潰瘍性結(jié)腸炎 （ulcerative?colitis， UC） 與克隆恩病 統(tǒng)屬于炎癥性腸病， 是一種慢性非特異性腸道炎癥性 疾病。主要表現(xiàn)為腹痛、 腹瀉、 里急后重、 黏液膿血便 等。病因病機(jī)尚未完全明確， 本病治愈難度大， 且有癌 變風(fēng)險(xiǎn)， 屬世界難治病之一。近年來(lái)， 許多研究發(fā)現(xiàn) UC 患者體內(nèi)血流緩慢， 血液流變性指標(biāo)異常， 機(jī)體處 于血栓前狀態(tài)， 血栓引起的并發(fā)癥是患者死亡的三大 重要原因之一 [1] ， 這些正是 “血瘀證中西醫(yī)結(jié)合診療 共識(shí)”里血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)內(nèi)容 [2] 。UC 與血瘀 的關(guān)系日益成為討論的熱點(diǎn)。中醫(yī)文獻(xiàn)中并無(wú) UC 這 一病名， 但根據(jù)其臨床特點(diǎn)， 可將本病歸屬 “腸澼” “滯 下” “腸風(fēng)” “痢疾” 等范疇， 因本病病程長(zhǎng)、 病情反復(fù)、 遷延難愈， 類似于中醫(yī)的 “久痢” “休息痢” 。中醫(yī)有 “百 病皆有瘀” 的說(shuō)法， 王清任在 《醫(yī)林改錯(cuò)》 中曾指出 “瀉 肚日久， 百方不效， 是瘀血過(guò)多” 。近現(xiàn)代醫(yī)家也認(rèn)為 血瘀貫穿于本病始終， 與 UC 發(fā)生、 發(fā)展及愈后關(guān)系密 切 [3] ， 更有學(xué)者認(rèn)為氣血瘀滯是 UC 的主要病機(jī) [4] 。可 以看出無(wú)論在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)上， 血瘀 與潰瘍性結(jié)腸炎都有著密切聯(lián)系， 我們從中醫(yī)和西醫(yī) 的角度對(duì) UC 與血瘀的關(guān)系進(jìn)行簡(jiǎn)要分析。
傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)
1 病因病機(jī)
本病病因復(fù)雜， 外邪、 飲食、 情志、 先天稟賦等是引 起本病及復(fù)發(fā)的主要原因 [5] 。外感淫邪均可引起 UC 的發(fā)生， 其中與濕邪的關(guān)系最為密切， 濕熱毒邪入侵胃 腸， 與氣血相搏結(jié)， 濕蒸熱壅， 血敗肉腐， 與積滯糟粕 一起， 化為赤白膿血， 傾注而下。飲食不節(jié)， 損傷脾胃， 脾胃升降失常， 水濕不化， 水不運(yùn)則血不行， 《血證論》 有云： “血與水， 上下內(nèi)外， 皆相濟(jì)而行” 。情志失調(diào)， 肝 氣郁結(jié)， 疏泄失常， 一則橫逆犯脾， 一則氣機(jī)郁滯， 然 氣為血之帥， 氣機(jī)不暢， 則血流瘀滯。先天稟賦不足， 不能充養(yǎng)后天， 正氣弱， 御邪能力差， 則易于感邪， 臟 腑經(jīng)絡(luò)得不到充養(yǎng)， 功能失調(diào)， 氣血升降出入紊亂， 則 出血或瘀滯不通。無(wú)論病因?yàn)楹危?終會(huì)損及脾胃。脾 氣虛推動(dòng)無(wú)力， 則血行遲滯， 固攝無(wú)能， 則血溢脈外。 脾虛生濕， 濕性重濁黏滯， 故腸絡(luò)氣血運(yùn)行受阻， 濕邪 日久化熱， 蒸灼精液， 則血液黏稠。UC 屬慢性病， 病程 長(zhǎng)， 葉天士曾提出 “初為氣結(jié)在經(jīng)， 久則血傷入絡(luò)” ， 古 代醫(yī)家認(rèn)為 “久病入血” ， “久病入絡(luò)” ， 而絡(luò)脈 “易滯、 易瘀、 易入難出” ， 所以隨著病程的延長(zhǎng)， 患者血瘀癥狀 只會(huì)愈發(fā)嚴(yán)重。然瘀血不去， 新血不生， 同時(shí)長(zhǎng)期的瘀 血狀態(tài)又會(huì)阻礙氣血的運(yùn)行， 最終惡性循環(huán)。可見(jiàn)無(wú) 論病因?yàn)楹危?都會(huì)引起血流不暢， 血瘀作為 UC 的基本 病機(jī)， 貫穿疾病始終， 嚴(yán)重影響 UC 的發(fā)病及愈后。
