硬皮病 ( scleroderma) 是一種臨床病理下可見(jiàn) 局灶性或彌漫性皮膚增厚和纖維化的結(jié)締組織病， 嚴(yán)重者可影響血管和心、肺、腎、消化道等多個(gè)內(nèi) 臟靶器官，纖維化是其病理特征表現(xiàn)。一般局限型 硬皮病不涉及內(nèi)臟，預(yù)后較好，而系統(tǒng)性硬化癥 ( systemic sclerosis，SSc) 可累及多系統(tǒng)、多臟器。 系統(tǒng)性硬化癥總屬中醫(yī)學(xué) “痹證”中的 “皮痹” 范疇，最常累及肺臟，即成為 “肺痹” ［1 ］ ，影像學(xué) 早期可見(jiàn)明顯的肺部間質(zhì)性病變，此時(shí)患者伴隨或 不伴隨咳嗽、胸悶、氣喘等癥狀，若病程遷延不 愈，愈漸加重，將發(fā)展成為 “肺痿” 。 玄府理論最早載于 《黃帝內(nèi)經(jīng)》 ，后經(jīng)金元四 大家之一劉河間不斷發(fā)展，至今仍然存續(xù)并在進(jìn)一 步完善。目前在系統(tǒng)性硬化癥中應(yīng)用該法闡釋其治 療作用和機(jī)理鮮有提及，我們?cè)嚲痛藛?wèn)題加以闡述。
1 玄府的含義
“玄府”一詞首載于 《素問(wèn)·水熱穴論》 ［2 ］77 ， 有狹義和廣義之分 ［3 ］ 。狹義玄府主要指以發(fā)汗泄 氣為主要生理功能的汗孔。廣義玄府則以劉河間論 述較詳細(xì)且全面，即 《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為 病》所指出 “然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅 也?！幻撸^玄微府也。然玄府者，無(wú) 物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪 牙，至于世之萬(wàn)物，盡皆有之，乃氣出入升降之道 路門(mén)戶也” ［4 ］10 。該論揭示了玄府結(jié)構(gòu)至微，功用 至多，分布至廣，且致病表現(xiàn)至繁的特點(diǎn)。因此， 玄府作為中醫(yī)升降出入理論的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)，不僅指遍 布于全身各器官組織的無(wú)數(shù)微小孔竅，還應(yīng)包括各 孔竅間相互交錯(cuò)聯(lián)系的經(jīng)絡(luò)通道 ［5 ］ 。廣義的玄府 在功能上主要是與氣液、血脈、營(yíng)衛(wèi)、精神的運(yùn)轉(zhuǎn) 流通有關(guān)，且以通為順、以閉為逆。
2 玄府與系統(tǒng)性硬化癥的相關(guān)性
痹證的病因病機(jī)，一言以蔽之，即 “風(fēng)、寒、 濕三氣雜至合而為痹” 。從皮膚的角度來(lái)說(shuō) ， “夫 寒傷營(yíng)，營(yíng)血內(nèi)澀，不能外通于衛(wèi); ……夫風(fēng)傷 衛(wèi)，衛(wèi)氣外泄，不能內(nèi)護(hù)于營(yíng); ……然風(fēng)寒之邪， 皆由皮毛而入 ”( 《本草綱目》 ) ，外邪易從皮毛玄 府、口鼻空竅侵入，寒性收引，可通過(guò)玄府腠理而 使經(jīng)脈收縮攣急，致?tīng)I(yíng)血不和，經(jīng)脈閉阻，發(fā)為皮 痹。從肺的角度來(lái)說(shuō) ，“皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi) 舍于肺 ”( 《素問(wèn)·痹論 》 ) ，“皮毛者，肺之合也。 肺主衛(wèi)氣，包羅一身，天之象也，……蓋皮毛外 閉，則邪熱內(nèi)攻，而肺氣膹郁 ”( 《本草綱目》 ) ［6 ］ 。 