王霞芳教授乃滬上名中醫(yī)，師承海派董( 廷 瑤) 氏兒科，兼習(xí)歷代兒科醫(yī)家之長(zhǎng)，師古不泥 古，創(chuàng)新不叛道，發(fā)揮不離經(jīng)，博采眾方，致力 于臨床實(shí)踐，逐步領(lǐng)悟形成了自己的學(xué)術(shù)思想經(jīng) 驗(yàn)。王師對(duì)小兒癲癇的辨治主張辨證、審因、分 型、分期、多法治療。筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將 其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
1 病因病機(jī)
我國(guó)小兒癲癇患病率為 3‰ ～ 6‰ ［1 ］ ，其病因 病機(jī)繁雜。王師認(rèn)為腦脈失健、神機(jī)失司乃其主 要病機(jī)。內(nèi)外多種因素導(dǎo)致的臟腑功能失調(diào)，出 現(xiàn)繼發(fā)致病因素，或外邪直中均可導(dǎo)致腦脈失健、 神機(jī)失司，引發(fā)癲癇?？梢蛱禎釖讹L(fēng)，上蒙清竅 致癇; 或瘀血內(nèi)停，氣血阻滯致癇; 或胎元怯弱， 腦髓空虛，易感外邪而致癇; 或因熱引動(dòng)肝風(fēng)， 風(fēng)陽(yáng)上擾致癇。
2 辨證分型，分期論治
王師將小兒癲癇分為痰證、瘀證、虛證、熱 證四種常見(jiàn)證型，認(rèn)為治療需針對(duì)不同證型進(jìn)行 分期辨治。
2. 1 痰證
痰證癲癇患兒病發(fā)可見(jiàn)抽搐，神昏，兩目上 視，喉中痰鳴，形體肥實(shí)，平素嗜食葷腥，舌苔 白膩，脈滑數(shù)。治以化痰為大要，但并非一味 攻、消。
2. 1. 1 早期: 痰濁內(nèi)盛挾風(fēng)，蒙蔽清竅致癇; 或 痰濁中阻，氣機(jī)失調(diào)致癇。王師經(jīng)驗(yàn)治當(dāng)化痰、 祛痰。風(fēng)痰者可選化痰藥為君，喜用竹瀝、半夏、 膽南星; 石決明、珍珠母、龍齒等平肝熄風(fēng)藥為 臣; 特別選用一二味理氣藥為佐使，寓意有二: 一則助氣機(jī)調(diào)暢，二能顧及肝氣條達(dá)。痰熱者選 用黃連溫膽湯，加用鮮竹瀝、天竺黃清熱化痰不 傷津，注重留存津液。痰濁膠結(jié)日久者當(dāng)先攻下， 遵循董氏保赤散下痰經(jīng)驗(yàn) ［2 ］ ; 或取明礬、皂角代 替暫用，以便下痰涎為度，次日即停服，不可 太過(guò)。
2. 1. 2 中期: 中期主張清肺調(diào)氣 ， “肺為貯痰之 器” ，又 “肺主一身之氣” 。待痰去七八之后，王 師轉(zhuǎn)而清肺調(diào)暢氣機(jī)以清除余邪。常以陳皮、木 香、枳實(shí)行氣助運(yùn); 桔梗、橘絡(luò)宣肺理氣; 瓜蔞、 杏仁、蘇子清肺下痰。
2. 1. 3 后期: 祛痰之后當(dāng)理氣，理氣之后當(dāng)健脾。 “脾為生痰之源” ，后期以調(diào)理脾胃為重點(diǎn)。王師 調(diào)脾重視觀察患兒舌苔，并以此選用方藥: 舌淡， 苔薄邊有齒痕者，乃脾虛夾濕，當(dāng)健脾祛濕，藥 用太子參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁; 舌紅苔少乃陰 津不足，選南北沙參、石斛、天花粉之類養(yǎng)陰生 津; 氣陰不足之地圖舌，選生脈散或百合地黃湯 為主方。后期治療之法遵 《內(nèi)經(jīng) 》 “正氣存內(nèi)，邪 不可干”之理。
