從氣血同治理論探討產(chǎn)后缺乳
產(chǎn)后缺乳屬于 “產(chǎn)后病” 的范疇， 為產(chǎn)科臨床常 見疾病和多發(fā)疾病， 其發(fā)病率約為20%-30% [1] 。 它 主要是在多因素刺激下， 下丘腦分泌的催乳素抑制 激素 （prolactin inhibiting hormone， PIH）通過垂體門 脈系統(tǒng)作用于垂體， 抑制催乳素（prolactin， PRL） 的合成和分泌 [2] ， 從而引起產(chǎn)后乳汁分泌少或無乳 汁， 甚至不能滿足嬰兒生長發(fā)育的需要。相關流行 病學顯示： 母乳喂養(yǎng)失敗多歸咎于乳汁不足 [3] 。 產(chǎn) 后缺乳在臨床上直接影響到母乳喂養(yǎng)， 主要影響 到嬰兒生長發(fā)育和產(chǎn)婦的身體健康 [1] 。 目前， 針對 這一問題的治療，現(xiàn)代醫(yī)學仍局限在調節(jié)機體激 素水平， 尚缺乏有效的治療措施 [1] ， 而中醫(yī)歷來重 視母乳喂養(yǎng)嬰幼兒， 從整體觀念出發(fā)， 辨證論治， 從根本上幫助產(chǎn)婦解決缺乳問題， 具有臨床療效 顯著、 不良反應小等特點。 筆者以中醫(yī)學獨具特色 的氣血理論為出發(fā)點， 結合近期臨床研究現(xiàn)狀， 從 “氣血同治” 角度對產(chǎn)后缺乳進行論述， 以期為臨 床治療產(chǎn)后缺乳提供理論支持， 提高本病的診療 水平。
對氣血同治理論的認識
所謂氣血同治 [4] ， 即在氣血同病時既治氣、 又治 血， 從而調暢氣血、 緩解疾患的一種治療方法。 中醫(yī) 學認為氣是構成和維持人體生命活動不可缺少的物 質， 血則含有人體需要的豐富營養(yǎng)物質， 在氣的推動 下運行全身維持人體生命活動， 正如《素問· 上古天 真論》 曰： “人之所有耳者， 血與氣耳” 。 《素問·六節(jié) 臟象論》云： “氣血和， 而津液相成， 神乃自生” 。 均 旨在說明人的正常生命活動主要在氣與血。 雖然氣 與血在屬性及生理功能上有所區(qū)別， 但二者都來源 于脾胃化生的水谷精微， 在生理上互根互用， 存在著“氣為血之帥” 與 “血為氣之母” 的關系， 故有《難 經(jīng)本義》曰： “氣中有血， 血中有氣， 氣與血不可須臾 相離， 乃陰陽互根， 自然之理也” [5] 。 即在正常情況 下， 氣和血周流不息， 血的生成、 統(tǒng)攝和運行靠氣的 生化與調節(jié)， 氣的生化和貫注又靠血的營養(yǎng)與載運， 使得無形之氣與有形之血相互生化， 相互為用。 若氣 血互根互用的關系失調， 則會產(chǎn)生病變， 如《丹溪心 法· 六郁》云： “氣血沖和， 萬病不生” 。 所以有 “氣為 血帥， 血為氣母” 、 “氣行則血行， 氣滯則血滯” ， 兩者 在生理上密切相關， 在病理上互相影響， 一旦發(fā)生 病變， 無論氣病及血， 還是血病及氣， 都多表現(xiàn)為氣 血同病。 因此， 在疾病的治療中， 如何保持氣血之間 的平衡， 獲得臟腑功能發(fā)揮的氣血營養(yǎng)并保持氣血 之間的運行正常， 是預防和治療疾病、 減少相關疾病 的發(fā)生及提高患者生活質量的關鍵所在。 而中醫(yī)歷 來重視辨證與辨病相結合， 氣血同治理論的應用則 注重病程發(fā)展中氣血的虛實病變， 在疾病治療過程 中更是兩法兼施， 臨床療效顯著 [6] 。
氣血同治理論與產(chǎn)后缺乳
1. 氣血與產(chǎn)后缺乳的關系