風(fēng)寒之邪侵襲人體肌表，玄府閉塞，邪氣閉郁，肺 氣失于宣散，不得疏泄，煩滿喘嘔，發(fā)為肺痹。從 狹義玄府的含義結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)看，系統(tǒng)性硬化癥 的皮膚病理表現(xiàn)是皮膚汗腺受損或消失，毛囊破 壞，皮膚真皮顯著增厚，膠原纖維明顯增生。從廣 義玄府的含義來(lái)說(shuō)，兩者相關(guān)性主要體現(xiàn)在玄府的 生理作用方面。正常狀態(tài)下，玄府作為氣升降出入 的道路門(mén)戶 ［7 ］ ，氣在玄府中運(yùn)行從而形成了廣泛 的氣機(jī)流，為津液、血脈的運(yùn)行提供動(dòng)力保障，尤 其是在流通氣液功能上更能體現(xiàn) ［8 ］ 。因此，玄府 致病歸納起來(lái)主要有以下四類，即氣失宣通、津失布散、血行瘀阻、神失所用 ［5 ］ 。
2. 1 氣失宣通
早期系統(tǒng)性硬化癥患者感受風(fēng)、寒、濕三邪， 以寒邪為主，腠理密，汗孔閉，氣失宣通，陽(yáng)氣郁 而不達(dá)四末，皮膚表現(xiàn)為四肢末端怕冷，皮溫偏 低，皮膚緊張變厚，且干燥、無(wú)汗，皺紋消失，屈 曲度減弱。根據(jù)玄府、腠理郁閉程度和病情進(jìn)展的 不同，皮膚逐漸與皮下組織相互聯(lián)結(jié)，摸之變硬， 不易提捏，表面可呈現(xiàn)蠟樣光澤。
“皮痹不已，內(nèi)舍于肺” ，邪氣通過(guò)玄府、腠 理等由表入里，最常見(jiàn)累及的臟腑是肺部，病情輕 淺，一般影響肺的宣發(fā)和肅降功能，引起輕度干咳 等呼吸道癥狀。累及胃腸道，胃氣通降功能失常， 導(dǎo)致下腹脹滿、便秘或腹瀉，尤其是疾病后期往往 會(huì)引起不完全性腸梗阻。
2. 2 津失布散
邪氣入里，玄府密閉，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常發(fā)而為 脹，津液運(yùn)行受阻，停滯之處而生濕 。《靈樞·脹 論》曰 : “營(yíng)衛(wèi)留止，寒氣逆上，真邪相攻，兩氣 相搏，乃合為脹也” ［9 ］ 。硬皮病患者早期表現(xiàn)為皮 膚輕度腫脹，通常水腫呈非凹陷性。肺外合皮毛， 主行水，其為華蓋，玄府密布。玄府在肺既可行呼 吸從而吐故納新，又可布津液從而通調(diào)水道。一旦 病情進(jìn)展，影響肺調(diào)節(jié)水液代謝的功能，加之原有 的肺部氣機(jī)不暢，可導(dǎo)致肺氣痹阻。此期患者自覺(jué) 癥狀明顯，或咳嗽加重，或呼吸困難，胸部高分辨 CT 往往提示以毛玻璃或網(wǎng)格影或條索影樣改變?yōu)?特征的肺間質(zhì)纖維化，病理可呈現(xiàn)間質(zhì)增生、肺泡 間隔內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn) ［10 ］ 。在運(yùn)化津液過(guò)程中，脾 之玄府所起的作用非常重要。大致過(guò)程是脾之玄府 適度開(kāi)闔，中焦將玄府內(nèi)受氣取汁成的津液在其氣 化作用下，源源不斷地通過(guò)玄府向上、向外傳送， 直達(dá)三焦，或上入肺臟，或外輸腠理。此期異常易 致脾胃功能失常，可見(jiàn)食管或胃運(yùn)動(dòng)功能障礙，易 嗆水，吞咽有梗阻感，胃腸道功能紊亂，食則腹 脹，納運(yùn)不佳。 2. 3 血行瘀阻 《素問(wèn)·舉痛論》云 : “寒氣入經(jīng)而稽遲，澀 而不 行，客 于 脈 外 則 血 少，客 于 脈 中 則 氣 不 通” ［2 ］113 ，寒凝血脈，氣機(jī)閉阻，更有甚者，玄府 澀滯不通而致血行瘀阻，見(jiàn)四肢末端膚色白、皮溫 低，甚者表現(xiàn)為四肢末端麻木、青紫等血瘀征象。 