花寶金以氣機(jī)升降理論為指導(dǎo)治療老年食管癌
我國(guó)食管癌發(fā)病率、死亡率高，其中 1 年、2 年生存率僅為 76. 7%、56. 7% ［1 ］ 。中醫(yī)藥治療可 以延長(zhǎng)帶瘤生存期，保持和改善生存質(zhì)量與功能， 更好地緩解癥狀 ［2- 3 ］ ，逐漸成為治療的必要手段。 食管癌屬中醫(yī)學(xué) “噎膈”范疇，根據(jù)老年食管癌 患者不同的臨床表現(xiàn)，臨床將病機(jī)分為痰瘀互結(jié)、 痰氣交阻、熱毒傷陰、正虛邪戀 4 種，從滌痰化 疲、豁痰理氣、滋陰清火、扶正固本等法進(jìn)行辨 證論治 ［4 ］ 。花寶金教授治療老年食管癌以氣機(jī)升 降理論為指導(dǎo) ［5- 7 ］ ，結(jié)合患者的生理特點(diǎn)、病理變 化，采用通利臟腑氣機(jī)、培補(bǔ)元?dú)庥盟幏ㄈ〉昧?好療效。
1 基于氣機(jī)升降理論認(rèn)識(shí)老年食管癌
1. 1 根本原因
氣的升降出入是臟腑維持其生理功能及發(fā)生 病理變化的根本 ， 《素問(wèn)·六微旨大論》曰 : “出 入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入， 則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已; 非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收 藏。 ”各臟腑間的氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)又相互為用，相互 制約，從而達(dá)到氣機(jī)調(diào)和 。 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》 曰 : “飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾 . 脾氣散 精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布， 五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也。 ” 臟腑的氣機(jī)失常亦會(huì)導(dǎo)致其他臟腑氣機(jī)紊亂。 食管的氣機(jī)升降受多個(gè)臟腑影響。食管與胃 相連，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾升胃降失?？?直接導(dǎo)致食管氣機(jī)升降失常。肝、肺分居于脾胃 樞軸左右，為氣機(jī)升降的通道，可助氣升降，食 管的通利有賴于肝氣的條達(dá)、肝肺氣機(jī)平衡調(diào)暢。 花寶金教授認(rèn)為腎中元?dú)馓澨撛诶夏晔彻軞鈾C(jī)條 衡中也起重要作用 ，《素問(wèn)·上古天真論》有 “男 子五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁” ， 《靈樞經(jīng)·天年》有 “九十歲，腎氣焦” ，說(shuō)明腎衰是老年患者發(fā)病的 重要基礎(chǔ)，而老年食管癌發(fā)病率及死亡率明顯高 于中青年人的根源即在于此。
