肩周炎為臨床常見病， 以肩關(guān)節(jié)疼痛和活動受限 為主要表現(xiàn)的病癥。筆者采用導(dǎo)引配合溫針灸治療對 改善肩周的疼痛和活動受限有較好的療效， 現(xiàn)總結(jié)資 料如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料
納入本研究的病例共 60 例， 治療組(導(dǎo)引配合溫 針組)30 例， 對照組(電針組)30 例。治療組 30 例中， 男 14 例， 女 16 例;年齡 41 ～65 歲， 平均 55 歲;病程最 短 1 周， 最長 9 個月。對照組 30 例中， 男 12 例， 女 18 例;年齡 36 ～65 歲， 平均 51 歲;病程最短 1 周， 最長 1 年 2 個月。
1. 2 診斷標準
參照 《中醫(yī)病證診斷療效標準》 ［1 ］ 中有關(guān)肩周炎 的診斷標準:(1)患者單側(cè)或雙側(cè)肩部酸痛， 疼痛逐漸 加重， 并向頸部或整個上肢放射， 晝輕夜重， 不能睡于 患側(cè)， 甚則患肢畏風(fēng)寒手指麻脹;(2)肩關(guān)節(jié)呈不同程 度強直， 活動受限， 以上臂上舉、 外展、 后伸、 外旋為明 顯;(3)肩關(guān)節(jié)前后、 喙突、 肩峰下及肱二頭肌長頭腱 區(qū)等處壓痛;(4)病情遷延日久， 常可導(dǎo)致患肢發(fā)生肌 肉萎縮現(xiàn)象;(5)X 線檢查排除骨關(guān)節(jié)病變， 病程久者 可見骨質(zhì)疏松。
1. 3 治療方法
1. 3. 1 治療組
采用 《針灸治療學(xué)》 治療肩周炎的基本穴位:肩 髃、 肩髎、 肩前、 肩貞、 臂臑、 陽陵泉。針刺前指導(dǎo)患者 在能耐受疼痛范圍內(nèi)做肩周導(dǎo)引動作雙手伸展和單關(guān) 轆轤(動作要點:兩手輕握拳于體側(cè)， 目視前方， 兩臂 重復(fù)上舉伸直 15 次和上肢連肩周旋轉(zhuǎn) 30 次， 左右交 替)。接著患者取坐位， 局部消毒皮膚后， 用 30 號不 銹鋼針 1. 5 寸毫針， 針身與皮膚呈 90°刺入患側(cè)陽陵 泉， 施以捻轉(zhuǎn)提插法， 平補平瀉， 同時囑患者向前、 向 后、 外展、 旋轉(zhuǎn)等各方向活動患側(cè)肩關(guān)節(jié)。然后針刺患 側(cè)肩髃、 肩髎、 肩前、 肩貞、 臂臑等穴位， 得氣后連接電 針機， 選用疏密波刺激。并在肩髃、 肩髎、 肩前、 肩貞等 4 個穴位處施以溫針灸。針柄上穿置長約 2 cm 的清 艾條， 點燃施灸， 待燃盡后除去灰燼。將針取出。1 次/d， 10 次為 1 個療程， 連續(xù) 3 個療程。
1. 3. 2 對照組
采用 《針灸治療學(xué)》 治療肩周炎的基本穴位:肩 髃、 肩髎、 肩前、 肩貞、 臂臑、 陽陵泉?；颊呷∽?， 取患 側(cè)以上穴位， 局部消毒皮膚后， 用 30 號不銹鋼針 1. 5 寸毫針， 針身與皮膚呈 90°， 快速刺入穴位后施以捻轉(zhuǎn) 提插法， 平補平瀉， 得氣后連接上電針機， 以疏密波刺 激。治療 20 min 將針取出， 每日 1 次， 10 次為 1 個療 程， 連續(xù) 3 個療程。
1. 4 療效判定
在每次治療前、 治療第 15 天、 治療第 30 天進行疼 痛評定、 肩關(guān)節(jié)評定及日常生活活動能力評定。在參 考肩關(guān)節(jié) Constant 評分表的基礎(chǔ)上， 對疼痛、 關(guān)節(jié)活動 范圍和日常生活活動能力等方面綜合評定， 粗分為 4 級， 各項評分標準為 ［2 ］ 。
1. 4. 1 疼痛評分標準