2. 2 瘀證
瘀證癲癇患兒病發(fā)可見(jiàn)抽搐，頭痛，神昏， 面色晦暗，舌紫暗，脈細(xì)澀。病因頭顱外傷或熱 病、久病之后引發(fā)。治療早期活血化瘀，中期疏 肝理氣，后期養(yǎng)血健腦。
2. 2. 1 早期: 因傷瘀致癇者可予川芎、當(dāng)歸、桃 仁、枳殼、僵蠶、地龍活血通絡(luò); 瘀血膠結(jié)成塊 者可加炙山甲片、皂角刺破瘀散結(jié); 因熱致瘀者 取生地黃、赤芍、牡丹皮涼血活血。此外王師根 據(jù)不同瘀血表現(xiàn)重用相關(guān)藥物，因傷致瘀引發(fā)頭痛者重用川芎、石菖蒲; 顱內(nèi)瘀血內(nèi)停日久者重 用三棱、莪術(shù)，少佐全蝎、蜈蚣。瘀熱互結(jié)重用 赤芍、大黃。
2. 2. 2 中期: 中期治療注重行氣散瘀。所謂行氣 乃 “氣行血行”之意，選四逆散類為主方，可加 雞血藤、忍冬藤等藤類藥通絡(luò)活血; 所謂散瘀乃 “火郁發(fā)之”之理。王師散瘀同時(shí)強(qiáng)調(diào)津液維護(hù)， 小兒生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中全賴津液濡潤(rùn)滋養(yǎng)，常用蘆 根、玄參、牡丹皮、生地黃于散瘀方中護(hù)津。
2. 2. 3 后期: 此證后期重在調(diào)補(bǔ)，滋陰養(yǎng)血，補(bǔ) 血行血為正治。久病傷陰，累及精血者可滋陰養(yǎng) 血，選取四物湯或三甲復(fù)脈湯之意，川芎、芍藥、 熟地黃養(yǎng)血，龜板、鱉甲滋補(bǔ)腎陰，培元固本; 外傷瘀血、術(shù)后血虧氣傷者可選桃紅四物湯為基 本方，聯(lián)合當(dāng)歸補(bǔ)血湯或補(bǔ)陽(yáng)還五湯之法，處方 中必加黃芪，一可補(bǔ)氣生血，二可行氣活血，常 能獲效。
2. 3 虛證
胎元怯弱小兒，腦髓空虛，易受外邪而致癇; 或伴有五遲五軟癥，兼見(jiàn)形瘦，肢萎，納少，腹 脹。虛證癲癇患兒抽搐發(fā)作時(shí)肢體顫抖幅度較小， 發(fā)作后蘇醒時(shí)間明顯延長(zhǎng)，對(duì)于此證治當(dāng)以培補(bǔ) 神元為大法。
2. 3. 1 早期: 虛證癲癇早期兼脾虛內(nèi)滯者，以健 脾通滯為先，方選保和丸加減，藥用山楂、陳皮、 連翹、萊菔子等; 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)疳象繼而化熱，加 胡黃連、煨三棱、煨莪術(shù)等; 脾氣不足者當(dāng)理氣 助運(yùn)，異功散加味，偏氣虛者重用太子參，偏陰 虛者重用南沙參。本證早期不以攻邪為首選，虛 中夾實(shí)患兒消導(dǎo)化痰同時(shí)還應(yīng)顧護(hù)小兒正氣，調(diào) 補(bǔ)虛癇。
2. 3. 2 中期: 早期經(jīng)過(guò)調(diào)補(bǔ)，患兒正氣初復(fù)，中 期可適當(dāng)祛邪。虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)者當(dāng)滋陰平肝熄風(fēng)，因 礦貝類藥物常有礙脾胃，虛證癲癇患兒恐不勝其 藥，故選用草木類藥天麻、鉤藤、白蒺藜、青皮 之屬平肝熄風(fēng); 兼食滯痰阻者當(dāng)消導(dǎo)化痰通下， 枳實(shí)、厚樸足矣，切莫隨用大黃、芒硝。無(wú)不體 現(xiàn)出王師用藥細(xì)慎，刻刻維護(hù)小兒正氣。
