關(guān)幼波自幼涉獵諸多醫(yī)書(shū)，在歷代先賢對(duì)脾 胃論治的基礎(chǔ)之上，結(jié)合自身多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，形 成了其獨(dú)特的 “中州思想” 。其在疾病的診療過(guò)程 中特別強(qiáng)調(diào) “中州 ”“脾胃”在病理生理上的重要 作用，充分意識(shí)到脾胃為氣血生化之源，并由此 提出了 “調(diào)理肝脾腎，中州要當(dāng)先”的治療原則。
1 中州思想概述
脾胃乃人體最重要的臟腑器官，經(jīng)歷代醫(yī)家 研討，至金元時(shí)期李東垣將前人之說(shuō)系統(tǒng)完善地 闡述，并將其流傳至今。關(guān)老在臨床治病中，尊 崇脾胃之說(shuō)，并將氣血辨證應(yīng)用其中，認(rèn)為血行 通暢離不開(kāi)氣的推動(dòng)與固攝作用，氣血充足，正 氣強(qiáng)健; 反之，氣血虛弱，生化乏源，諸病皆 生。同時(shí)，不忘調(diào)理氣機(jī)，將補(bǔ)益氣血之法與健 脾理氣之法相互結(jié)合，防止甘溫藥物過(guò)于滋膩， 阻礙脾胃正常的升降功能，時(shí)刻強(qiáng)調(diào)重視脾胃， 顧護(hù)中州，由此形成了獨(dú)具特色的中州思想。
2 脾胃之生理、病理特點(diǎn)
關(guān)老認(rèn)為脾為土臟，為五臟之中心，胃乃水 谷氣血之海，其腐熟水谷的功能促進(jìn)脾之運(yùn)化， 糟粕經(jīng)大腸排出體外，精微物質(zhì)經(jīng)脾之運(yùn)化升清， 布散周身。所以，脾胃功能強(qiáng)弱，對(duì)于其他臟腑 疾病的發(fā)生發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后起著重要作用。若 思慮、飲食、勞逸過(guò)度致使脾胃損傷，則可導(dǎo)致 氣滯、痰濕、血瘀等諸多病理產(chǎn)物的生成，阻礙 氣血的運(yùn)行、氣機(jī)的升降。
3 治療原則
3. 1 肝脾失調(diào)，疏肝健脾和胃
關(guān)老認(rèn)為肝與脾胃之間的關(guān)系一在氣血運(yùn)行， 二在氣機(jī)調(diào)暢。因?yàn)槠⑽赋楦尾〔爸Γ?從五行生克關(guān)系來(lái)看，肝木克脾土，正如 《金匱 要略》所云 “見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾” 。 而從病因病機(jī)上看 ，“脾為生痰之源” “脾胃為氣 機(jī)升降之樞紐” ，當(dāng)脾胃升清降濁、肝之疏泄失 調(diào)，則氣機(jī)不暢，痰濕聚于中焦。若肝之疏泄過(guò) 剩，則濕易從熱化，易致肝氣犯胃、肝胃熱盛; 若肝之疏泄不及，則濕易從寒化，則可見(jiàn)肝郁脾 虛、脾虛濕困。所以，不論是清熱亦或補(bǔ)虛，皆 以調(diào)治中焦為治病關(guān)鍵，恢復(fù)中焦脾胃氣機(jī)升降 功能，常用疏肝健脾、平肝和胃、運(yùn)脾化濕之法， 使得肝血得充，肝氣調(diào)達(dá)。
3. 2 脾腎同病，溫腎健脾養(yǎng)血