1. 4. 1. 1 疼痛程度 0 分:無癥狀;1 分:輕度疼痛， 可 忍受， 能正?；顒?2 分:中度疼痛， 較難受， 尚能活動; 3 分:重度與極度疼痛， 極難受， 活動困難。
1. 4. 1. 2 活動疼痛 0 分:無疼痛;1 分:一個方向活動 痛;2 分:二個方向活動痛;3 分:三個以上方向活動痛。 疼痛積分減少率 = (治療前積分 － 治療后積分) / 治療前積分
1. 4. 2 肩關(guān)節(jié)活動范圍評分標準
1. 4. 2. 1 前屈上舉 0 分:前屈上舉≥150°;1 分:前 屈上舉 120° ～ 150°;2 分:前屈上舉 90° ～ 120°;3 分: 前屈上舉 ＜90°。
1. 4. 2. 2 外展 0 分:外展≥150°;1 分:外展 120° ～ 150°;2 分:外展 90° ～120°;3 分:外展 ＜90°。
1. 4. 2. 3 內(nèi)旋(手背后伸) 0 分:手可觸及 T12 以上 水平;1 分:手可觸及 L5 以上 T12 以下;2 分:手可觸及 尾骶骨;3 分:手不能觸及尾骶。 肩關(guān)節(jié)活動度積分減少率 = (治療前積分 － 治療 后積分) /治療前積分
1. 4. 3 日常生活活動能力(ADL)評定 包括穿脫衣服、 梳頭、 刷牙、 用手觸對側(cè)腋窩、 系褲 帶等動作。0 分:獨立完成;1 分:完成時間延長;2 分: 幫助下完成;3 分:不能完成。 日常生活活動能力(ADL)積分減少率 = (治療前 積分 － 治療后積分) /治療前積分
1. 4. 4 肩周炎綜合療效判定標準
治愈:肩部疼痛消失， 肩關(guān)節(jié)活動正?；蛱弁捶e 分、 肩關(guān)節(jié)活動積分及 ADL 評分積分減少 ＞ 75% ;顯 效:肩部疼痛較治療前明顯減輕， 肩關(guān)節(jié)活動基本正 常， 疼痛積分、 肩關(guān)節(jié)活動積分及 ADL 評分積分減少 50% ～ 75% ;有效:肩部疼痛較治療前減輕， 肩關(guān)節(jié)活 動較治療前增大， 但仍有活動受限， 疼痛積分、 肩關(guān)節(jié) 活動積分及 ADL 評分積分減少 30% ～ 50% ;無效:治 療前后肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動無變化， 疼痛積分、 肩關(guān) 節(jié)活動積分及 ADL 評分積分減少 ＜30% 。 總有效率 = (痊愈 + 顯效 + 有效) /治療例數(shù) × 100%
2 結(jié)果
2. 1 兩組患者治療前后一般情況比較
納入本研究結(jié)果的病例共 60 例， 治療組(導(dǎo)引配 合溫針組)30 例， 對照組(電針組)30 例。研究期間無 脫落和剔除病例。兩組病例在性別、 年齡、 病程、 初始 評分上無顯著性差異(P ＞0. 05)， 具有可比性。見表 1 ～ 表 2。
表 1 兩組性別、 年齡比較
組別 例數(shù) 性別 男 女 年齡(歲)
治療組 30 14 16 55. 00 ±8. 98
對照組 30 12 # 18 # 51. 44 ±12. 60 #
注:與對照組患側(cè)比較， #P ＞0. 05
表 2 兩組治療前病程及總體評分的比較
組別 例數(shù) 病程(周) 初始評分
治療組 30 9. 23 ±9. 91 13. 37 ±3. 79
對照組 30 10. 54 ±11. 99 # 13. 50 ±3. 45 #
注:與對照組比較， #P ＞0. 05
表 1、 2 顯示， 計數(shù)資料用卡方檢驗， 計量資料用 t 檢驗， 經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理， 治療組與對照組之間一般資料比 較， 兩組基本資料在性別、 年齡、 病程、 初始評分上無顯 著性差異， P ＞0. 05。
