汪受傳 ( 1946—) ，男，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士 研究生導(dǎo)師。第四、第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼 承工作指導(dǎo)老師，國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)兒科學(xué)帶頭人?，F(xiàn) 任南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)兒科研究所所長(zhǎng)，兼任世界中醫(yī)藥 學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)會(huì)長(zhǎng)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科分 會(huì)名譽(yù)會(huì)長(zhǎng)。從事中醫(yī)兒科臨床、教學(xué)、科研工作近 50 載，醫(yī)術(shù)精妙，尤善治小兒肺系疾病。
哮喘是兒童時(shí)期常見的喘息性疾病，以喘促氣 急、喉間痰鳴、呼氣延長(zhǎng)為主要臨床特征。外邪引 動(dòng)夙根，可使哮喘反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，哮喘 是一種基因與環(huán)境共同作用形成的異質(zhì)性疾病，哮 喘患兒多為特稟質(zhì)，易受變應(yīng)原暴露、上呼吸道感 染、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒變化等多種因素誘導(dǎo)而反復(fù)發(fā) 作 ［1 ］ 。汪老師結(jié)合兒科臨證經(jīng)驗(yàn)，提出風(fēng)痰內(nèi)蘊(yùn) 是小兒哮喘發(fā)病夙根，認(rèn)為小兒哮喘發(fā)作期和緩解 期之間存在邪實(shí)正虛并存的遷延期，分三期辨證論 治小兒哮喘，并以消風(fēng)化痰法貫穿哮喘治療始終。 現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
1 風(fēng)痰內(nèi)伏是小兒哮喘內(nèi)在夙根
哮喘病因不外內(nèi)外兩端，關(guān)于哮喘內(nèi)在夙根， 歷代醫(yī)家多認(rèn)為與伏痰有關(guān)。如 《金匱要略· 痰飲咳嗽病脈證并治》 云 : “膈上病痰，滿喘咳 吐，……必有伏飲 ” ; 《證治匯補(bǔ)·卷五》 云 : “因內(nèi) 有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，…… 發(fā)為哮病” 。因 “痰源于腎，動(dòng)于脾，客于肺” ， 哮喘患兒往往肺、脾、腎三臟不足，水濕上泛為痰 或陰虛灼津煉液為痰，無形之痰留伏于肺，形成伏 痰，成為哮喘夙根。汪老師認(rèn)為，除伏痰外，哮喘 內(nèi)因主責(zé)之于伏風(fēng)伏痰合邪為患 ［2 ］ 。稟受于先天， 潛伏體內(nèi)，疏之不散，息之難平，為多種風(fēng)病的夙 根?；純后w稟異質(zhì)，素日伏風(fēng)內(nèi)潛，小兒狀如常 人，無任何疾病表現(xiàn)。然風(fēng)性主動(dòng)，為百病之長(zhǎng)， 常兼寒、熱等邪，患兒一旦受到外風(fēng)侵襲，或?yàn)楫?氣、異味、異物、七情或運(yùn)動(dòng)等所觸，外風(fēng)、伏風(fēng) 相合，上犯于肺，肺失宣肅，搏結(jié)氣道。基于此， 汪老師提出風(fēng)痰內(nèi)蘊(yùn)是小兒哮喘內(nèi)在夙根。伏痰內(nèi) 蘊(yùn)，伏風(fēng)內(nèi)潛，風(fēng)痰相搏，蘊(yùn)于體內(nèi)，外風(fēng)所犯， 兩風(fēng)相合，引動(dòng)伏痰，則合而為病，致使小兒氣道 拘攣，氣機(jī)升降失調(diào)，痰隨氣升，氣因痰阻，風(fēng)痰 相搏交阻于氣道，喉中痰鳴作響。因伏風(fēng)、伏痰均 與小兒先天稟賦及臟腑氣血陰陽失衡有關(guān)，風(fēng)痰深 伏于體內(nèi)，一旦形成，難以根除。
2 小兒哮喘分三期論治 ［3 ］
2. 1 哮喘遷延期的提出
