小葉狀浸潤，其中有單個(gè)或多發(fā)的液氣囊腔。氣囊腫為本病特征性表現(xiàn)。
(3)鏈球菌性肺炎：亦常出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽和胸痛等癥狀，但寒戰(zhàn)較少見，胸膜炎多見，常出現(xiàn)大量胸腔積液，胸腔穿刺可抽出漿掖性液體。
實(shí)驗(yàn)室檢查：咽喉培養(yǎng)有120％—70％、胸液培養(yǎng)30％-50％，出現(xiàn)溶血性鏈球菌，血培養(yǎng)常陰性，連續(xù)化驗(yàn)抗鏈不菌素O的效價(jià)明顯升高。
x線檢查：常見為間質(zhì)性支氣管炎改變和伴大量胸腔積液。
(4)克雷白桿菌和其他革蘭氏陰性桿菌肺炎；起病急驟，有寒戰(zhàn)、高熱、氣急、紫紺、咳嗽、咳痰、痰量多，典型的痰呈紅棕色膠凍狀，且不易咳出。多數(shù)患者伴有胸痛，嚴(yán)重病例可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、肺水腫和呼吸衰竭。肺部有實(shí)變體征或有呼吸音減弱和濕性羅音。
實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)多數(shù)增加，但也可正?；驕p少。痰培養(yǎng)多檢出病原菌，未治療者約20％—50％血培養(yǎng)陽性，痰液革蘭氏染色涂片常見大量革蘭氏陰性桿菌。
x線檢查：有大葉性實(shí)變征象，內(nèi)有不規(guī)則透光區(qū)，少數(shù)呈支氣管肺段分布。
2．病毒性肺炎：實(shí)驗(yàn)室檢查周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常低下，但也可能正常或中等度升高，中性白細(xì)胞比例偏低。取痰液或咽拭子可分離病毒?？焖僭\斷如用免疫熒光技術(shù)，用鼻咽分泌物或灌洗液進(jìn)行脫落細(xì)胞檢查。
3．支原體肺炎：診斷結(jié)合臨床表及血清法(大多為補(bǔ)體結(jié)合)，證明滴度有4倍升高且在癥狀出現(xiàn)2-4周之后出現(xiàn)滴度高峰(≥1：64)。
4．真菌性肺炎大多數(shù)繼發(fā)于白血病、痛腫等嚴(yán)重疾病末期或接受免疫抑制治療而致防御功能下降的患者，也可能是艾滋病人和抗菌治療的一種合并癥。診斷主要依靠痰液或者支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)。胸部x線表現(xiàn)多種多樣，無特征性，可為支氣管肺炎、大葉性肺炎或彌漫性小結(jié)節(jié)樣改變。
5．吸人性肺炎主要依靠病史診斷。肺部x線檢查可顯示受累肺段浸潤。
[治療]
1．西醫(yī)藥治療
(1)抗感染治療：抗生素種類的選擇應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)制定。
①一般肺炎球菌性肺炎用青霉素G40萬~80萬單位，2-4次／日，肌注；重癥患者可用大劑量靜滴，療程一般7—10天，或于體溫降至正常后3天停藥。亦可選用紅霉素1．2克／日，林可霉素1．2克／日，頭孢唑啉4克／日，交沙霉素1．2克／日，以上藥物分次注射或口服。
②葡萄球菌性肺炎：使用苯唑青霉素(新青Ⅱ)6—10克日，或乙氧萘胺青霉素(新青Ⅲ)4~6克／日，分2次肌注或靜滴。亦可選用頭孢類抗生裹，常用為頭孢噻吩(先鋒霉素工)或頭孢孟多2克，靜脈注射4-6小時(shí)1次，氯林可霉素6印毫克靜注，每6-8小時(shí)1次。
③鏈球菌性肺炎：常用青霉素GSQ萬—100萬單位靜脈注射，每4—6小時(shí)1次，亦可選用頭孢菌素、紅霉素及氯林可霉素。大量胸腔滲液可胸腔穿刺或閉式引流治療。