1. 2 直接原因
老年食管癌的發(fā)生與老年人臟腑虧虛、氣機(jī)升 降紊亂所致的痰瘀阻滯直接相關(guān)。隨年齡增長(zhǎng)，人 的臟腑機(jī)能逐漸衰退 ，《靈樞經(jīng)·天年》曰 : “五十 歲，肝氣始衰，肝葉始薄……六十歲，心氣始 衰……七十歲，脾氣虛……八十歲，肺氣虛……九 十歲，腎氣焦，四臟經(jīng)脈虧虛。百歲，五臟皆虛， 神氣皆去，形骸獨(dú)具而終矣。 ”正氣虧虛，運(yùn)行無(wú) 力是氣機(jī)升降出入失調(diào)、氣機(jī)阻滯的直接原因。 花教授認(rèn)為脾虛則不能升清，水谷清氣滯留而成 痰，故老年人食快則噎塞; 肺虛則不能布水降氣， 故老年人多皮槁痰盛; 胃虛則不能通降濁陰，故 老年人多噯氣呃逆; 肝虛則不能升陽(yáng)，故老年人 多脈絡(luò)瘀阻; 腎虛不能溫化濁陰，泛上可頻吐涎 唾。五臟元?dú)馓潛p，氣機(jī)升降紊亂，濕停成痰， 痰氣凝結(jié)閉阻食道，則見(jiàn)吞咽梗阻; 氣機(jī)升降紊 亂日久及血，瘀滯脈絡(luò)，痰瘀積聚于胸膈，發(fā)為 噎膈。
1. 3 影響氣機(jī)升降的因素
1. 3. 1 飲食所傷: 長(zhǎng)期飲食失節(jié)，嗜酒無(wú)度、過(guò) 食肥甘厚膩、辛辣熱飲，損傷脾胃中氣，日久可致脾胃不足，使脾不升、胃不降，水濕不化，痰 濕阻于中焦，進(jìn)一步加重中焦氣機(jī)阻塞，如此惡 性循環(huán)，日久波及血分，出現(xiàn)痰瘀阻塞的病理 表現(xiàn)。
1. 3. 2 情志過(guò)極: 不良情志是影響氣機(jī)升降的又 一重要因素，長(zhǎng)期積累的不良情志活動(dòng)不僅可加 速衰老進(jìn)程，更容易誘發(fā)老年腫瘤。任何情志過(guò) 極均可導(dǎo)致氣機(jī)升降紊亂 ， 《素問(wèn)·舉痛論》曰: “怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚 則氣亂，思則氣結(jié)。 ”氣機(jī)升降失常的直接后果即 為痰瘀，如 《明醫(yī)指掌》云 : “膈病多起于憂郁， 憂郁則氣結(jié)于胸，臆而生痰 。 ” 《素問(wèn)·舉痛論》 有 “怒則氣逆，甚則嘔血 ” ，《素問(wèn)·生氣通天論》 有 “大怒則形氣絕，而血菀于上” 。 《醫(yī)醫(yī)偶錄》 云 : “怒氣泄，則肝血必大傷; 怒氣郁，則肝血又 暗損。 ”所以情志過(guò)極所致氣機(jī)升降失常，產(chǎn)生痰 瘀被認(rèn)為是食管癌的相關(guān)因素之一。
花寶金教授認(rèn)為，老年食管癌的核心病機(jī)為 元?dú)馓潛p，脾肝不升、肺胃不降，氣滯痰瘀互結(jié) 于胸膈。清陽(yáng)不升、濁氣不降，中焦氣機(jī)阻塞; 水液不化成痰，血行不暢成瘀，痰瘀漸生，互結(jié) 于胸膈成瘤，病位在胸膈，與肺、脾胃及肝腎均 相關(guān)。病性屬因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜。