元代朱丹溪已經(jīng)認(rèn)識(shí)到哮喘有已發(fā)、未發(fā)之 分，在 《丹溪心法》中提出 “凡久喘未發(fā)，以扶 正氣為要，已發(fā)以攻邪為主” 。該學(xué)術(shù)觀點(diǎn)沿用至 今，影響深遠(yuǎn)，后世醫(yī)家據(jù)此將哮喘分為發(fā)作期、 緩解期論治。汪老師臨證觀察到大多哮喘患兒經(jīng)發(fā) 作期治療后外邪暫去，臨床癥狀雖可暫時(shí)緩解，但 稍有觸冒外邪、異氣、異物則哮鳴又起，病情易于 反復(fù)。此階段病機(jī)不可單純用發(fā)作期邪實(shí)或緩解期 正虛來認(rèn)識(shí)，多屬風(fēng)痰戀肺，氣息尚未平復(fù)，而正 氣已虛，難御誘因侵襲。汪老師在其主編的第 1 版 《中醫(yī)兒科學(xué)》 ［4 ］ 中將肺實(shí)腎虛證納入哮喘發(fā)作期， 該證型即邪實(shí)正虛并存，此為哮喘遷延期的雛形。 其后臨證多以三期論治哮喘，療效頗佳。故于第 9 版 《中醫(yī)兒科學(xué)》 ［5 ］ 中將哮喘分三期論治，提出哮 喘遷延期。
2. 2 發(fā)作期祛風(fēng)滌痰，攻邪治肺
汪老師認(rèn)為在哮喘發(fā)作期外邪引動(dòng)內(nèi)伏風(fēng)痰、 風(fēng)痰壅肺、肺失宣肅是其主要病機(jī)，臨床以咳嗽咯 痰，喘息氣促，喉間痰鳴為主要癥狀，臨證重點(diǎn)在 于辨寒熱。風(fēng)寒束肺證治以溫肺散寒、豁痰平喘， 方選小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加減，常用炙麻黃、細(xì) 辛、干姜、半夏、萊菔子、僵蠶、五味子等。痰熱 阻肺證治以清肺滌痰、止咳平喘，方選麻黃杏仁甘 草石膏湯合蘇葶丸加減，常用麻黃、苦杏仁、石 膏、桑白皮、前胡、葶藶子、紫蘇子、射干、膽南 星、地龍、黃芩、虎杖等。外寒內(nèi)熱證治以解表清 里、定喘止咳，方選大青龍湯加減，常用麻黃、桂 枝、杏仁、細(xì)辛、五味子、半夏、石膏、黃芩、葶 藶子、紫蘇子、紫菀等。
2. 3 遷延期標(biāo)本兼治，消風(fēng)扶正
遷延期癥見咳喘減而未平，靜時(shí)息平，活動(dòng)后 喘鳴發(fā)作，喉中有痰，納呆，便溏，舌質(zhì)淡、苔薄 白或白膩，脈弱，指紋紫滯。風(fēng)痰戀肺是哮喘遷延 期的病機(jī)關(guān)鍵，辨證重點(diǎn)在辨虛實(shí)及辨臟腑。風(fēng)痰 戀肺、肺脾氣虛證治以消風(fēng)化痰、補(bǔ)益肺脾，方選 射干麻黃湯合人參五味子湯加減，常用炙麻黃、陳 皮、法半夏、紫蘇子、細(xì)辛、太子參、五味子、炙 黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、僵蠶、地龍等。風(fēng)痰戀肺、腎 氣虧虛證治以瀉肺祛痰、補(bǔ)腎納氣。偏于上盛者用 蘇子降氣湯加減，常用紫蘇子、苦杏仁、前胡、法 半夏、陳皮、肉桂、紫菀、炙款冬花等; 偏于下虛 者選方都?xì)馔韬仙涓陕辄S湯加減，常用山萸肉、熟 地黃、補(bǔ)骨脂、山藥、茯苓、炙款冬花、半夏、五 味子、炙麻黃、射干等。
2. 4 緩解期補(bǔ)益固本，調(diào)肺脾腎
哮喘緩解期外邪祛除，風(fēng)痰內(nèi)伏于體內(nèi)，隱而 不發(fā)，以正氣虧虛為主。緩解期患兒臨床諸癥已 除，但肺、脾、腎三臟功能不足及氣血陰陽失衡， 風(fēng)痰潛伏于內(nèi)。此期辨證重點(diǎn)是辨臟腑及氣血陰 陽，治療當(dāng)扶正以治其本，調(diào)理肺、脾、腎，以消 除內(nèi)伏風(fēng)痰夙根。肺脾氣虛證治以健脾益氣、補(bǔ)肺 固表，方選玉屏風(fēng)散合人參五味子湯加減，常用炙 黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、太子參、茯苓、半夏、橘紅、 五味子等。脾腎陽虛證治以健脾溫腎、固攝納氣， 方選金匱腎氣丸加減，常用附子、肉桂、淫羊藿、 熟地黃、山萸肉、杜仲、山藥、茯苓、五味子等。 肺腎陰虛證治以養(yǎng)陰清熱、補(bǔ)益肺腎，方選麥味地 黃丸加減，常用藥麥冬、百合、五味子、山茱萸、 熟地黃、枸杞子、山藥、牡丹皮、茯苓等。
3 典型病例