據(jù)報(bào)道，多數(shù)系統(tǒng)性硬化癥患者病變初期即出現(xiàn)雷 諾現(xiàn)象 ( 或稱肢端動(dòng)脈痙攣癥) ，約 95% 患者雷諾 現(xiàn)象長(zhǎng)期存在，并且早于硬皮病其他癥狀 ［11 ］ ，主 要表現(xiàn)為在寒冷或情緒刺激后四肢遠(yuǎn)端相繼出現(xiàn) 白、紫、紅三相反應(yīng)，伴或不伴有疼痛、麻木感， 其本質(zhì)是血管病變。相關(guān)研究表明，皮膚、血管病 變與甲褶微循環(huán)檢查指標(biāo)有較強(qiáng)的相關(guān)性 ［12 ］ ，其 中毛細(xì)血管的數(shù)量改變、不規(guī)則擴(kuò)大、排列情況三 項(xiàng)指標(biāo)較能反映血管病變的程度。
玄府郁閉，津血停滯，化為痰瘀，滯于表皮局 部則表現(xiàn)為皮膚色素沉著或色黑; 阻于皮下，則失 肌膚原本柔潤(rùn)彈滑之質(zhì)，逐漸變硬，不易提捏，晚 期皮膚變薄如羊紙，皮下組織和肌肉萎縮硬化緊貼 于骨骼，有木板狀堅(jiān)硬感。瘀阻于肺，患者咳嗽或 呼吸困難加劇，伴或不伴有口唇、舌質(zhì)等其他部位 瘀血征象，可伴或不伴肺動(dòng)脈高壓征象。病理提示 肺成纖維細(xì)胞呈病理性增生、膠原蛋白大大沉積、 生理和解剖無(wú)效腔通氣腔增多、肺蜂窩樣及網(wǎng)絡(luò)樣 改變逐漸向中上肺蔓延，肺功能多提示彌散功能?chē)?yán) 重下降。病程遷延日久，漸成肺痿，如痰瘀互結(jié)， 氣血津液代謝失常，痰停瘀阻，則加重肺痿，陷入 惡性循環(huán)，終致神失所用。
2. 4 神失所用
劉河間在敘述玄府的功能時(shí)提出 ， “人之眼、 耳、鼻、舌、身、意、神識(shí)能為用者，皆升降出入 之通利也，有所閉塞，不能為用也” ，即將疾病晚 期種種神機(jī)失用的表現(xiàn)歸結(jié)為廣義上的玄府閉塞， 正所謂 “出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤 ?！?。該病晚期，氣失宣通、津失布散、血行瘀 阻，諸多病理因素交相錯(cuò)雜為患，互為因果，最終 導(dǎo)致不可逆的病理改變。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此期主要 特點(diǎn)為肌萎骨損，同時(shí)伴肺、心、腎等多臟器功能 衰竭 ［11 ］ 。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺朝百脈，心主神明，肺 病損及心，導(dǎo)致心氣不足，心血瘀阻，神明失司。 古云 : “五臟之傷，窮必及腎” 。 雖然玄府致病表現(xiàn)在以上四個(gè)方面，但是各個(gè) 方面并不是截然分開(kāi)的。氣升降出入的過(guò)程中推動(dòng) 著津液的流動(dòng)，津液在各臟腑內(nèi)玄府布散中伴隨氣 的升降出入，因此肺主行水功能的發(fā)揮始終是伴隨 著氣的運(yùn)動(dòng)。氣失宣降和津液不布存在著內(nèi)在的聯(lián) 系，兩者可互為因果。當(dāng)氣機(jī)宣降和津液布散失 常，又易停滯，留飲留瘀，血行不暢，前三者密切 聯(lián)系，可互為因果，神失所用則是最終的結(jié)果。