2. 3. 3 后期: 邪去正安后，后期當(dāng)益氣養(yǎng)血升清， 滋腎補(bǔ)肝。中氣虛弱血供不足者平補(bǔ)選用補(bǔ)中益 氣湯加川芎、石菖蒲、遠(yuǎn)志、蓮子等; 氣陰兩虛 者宜清補(bǔ)，選用芍藥甘草湯加南北沙參、太子參、 天冬、黃芪、白術(shù)、山藥、益智仁等; 本元虧虛 肝腎不足腦髓空虛者應(yīng)大劑滋補(bǔ)氣血，六味地黃 丸加龜板、鱉甲、人參、紫河車、黃芪、川芎、 石菖蒲。王師調(diào)補(bǔ)虛證癲癇患兒三原則: 先補(bǔ)氣 再補(bǔ)血，乃氣不足者無(wú)力生血; 先健脾再益肺， 脾弱者肺失所養(yǎng); 先養(yǎng)肝后滋腎，肝木條達(dá)，自 能滋水。
2. 4 熱證
心火熾盛，熱極生風(fēng)為熱證癲癇常見(jiàn)病機(jī)。 心火熾盛癇發(fā)可見(jiàn)四肢抽搐，面紅耳赤，驚癇， 平素夜寐欠安，口干欲飲，舌紅脈數(shù)為特征; 因 熱生風(fēng)，出現(xiàn)壯熱神昏，抽搐，雙目上視，口吐 白沫，多見(jiàn)于熱病患兒，治療當(dāng)有差異。
2. 4. 1 早期: 熱極生風(fēng)者當(dāng)清熱熄風(fēng)，主方可選 用銀翹散、白虎湯、大小柴胡湯。藥用金銀花、 連翹、柴胡、黃芩、知母等; 熱盛酌加羚羊角粉、 生石膏、竹葉、龍齒等寒涼之品。心火熾盛者可 瀉火清心、平肝熄風(fēng)，王師自擬經(jīng)驗(yàn)方 “瀉心寧 神湯”由 《傷寒論》瀉心湯衍變而成。藥用黃連、 黃芩、半夏、白蒺藜、珍珠母、竹葉、龍齒等。 重癥可加黃柏，三黃同用苦寒直折心肝之火。
2. 4. 2 中期: 熱極生風(fēng)者，此處當(dāng)言心肝火旺動(dòng) 風(fēng)，以瀉火、平肝、熄風(fēng)、定癇為正治。選龍膽 瀉肝湯、瀉青丸之類，常加珍珠母、石決明、龍 牡等介類潛陽(yáng)之品。心火降、肝風(fēng)熄后當(dāng)寧心安 神，選天王補(bǔ)心丹加減，或百合地黃湯加味，藥 用生地黃、百合、竹葉、柏子仁等，常加龍齒、 琥珀等礦物類藥物平肝潛陽(yáng)，清心寧神。
2. 4. 3 后期: 當(dāng)滋補(bǔ)心血，滋水涵木。歸脾湯、 甘麥大棗湯、安神定志丸、桂枝龍牡湯為常用方。 熱證后期調(diào)理一則養(yǎng)心，二則潤(rùn)肝，三則滋腎， 三臟調(diào)補(bǔ)仍注重津、精、液的培補(bǔ)。心肝腎水精 充沛，則火不旺，風(fēng)不生也。
3 病案舉例
3. 1 痰證
患兒，女，4 歲，因 “反復(fù)陣發(fā)性抽搐 1 年” 于 2007 年 8 月 15 日初診。患兒 2006 年 7 月 9 日 半夜突發(fā)四肢抽搐，神昏，1 ～ 2 min 后自行停止， 前往西醫(yī)醫(yī)院急診，查腦 CT 未見(jiàn)異常，腦電圖提 示癲癇，當(dāng)時(shí)未予藥物治療。半月后再次出現(xiàn)四 肢抽搐，雙目上視，口吐白沫，再次求治，考慮 癲癇( 全面強(qiáng)直發(fā)作) ，予德巴金治療，半年未見(jiàn) 發(fā)作。2007 年入春后 3 月連續(xù)發(fā)作 2 次，4 月發(fā)作 1 次，5 月未見(jiàn)發(fā)作，6、7、8 月各發(fā)作 1 次，均1 ～2 min自行緩解，發(fā)作時(shí)喉中痰鳴明顯，口唇青 紫，神昏。刻下: 肢體肥壯實(shí)，喉中有痰，偶咳， 納佳，嗜食葷腥，大便干結(jié)，2 或 3 日一行，舌苔 白膩，脈滑。西醫(yī)診斷: 癲癇; 中醫(yī)診斷: 癲癇， 痰蒙神竅證; 擬化痰開(kāi)竅。處方: 瀝半夏、橘皮 絡(luò)、朱茯苓、枳實(shí)、姜竹茹、菖蒲、炒二芽各9 g， 朱遠(yuǎn)志、木香各 6 g，甘草 3 g。14 劑，水煎服， 每日 1 劑，早晚分服。
