系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的， 以血清中出現(xiàn)多種自身抗體和多器官、 多系統(tǒng)累及為 主要臨床特征的慢性炎癥性結(jié)締組織病。 皮膚損害 是其最主要的臨床病變之一， 80%以上的患者有皮 膚損害， 僅次于關(guān)節(jié)病變， 此外， 約有25%的患者以 皮膚病變?yōu)槭装l(fā)癥狀 [1] 。 皮損表現(xiàn)多種多樣， 具體可 表現(xiàn)為面部蝶形紅斑、 雷諾現(xiàn)象、 脫發(fā)、 血管炎性皮 損、 網(wǎng)狀青斑、 紫癜、 狼瘡性凍瘡等， 可分別歸屬歷 代文獻(xiàn) “陰陽(yáng)毒” “蝶注流瘡” “血痹” 等篇章中。 其 發(fā)病多由于先天稟賦不足， 易感六淫之邪， 邪氣首先 犯表。 或因病久， 臟腑虛損， 精血不足， 無以充養(yǎng)肌 膚， 發(fā)為皮膚損害。
《金匱要略》是一部治療雜病的專著， 首創(chuàng)以疾 病作為綱領(lǐng)， 病證相結(jié)合， 方證相對(duì)應(yīng)的雜病診療體 系， 辨證精準(zhǔn)， 醫(yī)理明晰， 用藥?kù)`活， 隨證化裁。 書中 雖然沒有記載與系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮膚損害確切對(duì)應(yīng) 的病名， 但有類似癥狀及證候的論述， 為后世運(yùn)用經(jīng) 方治療提供了一定的理論依據(jù)， 至今仍啟示并指導(dǎo)臨 床實(shí)踐。
升麻鱉甲湯治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮膚紅斑
升麻鱉甲湯由升麻、 當(dāng)歸、 蜀椒、 鱉甲、 雄黃、 甘 草組成。 《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治第 三》曰： “陽(yáng)毒之為病， 面赤斑斑如錦文， 咽喉痛， 唾 膿血。 五日可治， 七日不可治， 升麻鱉甲湯主之” [2]61 。 熱毒壅盛， 礙血行不暢， 形成瘀血。 瘀血滯而不行， 又 可郁而化熱， 加重?zé)岫荆?導(dǎo)致熱、 毒、 瘀三者相互搏 結(jié)。 因 “面者諸陽(yáng)之會(huì)， 陽(yáng)毒上干陽(yáng)位” [3] ， 邪氣上擾 面部， 表現(xiàn)為面部紅斑， 狀如錦紋。 張仲景以升麻鱉 甲湯清熱解毒， 活血化瘀。 方中重用升麻與生甘草清 熱解毒， 且升麻辛甘微寒， 性能升散發(fā)表， 具有透毒 外達(dá)之功； 雄黃、 蜀椒辛溫， 加強(qiáng)散邪之力； 鱉甲善補(bǔ) 經(jīng)血， 除骨蒸， 入至陰之分， 滋陰退熱， 又入血脈， 攻 除邪毒； 當(dāng)歸溫通走散， 以行血脈。 《金匱方論衍義》 對(duì)該方的注解更為精辟： “嘗以升麻、 鱉甲之藥考之， 《本草》謂： 升麻能解時(shí)氣毒厲， 諸毒攻咽喉痛， 與熱 毒成膿血， 開壅閉， 療發(fā)斑； 當(dāng)歸能破惡血， 養(yǎng)新血， 補(bǔ)五臟肌膚； 甘草和中， 利血脈， 緩急、 止痛， 調(diào)藥奏 功； 鱉甲去惡血； 雄黃破骨節(jié)積聚， 辟鬼邪惡氣， 骨蒸 熱極； 蜀椒通血脈， 調(diào)關(guān)節(jié)， 逐肌骨皮膚死肌， 去留結(jié) 破血， 治天行時(shí)氣” [4] 。 諸藥合用， 既協(xié)同增效， 又各 有所司， 使熱、 毒、 瘀三邪無所遁藏。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡面部紅斑多以感受熱毒之邪為 外部條件 [5] 。 熱毒之邪入侵， 伏于血分， 煎熬血液致 瘀， 熱、 毒、 瘀三者既可直接損傷皮膚， 又可阻于皮 膚， 使五臟真氣不得周循， 皮膚失養(yǎng)而發(fā)病。 總之， 面部紅斑證屬熱毒為患， 瘀血阻滯， 和陽(yáng)毒的病證相 似， 故以升麻鱉甲湯化裁治療 ， 每獲良效。 范永升教授 等 [6] 提出， 臨床上遇到以發(fā)斑或疹塊為主癥， 中醫(yī)辨證 以熱毒、 血瘀證為主， 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡， 可用升麻鱉 甲湯加減治療。 