3 從開(kāi)通玄府角度治療系統(tǒng)性硬化癥 當(dāng)前系統(tǒng)性硬化癥的治療無(wú)特效藥，西醫(yī)主要針對(duì)免疫、血管及膠原異常等病理因素和發(fā)病機(jī) 制，以抗炎、免疫抑制和調(diào)節(jié)、改善血液循環(huán)以及 抗纖維化為基礎(chǔ)制定診療方案，但往往面臨療效不 確切及毒副作用大等問(wèn)題。中醫(yī)治療系統(tǒng)性硬化癥 通常根據(jù)疾病的活動(dòng)性和嚴(yán)重性 ( 包括累及的深 度、范圍) 選擇治療方案，若病位局限、進(jìn)展緩 慢、病情輕淺可選擇局部外治，若病變部位較深且 彌漫、進(jìn)展迅速、影響各臟器生理功能可選擇系統(tǒng) 治療。玄府氣液正常運(yùn)行，則 “五臟元真通暢， 人即安和” ［13 ］ ，故從開(kāi)通玄府角度治療系統(tǒng)性硬化 癥其治療核心在于 “唯以血?dú)饬魍橘F” 。從開(kāi)通 玄府角度進(jìn)行治療該病主要分為直接和間接兩種方 法 ［14 ］ 。
3. 1 直接開(kāi)通玄府法
直接開(kāi)通玄府時(shí)用藥以辛為主。汪昂 《本草 備要 · 藥 性 總 義》 云 : “辛 者 能 散 能 潤(rùn) 能 橫 行” ［15 ］ ，一般認(rèn)為辛味藥具有較強(qiáng)的開(kāi)通作用，能 發(fā)散、行氣、行血。通過(guò)辛味藥的發(fā)散作用，直接 打開(kāi)氣血運(yùn)行通路— — —玄府，從而宣通氣血運(yùn)行， 這樣不僅能開(kāi)發(fā)肌表汗孔以解散表邪，同時(shí)也能透 達(dá)貫穿全身臟腑經(jīng)絡(luò)、玄府孔竅 。《素問(wèn)玄機(jī)原病 式·六氣為病·熱類》亦載 “辛熱之藥，能開(kāi)發(fā) 腸胃 郁 結(jié)，使 氣 液 宣 通，流 濕 潤(rùn) 燥，氣 和 而 已” ［4 ］44 。從局部外治法來(lái)說(shuō)，有洗法、熏法、敷 法、擦法、熨法等。根據(jù) “外治之理即內(nèi)治之理， 外治之法即內(nèi)治之法”理論，借助藥物直接從腠 理孔竅玄府透入，由表入里作用于周身，便可起溫 經(jīng)通脈、疏暢玄府等功用，正如吳師機(jī) 《理瀹駢 文·略言》中所述 : “須知外治者，氣血流通既是 補(bǔ)，不藥補(bǔ)亦可” ［16 ］ 。 以辛味藥開(kāi)通玄府同樣適用于需要全身系統(tǒng)治 療的內(nèi)治法，如 《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》所載 : “輕 揚(yáng)上達(dá)，無(wú)氣無(wú)味，乃氣味中之最輕者，故能透出 皮膚毛孔之外，又能深入積痰凝血之中。凡藥力所 不能到處，此能無(wú)微不至，較之氣雄力厚者，其力 更大” ［17 ］ 。宋代 《圣濟(jì)總錄·皮痹》曰 : “治皮痹 肌肉不仁，心胸氣促，項(xiàng)背硬強(qiáng)，天麻散方。 ”方 中可見(jiàn)一派辛散之藥如天麻、附子、麻黃、防風(fēng)、 細(xì)辛、荊芥穗、蒺藜、杏仁、麝香等，并對(duì)皮痹、 肺痹分風(fēng)寒虛實(shí)進(jìn)行論治，視病情不同分別選用羌 活湯、防風(fēng)湯、麻黃湯、五味子湯、杏仁丸等，這 為利用辛味藥直接開(kāi)通玄府法提供了有力的證據(jù)。
3. 2 間接開(kāi)通玄府法
《靈樞·天年》中記載 : “血?dú)馓?，脈不通， 真邪相攻，亂而為引。 ”玄府作為氣血津液運(yùn)行的 微觀道路，不論何種原因?qū)е滦糸]，易使體內(nèi) 氣、津、血運(yùn)行不循常道，情況進(jìn)一步加重則引起 氣阻、津停、血瘀，多種病理因素和代謝產(chǎn)物相互 夾雜，反過(guò)來(lái)加重玄府的閉塞，如此惡性循環(huán)，終 致神失所用。基于此，應(yīng)用間接開(kāi)通法關(guān)鍵在 “通”一字。