2 以氣機(jī)升降理論指導(dǎo)老年食管癌的治療 花寶金教授提出以 “通 ”“補(bǔ)”為總法治療食 管癌。通法為通利臟腑氣機(jī)，主要為肅肺調(diào)肝、 升脾降胃; 補(bǔ)法為培補(bǔ)元?dú)猓饕獮槠⒛I同補(bǔ)， 以恢復(fù)臟腑氣機(jī)正常升降而達(dá)到培補(bǔ)臟腑元?dú)獾?目的。二法實(shí)為一體，采用通法后臟腑之氣得通 利，停滯之氣結(jié)得開(kāi)，局部氣機(jī)升降復(fù)常，帶動(dòng) 全身氣機(jī)周流，正氣復(fù)充，又可促進(jìn)臟腑功能恢 復(fù)，以通代補(bǔ); 采用補(bǔ)法后氣虛得補(bǔ)、氣陷得升、 氣散得聚，臟腑之氣增益，局部氣機(jī)充盈旺盛， 各臟腑、經(jīng)絡(luò)中氣機(jī)出入正常，以補(bǔ)代通。配伍 不同歸經(jīng)的具有升、降、浮、沉偏性的藥物，可 使整方具有升降并用、出入同調(diào)、補(bǔ)瀉兼施、氣 血兼顧的特點(diǎn)，以此糾正機(jī)體氣機(jī)各種失衡，達(dá) 到一氣周流的目的。
2. 1 降胃升脾
食道氣機(jī)以下降為主，與脾胃密切相關(guān)，其 治療應(yīng)先從中焦脾胃入手，治療用降胃升脾法。 其中降胃法主要為重鎮(zhèn)降胃、辛開(kāi)苦降及苦寒通 下，以旋覆代赭湯、半夏瀉心湯及調(diào)胃承氣湯加 減; 升脾法重在升脾陽(yáng)，多采用李東垣升陽(yáng)方藥， 如柴胡、升麻、桔梗、黃芪、荷葉等。臨床應(yīng)用 之時(shí)，多升降同用，主要包括 5 個(gè)方面: ①辛開(kāi)， 即用辛味藥開(kāi)宣氣機(jī)之升，散中焦之氣郁、氣滯; ②苦降，即用苦味藥清化氣機(jī)之逆，降中焦之氣 逆; ③重鎮(zhèn)，即用代赭石質(zhì)重，善鎮(zhèn)沖逆，此法 與其他醫(yī)家應(yīng)用鵝管石、硇砂等重墜藥物同理; ④升陽(yáng)，此類藥物用量較小，為佐藥，重在升脾 陽(yáng)以輔助食管氣機(jī)的下降，如荷葉既可升提脾陽(yáng)， 又有助于胃的濁陰下降; ⑤瀉下，當(dāng)出現(xiàn)大便秘 結(jié)時(shí)應(yīng)用該法，通腸腑以降胃氣。
降胃升脾法的核心藥物為黃芪、白術(shù)、茯苓、 陳皮、半夏、黃連、干姜、吳茱萸、旋覆花、代 赭石、荷梗、蘇梗、竹茹、酒大黃，其中半夏和 黃連、干姜和吳茱萸辛開(kāi)升降之氣機(jī)，散氣結(jié); 白術(shù)、陳皮、半夏、黃連、竹茹味苦可降氣降逆; 代赭石質(zhì)重鎮(zhèn)逆，與旋覆花合用，分別入血、氣 分; 黃芪、荷梗合用升脾陽(yáng)助降濁，加蘇梗可開(kāi) 散胸膈郁滯之氣，助氣機(jī)順降; 大便不通時(shí)核心 方可加酒大黃通腑降氣。凡出現(xiàn)腹?jié)M、便溏等癥 狀，病本在脾，脾虛脾不升清，濕濁內(nèi)生，清氣 不升，濁陰不降，當(dāng)先祛痰，痰濕即去，脾升有 道，常加厚樸、蒼術(shù)等苦味藥泄降氣逆，燥濕化 痰。凡癥見(jiàn)嘔惡清水稀涎，噯氣呃逆，病主要在 胃，胃虛致胃氣上逆，當(dāng)降不降，濁氣郁蒸于上， 須先治沖逆，后行補(bǔ)虛，否則會(huì)加重胃逆，常加 旋覆代赭湯去人參為主方，降胃氣、化痰濕。旋 覆花味苦辛而能下氣降逆，入氣分，代赭石能鎮(zhèn) 沖降逆，入血分。