血分熱甚， 加水牛角片、 紫草等； 毒邪 明顯， 加白花蛇舌草、 七葉一枝花等； 血瘀較著， 可加 赤芍、 川芎等。 王雪華等 [7] 在系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性發(fā) 作期辨證為熱毒熾盛證時(shí)， 提出清熱解毒， 涼血祛瘀 化斑的治法， 方用升麻鱉甲湯合犀角地黃湯加減。 此 外， Huang L等 [8] 通過生物信息學(xué)的方法發(fā)現(xiàn)升麻鱉甲 湯的中藥組分有1 171個(gè)靶點(diǎn)與96個(gè)系統(tǒng)性紅斑狼瘡 疾病蛋白靶點(diǎn)相關(guān)聯(lián)， 包括代謝、 信號(hào)通路等， 為該 方的治療提供了 一定的科學(xué)依據(jù)。
黃芪桂枝五物湯治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡雷諾現(xiàn)象 黃芪桂枝五物湯由黃芪、 桂枝、 芍藥、 生姜、 大 棗組成。 《金匱要略· 血痹虛勞病脈證并治第六》 曰： “血痹陰陽(yáng)俱微， 寸口關(guān)上微， 尺中小緊， 外證身體 不仁， 如風(fēng)痹狀， 黃芪桂枝五物湯主之” [2]84 。 以素體 營(yíng)衛(wèi)氣血不足為內(nèi)因， 外受風(fēng)邪侵襲， 血行滯而不 暢， 出現(xiàn)肌膚麻木不仁。 《諸病源候論·血痹候》亦 云： “血痹者， 由體虛， 邪入于陰經(jīng)故也。 血為陰， 邪 入于血而痹， 故為血痹也。 其狀， 形體如被微風(fēng)所 吹” [9] 。 治以黃芪桂枝五物湯益氣溫陽(yáng)， 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。 莫枚士在《經(jīng)方例釋》中論述本方： “此桂枝湯去甘 草， 倍生姜加黃芪也。 為芪姜并用之法， 蓋發(fā)散之力 大矣。 脈左右俱微而身不仁， 其風(fēng)留著于絡(luò)、 遏其營(yíng) 氣， 莫此為甚， 自非桂枝湯所能治” [10] 。
系統(tǒng)性紅斑狼瘡雷諾現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制可能與系 統(tǒng)性紅斑狼瘡所致的血管炎有關(guān)， 以陣發(fā)性四肢肢 端對(duì)稱的間歇發(fā)白、 紫紺、 潮紅， 伴有發(fā)冷、 麻木、 刺 痛感為主要臨床特征， 歸屬 “血痹” 范疇， 以氣虛血 滯為主要的發(fā)病機(jī)制。 先天稟賦不足， 氣血虧虛， 腠 理不固， 感受風(fēng)寒邪氣， 陽(yáng)氣受阻， 以致血行不暢。 臨床醫(yī)家多以益氣活血， 通陽(yáng)行痹為基本治則。 如付 于應(yīng)用黃芪桂枝五物湯化裁治療雷諾現(xiàn)象， 并提出 黃芪的用量一般要用到50g以上， 益氣溫陽(yáng)的作用方 較明顯 [11] 。 溫桂榮 [12] 常以黃芪桂枝五物湯合當(dāng)歸四 逆湯化裁治療， 加強(qiáng)散寒通脈之力。 龐鶴認(rèn)為雷諾現(xiàn) 象肢端的白、 青、 紅為少陽(yáng)氣機(jī)不利， 肝失疏泄的體 現(xiàn)， 故在黃芪桂枝五物湯基礎(chǔ)上， 輔以疏肝解郁之 品 [13] 。 此外， 現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究 [14] 證實(shí)黃芪桂枝五物湯加 味方能有效改善氣虛血瘀型微循環(huán)障礙患者的甲襞 微循環(huán)， 增加血流速度， 降低血液黏稠度等， 佐證了 黃芪桂枝五物湯治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡雷諾現(xiàn)象的可 行性。