葉天士指出 : “夫痛則不通，通字須 究氣血陰陽(yáng)，便是看診要旨矣” ，從葉天士用藥中 可以看出 ， “通”并非專指通便一說(shuō)，如非必要， 葉天士很少應(yīng)用大黃等峻下之品，余無(wú)不皆從氣血 陰陽(yáng)著眼治療 ?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础吩? “調(diào)氣 以和血，調(diào)血以和氣，通也; 下逆者使之上行，中 結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也; 虛者助之使通，寒者溫之 使通，無(wú)非通之之法也。若必以下泄為通，則妄 矣” ［18 ］ 。邪郁者疏而通之，濁聚者泄而通之，絡(luò)虛 者辛以通之，木郁者發(fā)而通之，有瘀者祛而通之， 如此種種，皆是通法。何秀山在 《通俗傷寒論》 按語(yǔ)中亦云 : “病無(wú)補(bǔ)法，開(kāi)其郁，通其塞而已， 固也” ［19 ］ ?！巴ā闭?，即是因勢(shì)利導(dǎo)，促使氣血津 液正常運(yùn)行。 有研究者在對(duì)中藥治療硬皮病的文獻(xiàn)分析中列 出了內(nèi)服中藥的功效分類，其中以活血化瘀、溫經(jīng) 散寒和補(bǔ)益類藥物為主，若按外治中藥的功效分 類，排前三位的分別是活血化瘀藥、祛風(fēng)濕藥和溫 經(jīng)散寒藥，而活血化瘀貫穿內(nèi)服外治法之中 ［20 ］ 。 由此可見(jiàn)，開(kāi)通玄府不僅只有發(fā)散這一種成法。近 代上海中醫(yī)外科名家顧伯華在醫(yī)案中記載一案 例 ［21 ］ ，在 3 個(gè)多月時(shí)間內(nèi)，不僅運(yùn)用溫散風(fēng)寒之 麻黃、桂枝，而且用溫補(bǔ)腎陽(yáng)之鹿角、肉蓯蓉、淫 羊藿、鎖陽(yáng)，活血通脈之丹參、當(dāng)歸、紅花、地 龍，同時(shí)加用低分子右旋醣酐以增加血流量、改善 周?chē)┥已h(huán)，中西合璧，效如桴鼓。
4 小結(jié)
系統(tǒng)性硬化癥是一類較為難治的結(jié)締組織病， 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)看其病理改變并不單純，炎 癥、自身免疫和血管病變?nèi)N病理改變交織在一 起，治療頗為棘手。目前臨床實(shí)踐雖然顯示采用中 西醫(yī)結(jié)合治療系統(tǒng)系硬化癥往往可達(dá)到更佳的療 效。通過(guò)查閱先賢應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)過(guò)度辛散行氣易 耗傷陰液，如宋代以前風(fēng)藥盛行，朱丹溪滋陰法實(shí) 為糾偏而設(shè)，因此，應(yīng)用直接玄府法時(shí)，宜酌情選 用有針對(duì)性的風(fēng)藥，并輔以滋陰或適當(dāng)配伍。對(duì)于 部分頑癥患者，可加用蟲(chóng)類藥物搜風(fēng)剔絡(luò)，病久遷延，多瘀多虛，可酌情加用活血通絡(luò)、補(bǔ)氣補(bǔ)血之 品。另外值得注意的是，在診斷治療過(guò)程中，可以 采取諸如毛細(xì)血管鏡等的現(xiàn)代檢查手段幫助中醫(yī)臨 床醫(yī)生早期識(shí)別系統(tǒng)性硬化癥血管病變，從中醫(yī)角 度觀察寒凝血脈、氣機(jī)閉阻、血行瘀滯等不同階段 和不同程度，拓寬中醫(yī)望診范圍，將中醫(yī)辨證引入 微觀，宏觀和微觀有機(jī)結(jié)合，從而有效客觀地評(píng)估 病情，進(jìn)而評(píng)估和判定中醫(yī)療效。
來(lái)源：中醫(yī)雜志 作者：蘇敏慧 陳劍梅 錢(qián)先