2 癥候證型
UC 癥候證型雖復(fù)雜繁多， 但總離不開(kāi)血瘀證的 表現(xiàn)， 準(zhǔn)確掌握 UC 的癥候特點(diǎn)與血瘀證的關(guān)系， 將幫 助我們認(rèn)清 UC 的本質(zhì)。清 · 唐容川曾云 “凡是疼痛， 皆瘀血凝滯之故也” ， UC 之腹痛， 多在少腹部， 部位相 對(duì)固定， 符合血瘀之證； 中醫(yī)學(xué)的血瘀可分為三類： 瘀 結(jié)之血、 離經(jīng)之血、 污穢之血， UC 患者有血便或膿血 便， 血色多暗紅， 結(jié)腸鏡示黏膜充血水腫， 可看到出血 點(diǎn)、 糜爛及淺潰瘍等， 當(dāng)屬炎癥引起的離經(jīng)之血、 污穢 之血 [6] ； 患者舌質(zhì)常有暗紅， 甚則瘀點(diǎn)、 瘀斑， 皆為血瘀 之象。已有研究總結(jié)出血瘀腸絡(luò)是發(fā)作期主要證型 之一 [7] ， 王真權(quán)也通過(guò)聚類分析將 UC 證型分為四大 類： 氣滯血瘀、 陰虛血瘀、 氣虛濕熱及脾腎陽(yáng)虛 [8] 。
3 治療
UC 多有血便或膿血便， 表現(xiàn)為出血， 實(shí)屬血瘀證 的重要表現(xiàn)， 血瘀是本病的致病因素及病理產(chǎn)物， 治 療時(shí)加入適量活血化瘀之劑， 使血止而不留瘀， 這與 中醫(yī) “通因通用” 理論相一致。岑柏春 [9] 運(yùn)用疏肝健 脾活血方治療 UC 患者， 有效率達(dá) 97.22%， 療效明顯 優(yōu)于西藥對(duì)照組。楊波等 [10] 用活血化瘀中藥湯劑治 療 40 例 UC 患者， 結(jié)果在縮短患者臨床癥狀持續(xù)時(shí)間 及降低血清 TNF-α、 IL-6?和 IL-8?的水平上都明顯 優(yōu)于西藥對(duì)照組。楊安民 [11] 用活血化瘀和絡(luò)中藥聯(lián) 合西藥治療 57 例 UC 患者， 有效率 92.98%， 明顯優(yōu)于 西藥對(duì)照組。從血瘀出發(fā)， 適時(shí)運(yùn)用活血化瘀類藥物， 對(duì)于 UC 的治療能收到很好的療效。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)
血液流變學(xué)異常與微循環(huán)障礙是血瘀證的本質(zhì)所 在， 也是血瘀證的兩大客觀表現(xiàn)， 具體表現(xiàn)為組織的缺 血缺氧、 血流障礙、 血液的 “濃、 黏、 稠、 凝、 聚” 等 [12] 。 1 血液流變學(xué)及凝血狀態(tài) 錢佶等 [13] 研究發(fā)現(xiàn) UC 患者血小板計(jì)數(shù)及 D?- 二聚體水平明顯高于正常對(duì)照組， 血小板平均體積明 顯低于正常對(duì)照組， 患者病變范圍及病情與血小板計(jì) 數(shù)、 D?- 二聚體含量呈正比， 與血小板平均體積呈反 比。蔣立等 [14] 研究發(fā)現(xiàn) UC 患者體內(nèi)的血漿 D- 二聚 體、 纖維蛋白原水平顯著高于正常對(duì)照組， 而部分凝 血活酶時(shí)間比正常對(duì)照組明顯縮短。大量研究顯示 UC 患者全血及血漿黏度、 纖維蛋白原均增高， 血液流 變學(xué)異常， 機(jī)體處于高凝血狀態(tài)， 血流變緩、 凝滯、 沉 積， 誘發(fā)血栓形成 [15] 。 