大黃 蟲丸治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎性皮損 大黃 蟲丸由大黃、 黃芩、 甘草、 桃仁、 杏仁、 芍藥、 熟地黃、 干地黃、 虻蟲、 水蛭、 蠐螬、 蟲組 成。 《金匱要略· 血痹虛勞病脈證并治第六》 曰： “五 勞虛極羸瘦， 腹?jié)M不能飲食， 食傷， 憂傷， 飲傷， 房室 傷， 饑傷， 勞傷， 經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)氣傷， 內(nèi)有干血， 肌膚甲 錯(cuò)， 兩目黯黑。 緩中補(bǔ)虛， 大黃 蟲丸主之” [2]94 。 虛 勞日久， 臟腑功能失調(diào)， 氣血運(yùn)行不暢， 凝滯成瘀， 結(jié) 為干血。 內(nèi)有干血， 肌膚失去潤(rùn)澤， 故而皮膚枯澀， 甚則狀如鱗甲脫落。 唐容川在 《血證論》 亦云： “其證 必見骨蒸癆熱， 肌膚甲錯(cuò)， 皮起面屑” [15] 。 并提出干 血與尋常的瘀血不同， 非一般行血之品能治， 需用諸 蟲嚙血之物來消蝕干血， 認(rèn)同張仲景以大黃 蟲丸 緩中補(bǔ)虛， 活血化瘀。 方中運(yùn)用了四大蟲藥， 虻蟲、 水蛭、 蠐螬、 蟲逐瘀血， 破血結(jié)， 通血脈； 大黃、 桃仁破瘀通閉； 干地黃、 芍藥、 杏仁、 甘草濡養(yǎng)津血， 充養(yǎng)血脈； 佐以黃芩清泄瘀熱。 且諸藥合制成丸， 意 在峻藥緩用， 使祛瘀而不傷正， 扶正而不留瘀， 達(dá)到 攻補(bǔ)兼施的目的。 待干血行后， 氣血充和， 皮膚得養(yǎng)。 尤在涇 [16] 評(píng)價(jià)本方 “潤(rùn)以濡其干， 蟲以動(dòng)其瘀， 通以 去其閉， 而仍以地黃、 芍藥、 甘草和養(yǎng)其虛， 攻血而不 專主于血” 。
系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎性皮損是常見的系統(tǒng) 性紅斑狼瘡血管性皮膚改變， 中醫(yī)理論將其歸屬 為 “脈痹”范疇。 因外邪侵襲或飲食失宜、 勞倦內(nèi) 傷等致氣血痹阻，經(jīng)脈凝滯。奚九一認(rèn)為脈痹多 是因邪致瘀， 重在祛邪解毒 [17] 。 高祥福認(rèn)為其病 機(jī)為熱毒壅盛， 氣滯血瘀兼有陰虛 [18] 。 由于人體內(nèi) 熱毒熾盛， 氣血運(yùn)行不暢形成瘀血。劉冼宜等 [19] 提出本病主要為先天稟賦不足， 陰陽(yáng)氣血失調(diào)， 導(dǎo)致毒邪內(nèi)蘊(yùn)于臟腑經(jīng)絡(luò)， 血脈凝滯， 熱傷血絡(luò)， 侵襲營(yíng)血。熱毒郁久不解，則易耗傷陰血，血行 不暢， 致瘀血內(nèi)阻， 可謂久病入絡(luò)、久病成瘀而發(fā) 病?？傊?， 脈痹的基本病理特點(diǎn)為瘀血阻滯肌膚 脈絡(luò)， 和大黃 蟲丸方證相應(yīng)。 此外， 多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研 究 [20-21] 均證實(shí)大黃 蟲丸具有擴(kuò)張血管， 降低血液 黏度， 改善微循環(huán)， 促進(jìn)皮損的生長(zhǎng)修復(fù)愈合作用， 與活血化瘀通絡(luò)的治法相互印證。
結(jié)語(yǔ)
《金匱要略》中對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮膚損害的 治療， 充分體現(xiàn)了病證結(jié)合、 方證相應(yīng)的雜病診療 思路。 其從 “陽(yáng)毒” 論述系統(tǒng)性紅斑狼瘡面部紅斑， 以升麻鱉甲湯清熱解毒祛瘀； 從氣虛血滯的 “血痹” 論述系統(tǒng)性紅斑狼瘡雷諾現(xiàn)象， 以黃芪桂枝五物湯 益氣活血， 通陽(yáng)行痹； 又從瘀血阻滯肌膚脈絡(luò)的 “干 血” 論述血管炎性皮損， 以大黃 蟲丸活血化瘀通 絡(luò)。 均為后世醫(yī)家研究系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮膚損害的 證治規(guī)律奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。 此外， 現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研 究通過分析經(jīng)方的機(jī)制及療效， 為經(jīng)方治療提供了 科學(xué)的研究背景。 綜上所述， 《金匱要略》中所載經(jīng) 方能夠明顯改善系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮膚損害， 開闊了 經(jīng)方的臨床應(yīng)用范圍。
來源：中華中醫(yī)藥雜志 作者：趙婷 謝冠群 范永升 杜羽
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