當(dāng)癥見(jiàn)口干渴、咽喉不利、唾 膿痰、心煩、惡心嘔吐，同時(shí)伴心下痞滿、腹痛、 腸鳴泄瀉等癥狀，是胃氣虛弱，中氣運(yùn)行不能， 氣機(jī)阻滯，氣為陽(yáng)升于上，不降于下，致下部陽(yáng) 氣不足而寒生，以半夏瀉心湯化裁，半夏、干姜 味辛溫，溫脾陽(yáng)、升脾氣，祛飲止嘔，黃芩、黃 連苦寒，泄熱燥濕，辛苦并進(jìn)，以調(diào)其升降。諸 藥合用，調(diào)整升降樞機(jī)，復(fù)脾升胃降，宣暢胸膈 氣機(jī)，清陽(yáng)得升，精微得布，則能通腑降濁 ［8 ］ 。
2. 2 調(diào)衡肝氣、養(yǎng)血通絡(luò)
肝氣主升發(fā)，肝主疏泄，升發(fā)失司可致肝氣 郁滯或過(guò)亢，疏泄失司可致肝氣橫逆，調(diào)衡肝氣 需兼顧肝氣的升發(fā)與疏泄?；ń淌诤嫌檬韪紊⒔Y(jié)、 泄肝降濁、升肝助陽(yáng)法調(diào)衡肝氣。以疏肝散結(jié)法 治療肝氣郁結(jié)，橫逆于胸所致胸脅、胃脘脹滿疼痛、嘔吐、呃逆，常用中劑量柴胡( 15 g) 、香附、 枳殼、青皮、荷梗疏肝理氣，膽南星豁結(jié)氣、開(kāi) 結(jié)閉，開(kāi)宣化痰而不傷陰。以泄肝降濁法降肝氣 之沖逆，瀉火抑陽(yáng)，常用川楝子、黃芩、青蒿、 山梔子、蒲公英清肝泄熱，牛黃、珍珠母清肝熱、 平肝陽(yáng)。若癥見(jiàn)兩脅脹悶，畏冷肢涼，頭暈眼花， 憂郁善恐，舌苔白潤(rùn)，脈沉遲無(wú)力，為肝陽(yáng)不足 以升，虛寒內(nèi)生，功能減退，應(yīng)以升肝助陽(yáng)法散 寒，常用吳茱萸與黃連配伍，表現(xiàn)為熱盛者黃連 用量多于吳茱萸，寒盛時(shí)吳茱萸用量多于黃連。 橫逆之氣結(jié)得散，郁滯之火得泄，陽(yáng)復(fù)寒去，為 病理產(chǎn)物的排出提供通道，成為消癥的基礎(chǔ)。
調(diào)血用養(yǎng)血通絡(luò)法。養(yǎng)血多用酸甘化陰，根 據(jù)酸味藥收澀的特性，常用綠萼梅、白芍、酸棗 仁柔肝緩急，配合阿膠、枸杞子等甘藥滋陰養(yǎng)血、 生津潤(rùn)燥。通絡(luò)首先要行氣，氣為血之帥，用延 胡索、郁金、川芎等推動(dòng)肝氣的運(yùn)行以助血行。 威靈仙通行十二經(jīng)脈，入血分，用其入絡(luò)行氣， 助祛瘀止痛。針對(duì)積聚已成，用莪術(shù)、三棱、急 性子、炮山甲活血消癥，丹參去瘀生新。肝氣為 陽(yáng)，肝血為陰，氣血雙調(diào)，陰陽(yáng)乃合。
2. 3 補(bǔ)氣培本
老年人臟腑、氣血虛損，在祛邪的同時(shí)若不 及時(shí)顧護(hù)正氣，會(huì)使正衰邪更盛，邪盛正益衰， 助長(zhǎng)腫瘤的擴(kuò)散和發(fā)展，治療應(yīng)兼顧通利氣機(jī)與 補(bǔ)氣培本。同補(bǔ)先天之腎氣和后天之脾氣，恢復(fù) 正氣充盈，有助于提高老年患者的免疫功能，幫 助抑制腫瘤進(jìn)展和擴(kuò)散。老年患者雖有正氣虛損 的病理生理基礎(chǔ)，此時(shí)若采用單純的補(bǔ)益易加重 氣機(jī)壅滯，甚至化熱。因此補(bǔ)益元?dú)鈺r(shí)應(yīng)注意氣 機(jī)的動(dòng)態(tài)調(diào)衡，多用具流動(dòng)、行走之性的藥物， 不用具靜止、凝滯之性的藥物，斟酌所選藥物藥 性的升降浮沉，調(diào)整氣機(jī)，恢復(fù)氣機(jī)正常升降， 才能達(dá)到正虛得補(bǔ)、臟腑功能恢復(fù)、氣機(jī)升降有 序的目的。