1.1 乳汁生成與氣血的關系 古代眾多醫(yī)家認 為， 乳汁的化生是氣血津液、 經(jīng)絡、 臟腑共同參與的 結果， 只有在腎精充足， 脾胃健運， 氣血充盛， 肝氣 調達， 經(jīng)脈流暢， 沖任二脈的精、 血、 津、 液旺盛充沛 的情況下， 才能上達乳房， 化生乳汁， 使乳房乳汁充 盈飽滿， 排乳流暢 [7] 。
其中， 乳汁的生成與氣血關系尤為密切， 在《婦 人大全良方》 《景岳全書·婦人規(guī)》 《校注婦人良 方》等古籍中均認為乳汁為血所化， 賴氣以行， 清代 《傅青主女科》云： “乳乃氣血所化而成也， 無血固 不能生乳汁， 無氣亦不能生乳汁， 然二者之中， 血之 化乳， 又不若氣之化為速……乳全賴氣之力以行血 而化變也” 。 由此可見， 乳汁為氣血所化生， 血是乳 汁生成的物質基礎， 氣是血變乳汁的動力， 乳汁源于 中焦脾胃所運化的水谷精微， 在肝氣的疏泄與調節(jié) 下得以正常生化和順暢的分泌。
1.2 產(chǎn)后缺乳的病因病機 據(jù)多處古籍記載， 眾 醫(yī)家多認為乳汁為血所化， 賴氣以行。 同時諸多研究 表明： 乳汁的多少與現(xiàn)代醫(yī)學中產(chǎn)時及產(chǎn)后精神因 素、 產(chǎn)后出血情況、 疲勞狀況、 營養(yǎng)狀態(tài)、 藥物作用、 嬰兒按時吸吮、 乳腺發(fā)育、 飲食量等因素關系密切， 與家族史等亦相關 [8] 。 而上述致病因素都與中醫(yī)學 中產(chǎn)后氣血虛弱、 脾胃素虛而氣血不足， 或因內傷七 情、 過食滋膩致使脈絡不通導致氣血失和而缺乳的 病機相符。
中醫(yī)學認為， 氣血旺盛是乳汁生成的根本， 脈絡 通暢是乳汁能夠順暢排出的基礎， 造成產(chǎn)后缺乳主 要是由于乳汁化源不足和乳汁運行不暢兩個方面原 因 [9] 。 其在氣血方面的病理改變主要可分氣血虧虛和 氣血瘀滯， 若平素氣血虧虛或脾胃虛弱， 加之分娩失 血耗氣， 一方面導致乳汁化源不足出現(xiàn)乳汁少或無， 質稀薄， 另一方面機體得不到濡養(yǎng)， 出現(xiàn)乳房柔軟、 面色少華、 倦怠等癥狀， 而氣血虛弱時又易招致風寒 濕外邪的入侵， 出現(xiàn)一系列本虛標實之癥； 若氣血瘀 滯， 首先不通則痛， 可見乳房脹硬疼痛， 其次由于肝 氣郁滯導致血脈運行不暢， 血凝成瘀， 津凝成痰， 痰 瘀互結則會出現(xiàn)相應的變化。
綜上， 婦女產(chǎn)后多虛多瘀容易氣血失和， 而氣 虛、 氣滯、 血虛、 血瘀相互影響， 互為因果， 一者有病 久而必定影響另一者， 長此以往， 構成乳汁難下的惡 性循環(huán)狀態(tài)， 故從氣血的角度論治此病具有一定的 意義。
2. 氣血同治理論在產(chǎn)后缺乳治療中的應用 關 于產(chǎn)后缺乳的分型論治雖然在古籍中多有記載， 諸 家各有爭議， 卻尚無統(tǒng)一標準， 但大多都認為其病機 關鍵責之氣血， 臨床上虛、 實可見， 虛證多因產(chǎn)婦素 體虛弱， 產(chǎn)時產(chǎn)后耗氣傷血而無乳可下， 主要見氣血 虛弱證； 實證多因產(chǎn)后精神郁悶或郁怒傷肝， 氣滯血 瘀乳脈不通導致有乳而不能排出或排出不暢。 治療 時虛應補之， 實應瀉之。 此外合理調護， 及時開奶， 注意產(chǎn)后營養(yǎng)和休息， 養(yǎng)成良好的哺乳習慣， 保持心 情舒暢等都是增加乳汁分泌的條件 [10-11] 。
2.1 虛證 主要為氣血虛弱證， 癥見產(chǎn)后乳汁量 少、 清稀， 乳房柔軟不脹， 伴面色少華， 神疲乏力， 氣 短， 食欲不振， 體質虛弱， 舌淡苔白脈細弱。 治以益氣 養(yǎng)血， 佐以通乳， 可用通乳丹加減， 方中人參、 黃芪補 氣， 當歸、 麥冬、 豬蹄養(yǎng)陰滋陰， 桔梗、 木通利氣通 脈， 全方立足補氣養(yǎng)血， 兼以通乳。