2007 年 9 月 3 日二診: 半月內(nèi)抽搐發(fā)作 1 次， 胃納可，夜寐欠安，大便干結(jié)，舌苔黃膩，脈滑 數(shù)。乃痰熱滯內(nèi)，治擬清熱化痰。溫膽湯加減， 處方: 上方去二芽，加明礬 2 g( 沖服) 、皂角 6 g。 5 劑，水煎服，每日 1 劑，早晚分服。囑大便轉(zhuǎn)稀 溏即停藥。
2007 年 9 月 10 日三診: 藥后大便漸暢，服至 第 4 日大便轉(zhuǎn)溏，喉中痰鳴，時(shí)有咳嗽，苔化薄 潤(rùn)，脈細(xì)滑，再擬化痰宣肺。處方: 川貝 3 g，朱 遠(yuǎn)志 6 g，瀝半夏、朱茯苓、鉤藤、炒萊菔子、菖 蒲、炒枳實(shí)、杏仁、瓜蔞各 9 g。14 劑，水煎服， 每日 1 劑，早晚分服。
2007 年 9 月 26 日四診: 半月內(nèi)未見(jiàn)抽搐，大 便日行，胃納可，夜寐安，舌邊有齒痕苔薄白， 脈細(xì)小滑。擬健脾化痰，處方: 太子參、茯苓、 半夏、白術(shù)、菖蒲、鉤藤、生二芽各 9 g，陳皮、 朱遠(yuǎn)志各 6 g，琥珀 3 g( 研粉吞服) 。14 劑，水煎 服，每日 1 劑，早晚分服。后經(jīng)六君子湯加味調(diào)理 半年未見(jiàn)抽搐發(fā)作。
3. 2 瘀證
患兒，男，7 歲，因 “反復(fù)四肢抽搐 3 月余” 于 2007 年 6 月 23 日初診?；純?2007 年 3 月因 “發(fā)熱嘔吐，反應(yīng)遲鈍，抽搐”前往外院就診，懷 疑腦炎收入院治療，出院后遺留反應(yīng)遲鈍、陣發(fā) 性肢體抽搐?？滔? 形體瘦弱，反應(yīng)遲鈍，神萎， 胃納一般，夜寐尚可，小便黃，大便干結(jié) 2 日一 行，舌紫暗少苔，脈細(xì)。西醫(yī)診斷: 腦炎后遺癥， 癲癇。中醫(yī)診斷: 癲癇，瘀熱互結(jié)證。擬清熱活 血化瘀。處方: 生地黃、玄參、丹參、牡丹皮、 麥冬、鉤藤、竹葉、南沙參、赤芍各 9 g，大黃 3 g，石決明、龍齒各15 g，朱遠(yuǎn)志6 g。14 劑，水 煎服，每日 1 劑，早晚分服。
2007 年 7 月 10 日二診: 患兒半月內(nèi)抽搐 1 次，藥后大便日行，胃納可，舌暗紅少苔，脈細(xì)， 再擬活血。處方: 柴胡、赤芍、川芎、枳實(shí)、生 地黃、丹參、牡丹皮、朱茯苓、竹葉各 9 g，石決 明、龍齒各 15 g。14 劑，水煎服，每日 1 劑，早 晚分服。
2007 年 8 月 1 日三診: 患兒 3 周來(lái)抽搐未發(fā)， 納可，寐安，二便調(diào)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。病情 改善，再予養(yǎng)血安神，滋腎平肝。處方: 當(dāng)歸、 赤芍、生地黃、川芎、龜板、鱉甲、枳實(shí)、柴胡、 竹葉各 9 g，龍齒 15 g，木香、遠(yuǎn)志各 6 g，琥珀 3 g( 研粉吞服) 。14 劑，水煎服，每日 1 劑，早晚分 服。隨訪 3 月未見(jiàn)抽搐發(fā)作。
3. 3 虛證