④克雷白桿菌及其他革蘭氏陰性桿菌肺炎：一般選用頭孢菌素類和氨基糖甙類抗生素聯(lián)合用藥，如人孢類可選用頭孢噻肟1克，靜脈注射，12小時(shí)1次；頭孢他定克，靜脈注射，每12小時(shí)1次；頭孢曲松1-2克，靜脈注射，每12小時(shí)1次；氨基甙類可選擇慶大霉素或妥布霉素1．7毫克／千克，靜脈注射，每8小時(shí)1次或丁胺卡那霉素5毫克／先克，每8小時(shí)1次。亦可選用喹諾酮類如環(huán)丙沙星治療 ⑤病毒性肺炎：金剛烷胺對(duì)治療及預(yù)防甲型流感病毒引起的肺炎有一定效果，成人200毫克／日，分2次口服，兒童一般劑量為每日4毫克／千克，1次2次或3次口服。對(duì)有單純皰疹、帶狀皰疹或水痘的肺部感染者，一般主張用無環(huán)鳥苷，成人5毫克斤克，每8小時(shí)1次，兒童250毫克／平方米體表面積。金剛烷乙胺副作用較少。白細(xì)胞干擾素也有一定的療效。
⑥支原體肺炎常用藥物是紅霉素，成人500毫克剛a，每6小時(shí)1次；8歲以下兒童每日30-50毫克／千克。亦可選用羅紅霉素。
⑦真菌性肺炎治療藥物可選擇二性霉素B、米康唑、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等藥物治療。
⑧吸人性肺炎吸人病原微生物者主要治療方法是針對(duì)病原微生物使用抗生素。在醫(yī)院以外發(fā)生吸人性肺炎的病人，一般有厭氧菌感染，但吸人性肺炎除涉及厭氧菌以外，革蘭氏陰性桿菌和金黃色葡萄球菌是混合感染中最主要成分，痰培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)有助于抗生素的選擇。
(2)對(duì)癥治療
①讓病人臥床休息，鼓勵(lì)飲水，進(jìn)食易消化的食物或半流質(zhì)飲食。
②祛痰止咳：痰稠不易咳出時(shí)，可服氯化銨：0．3-0．6克或必嗽平8—16毫克，每日3次；干咳無痰者可用復(fù)方甘草片3片，或咳必清25毫克，每日3次。
③高熱時(shí)給予物理降溫，氣急或發(fā)紺時(shí)鼻導(dǎo)管給氧。
2．中醫(yī)藥治療
(1)風(fēng)熱犯肺：發(fā)熱，惡寒，頭痛，全身疼痛，咳嗽，無汗或少汗，口干咽痛，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)。
治法：疏風(fēng)清熱，宜肺止咳。
方藥：金銀花30克、連翹15克、大青葉30克、黃芩10克、淡竹葉10克、荊芥10克、薄荷6克、甘草6克、牛蒡子10克、杏仁10克、桔梗10克。
中成藥：羚羊清肺丸。
(2)邪熱壅肺：高熱，咳嗽，咳痰色黃，氣急，胸痛，咽干口渴，汗出，便秘尿赤，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。
治法：清熱解毒，宜肺止咳。
方藥：炙麻黃6克、生石膏60克(先煎)、杏仁10克、生甘草6克、黃芩10克、知母10克、連翹1‘克、魚腥草30克、川貝母lO克、桑白皮10克、蘆根30克、全瓜萎30克。
中成藥：雙黃連口服液，清開靈口服液。
(3)熱人營血：高熱咳嗽，煩躁不安，神昏譫語，面青肢冷，舌紅絳、苔黃或少苔，脈細(xì)數(shù)。
治法：清營透熱開竅。
方藥：生地30克、玄參15克、黃芩10克、黃連10克、知母10克、連翹15克、金銀花30克、丹皮10克、赤芍15克、蘆根30克、石菖蒲10克、水牛角30克(先煎)。
中成藥：安宮牛黃丸、紫雪散。
(4)余邪留戀：氣陰兩傷，余熱不退或午后潮熱，干咳少痰，口咽干渴，神疲乏力，自汗盜汗，舌干紅少苔，脈細(xì)微數(shù)。
治法：甘寒生津，滋養(yǎng)肺胃。
方藥：沙參IJ克、麥冬15克、炒扁豆18克、桑白皮12克、玉竹12克、天花粉20克、甘草6克。
中成藥：養(yǎng)陰清肺膏、升脈剛R液。
(5)針灸治療
①針刺療法：尺澤和合谷、孔最
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