患者，女，11 歲，2010 年 7 月 24 日初診: 主 訴: 哮喘反復(fù)發(fā)作 8 年，加重 2 天?；純航?8 年每 于氣溫變化之季哮喘反復(fù)發(fā)作，昨日起咳嗽伴喘息 加重，予西藥治療后稍緩解?？淘\: 患兒咳嗽陣 作，痰少色白，喉間痰鳴，晨起噴嚏流涕，鼻塞， 納食尚可，咽紅，眠差，二便調(diào)，舌質(zhì)紅、苔薄 白，脈浮，兩肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音。證 屬哮喘發(fā)作期痰熱阻肺證，治以宣肅肺氣、化痰止 咳。處方: 炙麻黃 3g，桑葉 10g，桑白皮 10g，苦 杏仁 10g，前胡 10g，辛夷 6g，款冬花 6g，膽南 星 6g，細(xì)辛 3g，地龍 10g，黃芩 10g，野菊花 10g，炙枇杷葉 10g，甘草 3g。7 劑，每日 1 劑， 水煎服。
2010 年 7 月 31 日二診: 咳嗽較前好轉(zhuǎn)，以夜 間為主，鼻塞，晨起噴嚏，流白黏涕，咽紅。治以 前法再進(jìn)，初診方加炙紫菀 6g、五味子 6g。7 劑， 每日 1 劑，水煎服。
2010 年 8 月 7 日三診: 咳嗽已平，活動(dòng)后偶 有喘息氣促，晨起仍有噴嚏，時(shí)流清涕，活動(dòng)后汗 出量多，納寐佳，二便調(diào)，舌質(zhì)淡、苔薄黃膩，脈 浮緩，咽部充血。證屬哮喘遷延期風(fēng)痰戀肺、肺脾 氣虛，治以補(bǔ)肺固表、祛風(fēng)化痰。處方: 炙黃芪 15g，蒼術(shù) 6g，白術(shù) 6g，防風(fēng) 5g，煅龍骨 20g ( 先煎) ，煅牡蠣 20g ( 先煎) ，蟬蛻 6g，辛夷 6g， 五味子 6g，膽南星 6g，地龍 10g，黃芩 10g，碧 桃干 10g，炙甘草 3g。14 劑，每日 1 劑，水煎服。 2010 年 8 月 21 日四診: 藥后患兒病情較為穩(wěn) 定，但晨起仍有鼻塞、噴嚏、流清涕，活動(dòng)后汗出 量多，昨夜聞及患兒寐中痰鳴音，納寐佳，二便 調(diào)，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈浮緩，咽部充血。治法 同前，處方以三診方去蒼術(shù)，加蒺藜 10g、茯苓 10g。14 劑，每日1 劑，水煎服。
2010 年 9 月 4 日五診: 無咳嗽咯痰，無喘息 氣急，晨起鼻塞，噴嚏較前好轉(zhuǎn)，少量清涕，汗出 減少，納寐佳，咽部充血，二便調(diào)，舌苔薄白，脈 平。證屬哮喘緩解期肺脾氣虛證，治以補(bǔ)肺固表、 健脾益氣，以四診方去膽南星、白蒺藜、黃芩，加 蒼耳子 6g、土牛膝 12g。21 劑，每日 1 劑，水煎 服?；純悍纤幒蠹{寐佳，咽部充血消失，汗出正 常，無哮喘。繼以前法門診調(diào)養(yǎng)數(shù)周，2011 年 10月電話隨訪，哮喘未再發(fā)作。 按語: 該患兒治療過程中消風(fēng)化痰法貫穿始 終?；純簽橥飧酗L(fēng)熱之邪，引動(dòng)內(nèi)伏風(fēng)痰，痰熱阻 肺，肺失宣肅，風(fēng)痰搏擊于氣道，發(fā)為哮喘。痰熱 之勢(shì)不盛，治以炙麻黃為君，外開皮毛之郁閉以宣 肺，內(nèi)降上逆之氣以肅肺，善于平喘; 桑葉、菊 花、黃芩清泄肺熱; 苦杏仁、桑白皮、枇杷葉、前 胡、膽南星清肺化痰，止咳平喘; 地龍清肺平喘兼 以祛風(fēng); 辛夷、細(xì)辛善通鼻竅。至三診，患兒咳嗽 雖平，但活動(dòng)后喘息易作，提示患兒肺脾氣虛，但 風(fēng)痰留戀，屬遷延期，治以扶正消內(nèi)風(fēng)、固表御外 風(fēng); 煅龍骨、煅牡蠣、五味子、碧桃干收澀斂汗; 黃芩、地龍、膽南星清熱祛風(fēng)化痰; 而蟬蛻輕清， 清利咽喉，既祛外風(fēng)，又可祛內(nèi)風(fēng)。五診時(shí)風(fēng)痰內(nèi) 伏，患兒臨床癥狀基本消失，但肺、脾、腎三臟氣 血陰陽虧虛，屬哮喘緩解期，臨床發(fā)現(xiàn)，哮喘緩解 期多為肺脾氣虛證 。 《素問·四氣調(diào)神大論》曰: “是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此 之謂也” 。重視哮喘緩解期治療，隨癥加減御外 風(fēng)、平內(nèi)風(fēng)、消伏痰，健脾益氣對(duì)小兒偏頗體質(zhì)進(jìn) 行調(diào)理，終獲良效。
來源：中醫(yī)雜志 作者：董盈妹 趙霞 汪受傳
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