2 病理及微血管結(jié)構(gòu)改變 活動(dòng)期 UC 患者腸道病理見(jiàn)靜脈瘀血、 血管擴(kuò)張、 水腫及大量炎細(xì)胞浸潤(rùn) [16] 。腸黏膜血管清晰度降低， 襻頂膨大內(nèi)有瘀血， 管襻呈畸形， 且輸入、 輸出枝狹 窄， 流經(jīng)的血液暗紅， 紅細(xì)胞聚集， 血液運(yùn)行不暢， 血 流緩慢 [17] 。UC 患者因腸黏膜血管的內(nèi)皮損傷， 基底 膜膠原暴露于外， 一方面促使血小板活化， 繼而黏附、 聚集并分泌釋放大量炎性介質(zhì)等， 使血黏度增加， 血 流變異常， 另一方面受損的內(nèi)皮細(xì)胞在內(nèi)毒素或白介 素 -1 的作用下表達(dá)組織因子， 凝血酶原激酶復(fù)合物 形成， 凝血系統(tǒng)被激活 [18] 。
3 從炎性反應(yīng)分析
有研究認(rèn)為 C 反應(yīng)蛋白、 腫瘤壞死因子、 血清白 介素 -6、 黏附分子等炎性指標(biāo)異常與血瘀證有著密切 相關(guān)性， 血瘀證動(dòng)物模型的建立也需要炎癥反應(yīng)的介 導(dǎo)， 同時(shí)活血化瘀法在治療很多炎癥性疾病時(shí)能起到 很大的作用， 炎癥反應(yīng)參入血瘀證發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過(guò) 程 [19] 。UC 為一種炎癥性疾病， 王小梅等 [20] 研究結(jié)果 表明 UC 患者外周血中 C 反應(yīng)蛋白、 炎性細(xì)胞因子血 清白介素 -6、 腫瘤壞死因子 -α 和黏附分子 P- 選擇 素、 細(xì)胞間黏附分子水平較健康人群要高， 研究發(fā)現(xiàn) 這些指標(biāo)還能反應(yīng)出疾病的嚴(yán)重程度。提示 UC 與血 瘀證也有著密切相關(guān)性。
4 治療
因 UC 多有血便或膿血便， 治療上會(huì)考慮用止血 藥物， 但實(shí)際療效不但不明顯， 反而會(huì)加速血栓的形 成。臨床上糖皮質(zhì)激素在 UC 的治療上起到舉足輕重 的作用， 特別是對(duì)于重型和暴發(fā)型已做為首選藥， 但 長(zhǎng)期及大劑量應(yīng)用皮質(zhì)激素類藥物會(huì)引起凝血功能 的紊亂， 所以治療本身往往會(huì)讓機(jī)體進(jìn)入一個(gè)血液高 凝狀態(tài) [21] 。李玲 [22] 的研究結(jié)果顯示將低分子肝素用 于 UC 患者的治療， 利用它抗凝、 抗血栓及抗炎的作用 特點(diǎn)， 能有效的改善患者便血等臨床癥狀， 降低血栓 栓塞引起的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。提示潰瘍性結(jié)腸炎的有效 治療， 離不開(kāi)對(duì)機(jī)體血流狀態(tài)的改善。
結(jié) 論
血瘀作為主證或兼證存在于 UC 病程的始終， 這 不僅受中醫(yī)理論的指導(dǎo)， 更有現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)及臨床研究的 支撐， 從瘀論治 UC 臨床上收到了很好的療效， 相關(guān) 血液指標(biāo)還可用于 UC 的早期診斷及對(duì)病情的評(píng)估。 從血瘀出發(fā)， 將中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最新研究成果相融 合， 從而激發(fā)我們找到診治 UC 的新思路， 這對(duì)指導(dǎo) UC 的臨床治療具有重要意義。在今后， 找尋對(duì) UC 的 治療確實(shí)有效的活血化瘀藥物， 甚至單體成分及其作 用的具體靶點(diǎn)將是我們需要努力的方向。
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