患兒，男，11 歲，因 “癲癇史 1 年半” 于 2009 年 2 月 26 日初診。2007 年 9 月患兒突發(fā)戴 目，抽搐片刻即和。外院診斷為癲癇，服用西藥 至今未見(jiàn)抽搐，但多次腦電圖未見(jiàn)轉(zhuǎn)陰。學(xué)習(xí)成 績(jī)佳，形瘦面 白，胃納差，大便間行，干結(jié)難 下，舌胖嫩邊有痕，苔薄白，脈細(xì)滑。輔助檢查: 2009 年 2 月 3 日腦電圖: 異常癇波。西醫(yī)診斷: 癲癇。中醫(yī)診斷: 癲癇，氣虛脾弱，虛風(fēng)內(nèi)擾證。 先擬健脾醒胃，平肝熄風(fēng)。處方: 藿香、焦白術(shù)、 砂仁、谷芽、麥芽、朱茯苓、瀝半夏、山楂、枳 殼、姜竹茹、佛手各 9 g。14 劑，水煎服，每日 1 劑，早晚分服。
2009 年 3 月 10 日二診: 胃口略開(kāi)，大便干 結(jié)，苔薄白，脈細(xì)。再擬抑木順氣扶土。處方: 白蒺藜、鉤藤、朱茯苓、白術(shù)、連翹、萊菔子各 9 g，青皮、厚樸、檳榔各6 g，谷芽、麥芽各15 g。 14 劑，水煎服，每日 1 劑，早晚分服。 2009 年 3 月 28 日三診: 大便轉(zhuǎn)調(diào)日行，納 可，寐安，苔脈同前，再擬扶脾滋腎。處方: 太 子參、焦白術(shù)、朱茯苓、炙甘草、瀝半夏、湘蓮、 枳殼、姜竹茹、橘紅、鉤藤、山萸肉各 9 g。14 劑，水煎服，每日 1 劑，早晚分服。
2009 年 4 月 16 日四診: 胃納開(kāi)，體重增，二 便調(diào)，未發(fā)抽搐。處方予六君子湯加味，半年后 復(fù)查腦電圖轉(zhuǎn)陰。
3. 4 熱證
患兒，女，9 歲，因 “陣發(fā)性抽搐半年”于 2006 年 4 月 21 日初診?；純喊肽昵疤璞荣悤r(shí)突 發(fā)雙目上視，抽搐，仆倒。急送兒童醫(yī)院查 EEG ( + ) ，考慮癲癇，已服德巴金糖漿，3 個(gè)月內(nèi)未見(jiàn) 發(fā)作; 后因興奮再次出現(xiàn)抽搐、神昏 1 次; 前日發(fā)熱后再次出現(xiàn)抽搐 1 次。刻下: 發(fā)熱，咳嗽， 無(wú)汗，苔薄白，納 減，大 便 艱 行。西 醫(yī) 診 斷: 急性上呼吸道感染，癲癇。中醫(yī)診斷: 癲癇， 熱極生風(fēng)，邪熱壅肺證。治擬宣肺清熱。處方: 柴胡、前胡、鉤藤、枳實(shí)、姜竹茹、黃芩、姜 半夏、杏仁、浙貝母各 9 g，橘皮、橘絡(luò)各 6 g， 甘草、川貝母各 3 g。5 劑，水煎服，每日 1 劑， 早晚分服。
2006 年 4 月 28 日二診: 1 周內(nèi)抽搐發(fā)作 1 次， 藥后熱凈，咳嗽，惡心，納呆，苔薄白膩，脈細(xì)。 乃熱極生風(fēng)，痰濁阻絡(luò)，再擬熄風(fēng)定癇。處方: 朱茯神、枳實(shí)、姜竹茹、姜半夏、白芍、杏仁、 白蒺藜、鉤藤各 9 g，牡蠣、龍齒、石決明各 15 g， 琥珀 3 g( 研粉吞服) ，橘皮、橘絡(luò)各 6 g。14 劑， 水煎服，每日 1 劑，早晚分服。 2006 年 5 月 18 日三診: 半月內(nèi)未見(jiàn)抽搐，邪 化咳和，胃口已開(kāi)，夜尿偏多，舌淡苔薄白，脈 細(xì)。再擬調(diào)扶脾肺。歸脾湯加縮泉丸加減。處方: 鉤藤、覆盆子、桑螵蛸、烏藥、太子參、朱茯苓、 白術(shù)、當(dāng)歸各 9 g，陳皮、柴胡各 6 g，甘草 3 g。 14 劑，水煎服，每日 1 劑，早晚分服。隨訪半年 未見(jiàn)發(fā)作。
來(lái)源：北京中醫(yī)藥 作者：侍鑫杰 王霞芳
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