2.2 實證 臨床可見肝氣瘀滯證和瘀血阻滯證。 臨證以產(chǎn)后少或無乳為主， 肝氣瘀滯證常伴胸脅脹 悶、 情志抑郁， 飲食不振、 苔薄黃， 脈弦細帶數(shù)等。 治 以疏肝理氣， 通絡下乳， 方選下乳涌泉散加減， 方中 柴胡、 穿山甲疏肝解郁、 通絡下乳， 青皮助柴胡疏肝 解郁， 漏蘆、 王不留行、 通草助穿山甲通絡下乳之功，四物湯合天花粉具有養(yǎng)血活血增液、 調和氣血作用， 桔梗理氣宣絡， 甘草健脾和中。 諸藥合用， 調和氣血 而通絡下乳。 瘀血阻滯證多伴見乳房硬痛拒按， 少 腹疼痛拒按， 惡露不絕而量少、 色紫有塊， 舌質紫有 瘀斑， 脈沉緊或弦。 治以活血祛瘀通乳， 方用加味生 化湯。 方中當歸、 川芎養(yǎng)血和血行氣， 桃仁、 益母草 活血祛瘀， 炮姜溫中調經(jīng)， 加丹參、 牡丹皮可加強化 瘀清熱之功， 甘草調和諸藥。 全方行氣養(yǎng)血化瘀、 去 瘀生新使得乳汁復下。
以上為產(chǎn)后缺乳常見的病因病機及治療方法， 以虛實夾雜者為多。 治療當虛實兼顧， 宜參合多種治 療方法。 由于當前人們越來越關注孕產(chǎn)期的營養(yǎng)與 健康， 平素膏粱厚味， 加之孕期、 產(chǎn)后過分進補， 活 動量少， 脾胃功能虛弱， 致使體內濕濁蘊結成痰， 乳 絡塞阻而乳汁不行， 正如 《景岳全書 · 婦人規(guī)》提出： “肥胖婦人痰氣壅盛， 乳滯不來” 。 這種因虛致實、 虛實并見的癥狀臨床較為多見， 治療宜健脾化痰通 乳， 以蒼附導痰丸合漏蘆散加減， 方中蒼術、 香附、 枳殼、 陳皮、 茯苓、 膽南星等理氣健脾、 清熱祛濕導 痰， 漏蘆、 瓜蔞、 蛇蛻等具有行氣散結、 消壅通乳作 用， 甘草調和諸藥， 從而達到氣血通暢、 標本兼治的 效果。
同時， 現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后缺乳治療的常 用中藥多有增強機體免疫力作用 [12] ， 其中， 黃芪 [13] 、 當歸 [14] 、 熟地黃 [15] 可增強機體造血、 提高機體新陳代 謝， 王不留行 [16] 可促進乳汁分泌， 太子參 [17] 等可緩解 疲勞同時調節(jié)腸胃運動功能， 柴胡 [18] 、 川芎 [19] 等則對 穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒有一定的幫助。
綜上可見， 臨床治療產(chǎn)后缺乳主要以調理氣血、 通絡下乳為主， 臨證注意需分清虛實， 分別論治， 注 重調節(jié)氣血及臟腑功能， 促進乳汁產(chǎn)生， 使疾病有望 緩解或康復。
縱觀產(chǎn)后缺乳病程發(fā)展的全過程， 氣血虛實并 存， 其起因、 發(fā)展及治療都與氣血同治理論有著密切 聯(lián)系， 根據(jù)古代文獻及近現(xiàn)代臨床治療觀察研究發(fā) 現(xiàn)， 氣血同治理論作為中醫(yī)學理論中的經(jīng)典之論在產(chǎn) 后缺乳的診治過程中起著尤為重要的作用。 因此， 在 產(chǎn)后缺乳臨床辨病與辨證治療相結合的過程中， 更應 重視氣血在生理、 病理上的相互聯(lián)系與作用， 通過運 用氣血同治理論來深入的認識和驗證中醫(yī)藥治療產(chǎn) 后缺乳方法， 從而創(chuàng)立新的行之有效的方法， 提高臨 床診療水平。
來源：中華中醫(yī)藥雜志 作者：趙春幸 郭小霞 劉鑫 朱麗紅 劉亞妮