腎為先天之本，脾為后天之本，二者相互促 進(jìn)。而肝腎同居下焦，精血陰液相互滋生轉(zhuǎn)化。 關(guān)老認(rèn)為肝腎陰虛，虛火內(nèi)耗，脾陽(yáng)受遏內(nèi)濕不 化，濕不化則蘊(yùn)熱，虛熱與濕熱相合，深伏陰血 則日漸傷正 ［1 ］ ，最終使腎陽(yáng)不足，不能溫煦脾陽(yáng)， 對(duì)其他臟腑器官推動(dòng)、溫煦功能漸弱，水液代謝 失常。故常用滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)脾溫腎、養(yǎng)血填精法 等，目的在于以后天培補(bǔ)先天，脾腎充盛不衰。 病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等大多為慢性病 程，遷延難愈，氣滯、瘀血、痰濁等聚于體內(nèi)， 耗傷正氣，故常見(jiàn)多臟腑俱損，而非一臟受傷， 不論是肝脾失調(diào)或是脾腎同病，關(guān)老最常以調(diào)理 中焦脾胃、充養(yǎng)氣血之補(bǔ)法來(lái)恢復(fù)正氣及其他臟 腑的正常生理功能。強(qiáng)調(diào)扶正為主，祛邪為輔， 而不宜施用破血消痞之品及苦寒傷胃之藥，尤重 視調(diào)理脾胃，從而達(dá)到 “有胃氣則生”的目的 ［2 ］ 。
4 常用方劑與藥物
慢性肝炎若失治、誤治，常進(jìn)一步發(fā)展為肝硬化，失代償期可見(jiàn)腹水，癥見(jiàn)腹部脹滿(mǎn)、下肢 水腫等，諸多醫(yī)家常用攻下之法，關(guān)老治療此類(lèi) 疾病時(shí)卻提出補(bǔ)氣利水之法，強(qiáng)調(diào)治水非一味攻 伐，常大劑量應(yīng)用黃芪，最多時(shí)可達(dá) 120 g，黃芪 有補(bǔ)氣健脾、升陽(yáng)、利尿、固表、托毒的功效。 黃芪利水之法記載最多最全之書(shū)大概來(lái)源于張錫 純 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·黃芪解》 ，其利水作用源于 補(bǔ)益中焦之氣，恢復(fù)脾之升清降濁的作用，使清 氣得升、濁氣得降。關(guān)老亦善用旋覆花、代赭石， 二藥均有理氣化痰之功，適用于一切氣機(jī)不暢， 病于中上二焦之證。慢性肝炎患者病位在肝，常 見(jiàn)肝氣橫逆，引起胃氣上逆，癥見(jiàn): 呃逆、噯氣、 胃脘悶堵等; 若肝氣夾痰為病者，用之療效更佳， 以二藥調(diào)理氣機(jī)，化痰消痞，恢復(fù)脾胃升降功能。 《脾胃論》中闡述了 “肝之脾胃病” ，結(jié)合 《內(nèi) 經(jīng)》系統(tǒng)地論述了肝與脾胃的關(guān)系，癥見(jiàn)四肢滿(mǎn) 閉、淋溲便難等，并言此病應(yīng)加風(fēng)藥以瀉之，此 為抑肝扶脾法。關(guān)老遵循李東垣之思想，應(yīng)用益 氣健脾藥物( 黃芪、黨參、炒白術(shù)等) 的同時(shí)，加 入佩蘭、藿香等風(fēng)藥芳香化濕醒脾。針對(duì)肝腎不 足、脾腎兩虛之證，關(guān)老擅用烏雞白鳳丸，此方 為龔?fù)①t所創(chuàng)，用于治療婦科月經(jīng)不調(diào)等病，而 關(guān)老常將本方用于慢性肝炎后期，濕熱之邪耗傷 陰血，而致肝腎不足等癥，囑患者在中藥湯劑基 礎(chǔ)上加服一丸烏雞白鳳丸，調(diào)理氣血，滋補(bǔ)肝腎， 陰陽(yáng)互生，腎陽(yáng)得充，脾陽(yáng)得養(yǎng)。關(guān)老在臨床治 療中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，最終創(chuàng)立了健脾舒肝丸、滋補(bǔ)肝 腎丸等，強(qiáng)調(diào)扶正為主，祛邪為輔，以調(diào)理脾胃 為用藥基本法則。
5 病案舉例