2. 2 總體療效評價
2. 2. 1 兩組治療前、 治療 15 天、 治療 30 天肩周炎評 分的比較 見表 3。
表 3 兩組治療前、 中、 后總體評分比較
組別 例數(shù)
評分
治療前 治療 15 d 治療 30 d
治療組 30 13. 37 ±3. 79 8. 20 ±3. 83 2. 83 ±3. 49
對照組 30 13. 50 ±3. 45# 9. 93 ±2. 90# 4. 87 ±2. 93 *
注:與對照組比較， #P ＞0. 05;* P ＜0. 05;＊＊P ＜0. 01
經(jīng)兩獨立樣本 t 檢驗， 治療前 P ＞0. 05， 治療15 天 P ＞0. 05， 治療 30 天 P = 0. 018 ＜ 0. 05， 治療組與對照 組在治療前與治療 15 天無明顯統(tǒng)計學(xué)意義， 治療 30 天后治療組與對照組總體評分有統(tǒng)計學(xué)差異。提示治 療組在治療 15 天時與對照組無差別， 在治療 30 天后 導(dǎo)引結(jié)合溫針組的肩周炎總體評分要低于電針對照 組。
2. 2. 2 兩組治療后疼痛評分、 肩關(guān)節(jié)活動范圍、 生活 能力值評分比較 見表 4。
表 4 兩組治療后疼痛評分、 肩關(guān)節(jié)活動范圍、 生活能力評分的比較
組別 例數(shù)
治療前—治療后
疼痛 肩關(guān)節(jié)活動范圍 日常生活活動能力
治療組 30 1. 81 ±2. 31 1. 03 ±1. 27 0. 30 ±0. 59
對照組 30 2. 42 ±1. 33 1. 67 ±1. 12 * 0. 67 ±0. 88 *
注:與對照組比較， * P ＜0. 05;＊＊P ＜0. 01
經(jīng)兩獨立樣本 t 檢驗， 治療組與對照組在治療后 在疼痛、 肩關(guān)節(jié)活動范圍、 日常生活活動能力， 在疼痛 評分方面 P =0. 21 ＞ 0. 05 兩者無明顯統(tǒng)計學(xué)意義， 肩 關(guān)節(jié)活動范圍方面 P = 0. 46 ＜ 0. 05 有統(tǒng)計學(xué)意義， 日 常生活能力方面 P =0. 48 ＜0. 05 有統(tǒng)計學(xué)意義。提示 導(dǎo)引結(jié)合溫針治療方法對改善肩關(guān)節(jié)活動范圍以及生 活活動能力方面優(yōu)于對照組， 但對改善疼痛方面與對 照組無區(qū)別。
2. 2. 3 兩組治療后療效比較 見表 5。
表 5 兩組治療后評分療效比較
組別 例數(shù) 基本痊愈 顯效 有效 無效 總有效率(%)
治療組 30 50. 00(15) 23. 33(7) 23. 33(7) 3. 33(1) 96. 67
對照組 30 20. 00(6) 36. 67(11)36. 67(11)6. 46(2) 93. 54
經(jīng) Ｒadit 分析， 兩組治療方法在對肩周炎的療效
上存在顯著性差異 P = 0. 0397(P ＜ 0. 05)， 提示治療 組療效明顯優(yōu)于對照組。
3 討論