花教授補(bǔ)脾亦重升降，升指升提脾陽(yáng)，降指 降脾之濁陰，即消除積滯之氣和停滯之水濕，理 氣化濕以行滯，常用荷葉、葛根、大劑量生黃芪 升提脾陽(yáng)。黃芪重在升陽(yáng)舉陷，并降濕濁，補(bǔ)氣 以行滯，黨參重在補(bǔ)益脾氣，故用生黃芪而不用 黨參。黃芪、蒼術(shù)升陽(yáng)，配伍陳皮理氣、茯苓或 薏苡仁利濕為常用補(bǔ)脾藥物組合。中焦虛寒明顯 時(shí)多用黑附子，附子性浮而不沉，通行十二經(jīng)脈， 溫臟腑之寒，直接溫補(bǔ)中焦之脾土。
腎主藏精，腎主水，肺主金，金生水，肺通 調(diào)水道，潤(rùn)肺陰可助補(bǔ)腎。花教授采用酸收益精、 甘淡利水、金水相生補(bǔ)腎。常用補(bǔ)腎藥物組合為 山茱萸、金櫻子、炒杜仲、懷牛膝、澤瀉，配合 麥冬、百合、地黃潤(rùn)肺水道，可配山藥同補(bǔ)肺腎 之虛，取六味地黃丸補(bǔ)瀉兼施之意。若見(jiàn)腎虛相 火上炎，用肉桂專補(bǔ)命門(mén)之火，其用 “守而不 走” ，引龍雷之火下行，以安腎臟。
3 病案舉例
患者，女，82 歲，2013 年 1 月因吞咽困難于 外院病理確診為食管鱗癌雙肺轉(zhuǎn)移，胸部增強(qiáng) CT 示: 隆突水平食管管壁略增厚，雙肺多發(fā)小片突 變及浸潤(rùn)累及，家屬及本人拒絕西醫(yī)治療。2013 年 3 月 13 日初診，癥見(jiàn): 進(jìn)食不暢，食后反吐， 進(jìn)食后胸骨后灼熱明顯，眠差，大便干，3 日一 行。舌紅，苔黃燥; 脈弦。西醫(yī)診斷: 食管癌Ⅳ 期，雙肺轉(zhuǎn)移，鱗癌。中醫(yī)診斷: 噎膈病; 辨證: 脾胃氣逆、痰熱阻滯; 治以降胃升脾、調(diào)氣化痰、 清熱滋陰，方藥組成: 旋復(fù)花15 g，代赭石 15 g， 竹茹 12 g，急性子 12 g，威靈仙 15 g，生白術(shù) 30 g，云苓 20 g，青皮 6 g，陳皮6 g，蒼術(shù) 12 g， 木香 6 g，砂仁 6 g，郁金 9 g，膽南星 12 g，白芍 30 g，酸棗仁 30 g，龍眼肉 15 g，玄參 20 g，蒲公 英 30 g，焦山楂15 g，神曲15 g，地黃20 g，肉蓯 蓉 20 g，生姜 5 片、大棗 5 枚。效不更方，持續(xù)服 藥。2014 年 1 月 27 日復(fù)診，進(jìn)食不暢，燒心，無(wú) 嘔吐食物，眠差，大便仍干。舌淡，苔薄白; 脈 緩。上方加白僵蠶 12 g、蟬衣 9 g、姜黃 12 g、酒 大黃12 g。后規(guī)律復(fù)診，微調(diào)方劑，多次復(fù)查，未 見(jiàn)異常。2016 年 1 月復(fù)診，體重較初診時(shí)增加， 諸癥消除，惟眠差，偶便秘。生活可自理，可步 行，精神佳。
來(lái)源：北京中醫(yī)藥 作者：徐心瑤 魏華民 花寶金
本站僅提供存儲(chǔ)服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)
點(diǎn)擊舉報(bào)。