患者，男，40 歲，1990 年 9 月 18 日初診。主 因 “右脅肋疼痛反復(fù)發(fā)作 1 年余”就診，患者 1 年前患急性黃疸型肝炎住院治療，出院后復(fù)查肝 功能時(shí)有波動(dòng)，始終未恢復(fù)正?！，F(xiàn)自覺(jué)右脅肋 疼痛，波及胸部，因情緒變化加重，四肢無(wú)力， 納食不馨，精神差，時(shí)有大便干結(jié)，尿黃。舌淡， 苔白; 脈沉弦。輔助檢查: HBsAg( + ) ，ALT 510 U/L，膽紅素 25. 65 mmol/L。西醫(yī)診斷: 慢性乙型 肝炎; 中醫(yī)診斷: 脅痛病; 辨證: 肝郁脾虛，兼有 濕熱之證。治以疏肝解郁，健脾利濕，方藥組成: 黨參10 g，茵陳 15 g，藿香 10 g，杏仁 10 g，橘紅 10 g，焦白術(shù)10 g，旋覆花10 g，赭石10 g，牡丹皮 10 g，赤芍 15 g，草河車(chē) 15 g，白芍 15 g，丹參 10 g，川續(xù)斷 15 g，木瓜 10 g，澤蘭15 g，五味子 6 g。20 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。
1990 年 10 月底二診: 患者服上藥 20 劑后， 精神、飲食均有好轉(zhuǎn)，但右脅肋仍有疼痛，大便 偏干，尿黃，脈沉弦。復(fù)查肝功能 ALT 180U/L， 膽紅素恢復(fù)正常。故調(diào)整方藥，減焦白術(shù)、杏仁、 牡丹皮、丹參、澤蘭、川續(xù)斷，加當(dāng)歸10 g、酒黃 芩 10 g、醋柴胡 10 g、香附10 g。囑其繼服 30 劑， 水煎服，每日 1 劑，早晚分服。
1990 年 12 月三診: 患者脅痛減輕，納食欠 佳，ALT 250U/L。囑其繼服原方 1 個(gè)月。1991 年 1 月 14 日四診: 患者 ALT 降至 170U/L，HBsAg ( － ) ，納食量增加。囑患者繼續(xù)服藥 1 個(gè)月， 1991 年 2 月復(fù)查肝功能恢復(fù)正常，余癥狀消失。 按: 肝氣郁滯于內(nèi)不得舒發(fā)，橫逆犯胃，致 使胃氣上逆，脾失健運(yùn)，全方以黨參、焦白術(shù)健 脾益氣; 旋覆花、赭石降逆和胃，恢復(fù)脾胃升降 功能; 藿香、茵陳清利中上二焦之濕，以上六味 藥調(diào)理中焦。此患者就診之初膽紅素亦見(jiàn)輕度升 高，中醫(yī)認(rèn)為黃疸的發(fā)生離不開(kāi)濕熱之邪，其尿 黃、便干均為濕熱之象，關(guān)老于方中加入牡丹皮、 丹參、澤蘭、赤芍活血涼血，柔肝養(yǎng)陰，清泄余 熱; 木瓜、白芍通絡(luò)平肝; 草河車(chē)清熱、五味子 酸斂，共奏解毒保肝降酶之功。二診時(shí)因患者仍 有脅肋疼痛之證，于原方中減去過(guò)多涼血藥物， 恐其傷及脾胃，多加入疏肝養(yǎng)肝之品，以柴胡、 香附疏肝理氣，當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝，使肝之體用同調(diào)。 三診時(shí)患者雖 ALT 較前升高，但脅痛較前緩解， 考慮此時(shí)肝氣得疏，脾胃之氣有所復(fù)原，正氣得 以充養(yǎng)，驅(qū)邪外出，屬于邪正交爭(zhēng)的過(guò)程，故并 未調(diào)整方劑，繼續(xù)原方服用后肝功能逐漸下降直 至正常。此時(shí)，若一味用苦寒之藥，耗傷正氣， 反不能驅(qū)邪外出。
參考文獻(xiàn)
［ 1］ 北京中醫(yī)醫(yī)院 . 關(guān)幼波臨床經(jīng)驗(yàn)選［M］ . 北京: 人民 衛(wèi)生出版社， 2006: 58.
［ 2］ 徐春軍 . 關(guān)幼波醫(yī)學(xué)文集［M］ . 北京: 華夏出版社， 2013: 82.
作者簡(jiǎn)介: 張晴，女，26 歲，碩士研究生。 研究方向: 肝病的中醫(yī)診療。