中醫(yī)學(xué)認為肩周炎因筋脈受到長期壓迫， 遂致氣 血阻滯而成肩痹。肩痛日久， 局部氣血運行不暢， 氣血 瘀滯， 以致患處腫脹粘連， 關(guān)節(jié)僵直， 肩臂不能舉動， 嚴 重時生活不能自理， 肩臂局部肌肉會萎縮， 影響患者生 活質(zhì)量 ［3 －5 ］ 。本研究運用針刺加導(dǎo)引、 肩部活動的治 療方法， 屬于針刺運動療法范疇。針灸臨床實踐顯示 運動對針刺止痛有明顯的正向作用， 具有加強針刺止 痛的作用。如 Terrett 和 vernan(1984) 研究疼痛難受 現(xiàn)象。電刺激誘發(fā)脊椎組織疼痛， 分別測量脊柱按摩 前后， 關(guān)節(jié)運動前后的疼痛耐受閾， 兩組均顯示耐痛閾 增加， 并證明整脊按摩后， 血清 β － 內(nèi)啡肽增加 ［6 ］ 。肩 周炎患者早期表現(xiàn)為疼痛， 后期由于粘連出現(xiàn)肩關(guān)節(jié) 活動的受限。治療此病的目的除了緩解疼痛， 還有恢 復(fù)運動功能， 而運動針刺療法能兼顧兩個目的。 針灸對炎癥疼痛的中醫(yī)機理， 趙倉煥 ［7 ］ 提出一是 通過行氣活血， 疏通經(jīng)絡(luò)， 改善炎癥局部的經(jīng)絡(luò)瘀滯不 通狀態(tài)， 以達鎮(zhèn)痛目的。二是通過祛除病邪， 扶助正 氣， 即祛除致痛因素， 提高抗痛能力， 實現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用。 現(xiàn)代研究表明， 針刺一些穴位能夠刺激腦啡肽釋放， 增 加機體的耐受量， 緩解疼痛， 促進血液循環(huán)， 使致病因 素及早排除， 促進組織修復(fù)， 調(diào)節(jié)機體免疫功能， 減少 炎性細胞及淋巴細胞在損傷部位的聚集， 有利于損傷 的修復(fù) ［8 ］ 。而導(dǎo)引術(shù)， 是指通過調(diào)身、 調(diào)息、 調(diào)心等主 動性修煉和調(diào)攝手段， 實現(xiàn)正骨柔筋、 行氣活血、 平衡 心身等作用來防治疾病、 養(yǎng)生保健、 延年益壽目的的方 法統(tǒng)稱 ［9 ］ 。王興伊 ［10 ］ 分析近十年有關(guān)導(dǎo)引治療的臨 床文獻， 發(fā)現(xiàn)導(dǎo)引術(shù)較多應(yīng)用于頸肩腰腿痛等傷科病 證， 比如肩周炎、 頸椎病(各型頸椎病)、 腰椎間盤突出 癥、 急性腰扭傷等。運用導(dǎo)引術(shù)可起到疏通經(jīng)絡(luò)、 舒筋 活血、 補氣養(yǎng)血、 散寒通滯的作用， 從而緩解肌肉痙攣 緊張， 改善局部或全身血液循環(huán)， 消除水腫或粘連， 加 強局部神經(jīng)、 肌肉組織的營養(yǎng)， 增加力學(xué)平衡能力， 重 建肌肉之間的運動協(xié)調(diào)性， 促進上述病證的康復(fù)和痊 愈。肩關(guān)節(jié)為多軸關(guān)節(jié)， 可繞冠狀軸、 矢狀軸與垂直軸 進行運動。當肩關(guān)節(jié)作彎曲運動時， 可使肩關(guān)節(jié)的屈 肌得到鍛煉， 伸肌得到伸展。這種拉伸鍛煉最廣泛應(yīng) 用于改善關(guān)節(jié)運動幅度。導(dǎo)引肢體運動形式即是拉 伸， 重點強調(diào)了關(guān)節(jié)運動的“屈伸有節(jié)” ， 導(dǎo)引牽伸的 直接對象是經(jīng)筋。肩關(guān)節(jié)周圍炎的病變部位即是經(jīng) 筋， 可見導(dǎo)引牽伸對于肩關(guān)節(jié)周圍炎形成的粘連具有 一定的松解作用。
肩周炎的病位在肩部經(jīng)脈和經(jīng)筋 ?！鹅`樞·經(jīng) 筋》 就經(jīng)筋病的治療提出:“ ……治在燔針劫刺， 以知 為數(shù)， 以痛為輸” 。燔針既可指火針 ， 《靈樞·官針》 云 :“焠刺者， 刺燔針則取痹也。 ” 亦可指溫針。可見在 古代對于經(jīng)筋疾病醫(yī)家就提出采用溫熱刺激有助于恢 復(fù)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)艾灸具有擴張血管和淋巴管、 加快 血液循環(huán)、 抑制血管通透性升高、 減少炎癥滲出、 同時 能加速炎癥滲出物的吸收、 達到松解粘連、 消除炎癥的 作用 ［11 －15 ］ 。 