亞急性甲狀腺炎又稱De Quervain甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎。發(fā)病率約為4.9/10萬(wàn)，占甲狀腺疾病的5％，男女發(fā)生比例1:3～6，以40～50歲女性最為常見。夏季是其發(fā)病的高峰[1-2]。近期收治1例以反復(fù)發(fā)熱為表現(xiàn)的亞急性甲狀腺炎患者，誤診，結(jié)合文獻(xiàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 病歷摘要
女，56歲，發(fā)熱、咽痛20 d，加重3 d入院。患者20 d前，受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛，體溫在38～39℃波動(dòng)，每晚6～9時(shí)出現(xiàn)，可自行退熱。診斷上呼吸道感染，給予左氧氟沙星針、感冒退熱藥治療，效果欠佳。外院PPD試驗(yàn)示強(qiáng)陽(yáng)性，行診斷性抗結(jié)核治療，患者未再發(fā)熱。3 d前，患者再次發(fā)熱，體溫達(dá)39℃以上，并出現(xiàn)頸前區(qū)腫痛伴聲嘶、多汗、心悸。查體：T 39.0℃，P 82次/min。頸前區(qū)壓痛，雙側(cè)甲狀腺Ⅱ°腫大，呈“H”形，質(zhì)中，有結(jié)節(jié)感，觸痛明顯，隨吞咽上下移動(dòng)。局部淋巴結(jié)未觸及。
輔檢：血WBC 7.8×10 9/L，N 0.83，ESR 106 mm/h，胸片無(wú)異常，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；彩色多普勒檢查示雙側(cè)甲狀腺增大，內(nèi)回聲增粗、增強(qiáng)，不均勻，左側(cè)甲狀腺內(nèi)可見多個(gè)稍高回聲團(tuán)；基礎(chǔ)代謝率＋21％，甲狀腺攝131I率降低（2 h 5.44％，24 h 2.30％）；抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）抗甲狀腺微粒體抗體（TmAb）陰性；T3 2.52 nmol/L，T4 139.9 nmol/L，F(xiàn)T3 6.81 Pmol/L，F(xiàn)T4 24.05 Pmol/L，TSH 0.02 mIu/L。
診斷亞急性甲狀腺炎，給予潑泥松片、美洛昔康片治療，患者未再發(fā)熱，體溫恢復(fù)正常，2 d后頸前疼痛及甲狀腺腫大明顯減輕。2周后停美洛昔康，糖皮質(zhì)激素逐步減量，現(xiàn)患者仍在維持用藥。復(fù)查體溫、血沉、甲狀腺功能各項(xiàng)指標(biāo)均正常。
2 討論
2.1 病因：尚未完全闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與病毒感染有關(guān)。根據(jù)對(duì)人類白細(xì)胞抗原的研究，部分患者發(fā)病可能與同種白細(xì)胞B35抗原相關(guān)。
2.2 臨床特點(diǎn)：典型者整個(gè)病期分為：早期伴甲亢、中期伴甲減、恢復(fù)期三期。早期多起病急驟，有發(fā)熱、全身乏力，特征性表現(xiàn)為甲狀腺部位占位疼痛性結(jié)節(jié)，伴放射性疼痛，吞咽時(shí)疼痛加重。中期當(dāng)甲狀腺濾泡被破壞，甲狀腺素耗竭，致甲狀腺功能減退時(shí)，則出現(xiàn)甲減癥狀?；謴?fù)期上述癥狀逐漸改善，甲狀腺結(jié)節(jié)吸收消失，個(gè)別遺留小結(jié)節(jié)，以后緩慢吸收。
2.3 診斷與鑒別診斷：依據(jù)甲狀腺腫大、疼痛、有壓痛，伴全身癥狀，發(fā)病前有上呼吸道感染史，血沉增快，血清T3、T4、FT3、FT4升高而甲狀腺攝131I率降低，呈分離現(xiàn)象，診斷常不難確定。文獻(xiàn)顯示彩色多普勒、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查診斷率高，特異性強(qiáng)，是首選的檢查手段[3]?！ 」P者診治此例體會(huì)并結(jié)合文獻(xiàn)資料，認(rèn)為亞甲炎應(yīng)注意同以下幾種疾病鑒別：①上呼吸道感染：誤診率最高，尤其早期難以區(qū)分，本例患者便誤診為上呼吸道感染，直到出現(xiàn)甲狀腺腫痛才考慮亞甲炎；②Graves?。夯颊叱霈F(xiàn)典型的甲狀腺毒癥表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)注意甲狀腺攝131I率是否降低，避免將早期伴甲亢型亞甲炎誤診為Graves病；③急性化膿性甲狀腺炎：常有發(fā)熱，甲狀腺區(qū)腫痛，局部皮膚發(fā)紅，皮溫增高，穿刺可抽得膿液，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，抗生素治療有效；④橋本甲狀腺炎：臨床癥狀有許多相似之處，很難鑒別，一般本病起病緩慢，無(wú)發(fā)熱，不伴明顯的碘代謝紊亂和血沉加速，TgAb或TPOAb顯著升高，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可見大量淋巴細(xì)胞；⑤甲狀腺腫瘤：患者常常以頸部腫塊或結(jié)節(jié)而就診，一般無(wú)上呼吸道感染前驅(qū)癥狀，無(wú)甲亢表現(xiàn)，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是鑒別甲狀腺腫塊病變性質(zhì)可靠方法。
2.4 治療體會(huì)：本病系自限性。治療以緩解癥狀為主。癥狀較輕的患者不需特殊處理，可適當(dāng)休息，并給以非甾體類消炎鎮(zhèn)痛劑，癥狀較重者可用糖皮質(zhì)激素治療。亞甲炎在治療上缺乏有效的停藥指征，文獻(xiàn)提示超聲、甲狀腺攝131I率可作為亞甲炎治療的停藥指征，具有一定價(jià)值[4-5]。
2.5 誤診分析：醫(yī)務(wù)人員對(duì)亞急性甲狀腺炎認(rèn)識(shí)不夠，尤其是基層及非?？漆t(yī)生對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)，只局限考慮本專業(yè)疾病，詢問(wèn)病史不詳細(xì)，查體不仔細(xì)，只重視主要癥狀及全身癥狀，忽視局部癥狀。為避免誤診，醫(yī)務(wù)人員要提高對(duì)亞急性甲狀腺炎的認(rèn)識(shí)，對(duì)上呼吸道感染出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，頸部疼痛的要注意對(duì)甲狀腺的檢查，對(duì)疑似亞急性甲狀腺炎的患者應(yīng)檢查甲狀腺功能和甲狀腺攝131I率、甲狀腺超聲或顯像檢查，必要時(shí)做甲狀腺穿刺。
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