肩周炎的發(fā)病部位與手陽明、 手少陽、 手太陽三條 經(jīng)脈、 經(jīng)筋密切相關(guān)。根據(jù) “經(jīng)脈所過， 主治所及” ， 穴 選肩髃、 肩髎、 肩前、 肩貞、 臂臑 。《靈樞·邪氣藏府病 形篇》 有:“ ……筋急， 陽陵泉主之。 ” 陽陵泉是筋之會 穴， 為筋氣聚會之處。統(tǒng)治一切筋病以奏疏筋利節(jié)， 通 絡(luò)活血。朱樵 ［16 ］ 認為針刺陽陵泉可以促使神經(jīng)興奮 性提高， 促進血管擴張， 血液充盈， 肌肉內(nèi)水腫消失， 使 頸肩部肌肉平衡而達到治療的目的。肩髃、 肩髎、 肩前 合稱為肩三針， 對于肩關(guān)節(jié)周圍炎的治療具有合理性， 這和二者的對應(yīng)關(guān)系有關(guān)。根據(jù)肩關(guān)節(jié)活動受限制情 況， 疼痛部位， 痛點分布， 循經(jīng)辨證， 痛點在臑臂內(nèi)側(cè)上 段， 肩腋前沿等， 正當肩前穴區(qū);痛點在肩峰及臑臂前 廉疼痛， 正當肩髃穴區(qū);痛點在肩臑肘臂外側(cè)疼痛及肩 胛腫痛， 肩背痛， 正當肩髎穴區(qū)。而肩周炎臨床表現(xiàn)大 多以多經(jīng)癥狀齊聚， 而非侵犯單一經(jīng)脈。張建偉 ［17 ］ 則 從肩周炎的生理解剖、 病理表現(xiàn)等方面歸納了對應(yīng)關(guān) 系， 認為喙突、 結(jié)節(jié)間溝、 肱骨大結(jié)節(jié)等結(jié)構(gòu)是肱二頭 肌、 岡上肌、 岡下肌、 肩胛下肌的肌腱附著處， 對應(yīng)肩 前、 肩髃、 肩髎穴區(qū)。肩周炎的病理是由于關(guān)節(jié)的攣 縮、 硬化使周圍組織的內(nèi)力改變， 張力增加， 充血水腫， 出現(xiàn)無菌性炎癥反應(yīng)。組織液滲出形成粘連， 造成局 部運動受限。受累表現(xiàn)最為突出的病灶點往往在肩 袖、 肱二頭肌長頭肌肌腱、 肩部滑囊、 喙肩韌帶、 喙肱韌 帶、 肱橫韌帶等處。這些區(qū)域正對應(yīng)于肩三針穴區(qū)。 這些理論的闡釋均可為目前治療肩關(guān)節(jié)周圍炎局部選 穴提供依據(jù)。
基于上述分析， 結(jié)合本研究結(jié)果顯示經(jīng) 3 個療程 治療后， 治療組總有效率為 96. 67% 。對照組總有效 率為 93. 54% 。兩組的總有效率均較高， 說明針灸治 療肩周炎的療效肯定， 而治療組的總有效率高于對照 組， 且經(jīng) Ｒadit 分析， 差異有統(tǒng)計意義(P ＜0. 05)， 提示 治療組療效明顯優(yōu)于對照組。兩組治療后， 在疼痛評 分方面 P =0. 21 ＞0. 05 兩者無明顯統(tǒng)計學(xué)意義， 肩關(guān) 節(jié)活動范圍方面 P = 0. 46 ＜ 0. 05 有統(tǒng)計學(xué)意義， 日常 生活能力方面 P =0. 48 ＜0. 05 有統(tǒng)計學(xué)意義。提示導(dǎo) 引結(jié)合溫針治療方法對改善肩關(guān)節(jié)活動范圍以及生活 活動能力方面優(yōu)于對照組， 但對改善疼痛方面與對照 組無區(qū)別。說明導(dǎo)引與溫針的配合可以顯著改善患者 肩關(guān)節(jié)的疼痛， 并對肩關(guān)節(jié)活動功能有提高， 對本病表 現(xiàn)的粘連在松解上存在優(yōu)勢。值得臨床進一步推廣。
來源：遼寧中醫(yī)雜志 作者：黃健琳 辜孔進
