??高血壓合并糖尿病在臨床上十分常見(jiàn)，在一項(xiàng)全國(guó)范圍內(nèi)多中心橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查中，累計(jì)收集到心內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科門診18歲以上的高血壓患者5086例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高血壓合并糖尿病的患病率為37.2％，同時(shí)有數(shù)據(jù)顯示超過(guò)60％的糖尿病患者合并高血壓，其中男性約63.8％，女性為62.1％。
??高血壓、糖耐量異常和肥胖、血脂異常等是常見(jiàn)心血管事件鏈的啟動(dòng)因子，同時(shí)具備其中的三項(xiàng)即可診斷為代謝綜合征，故統(tǒng)稱為心血管代謝危險(xiǎn)因素，高血壓與糖尿病具有共同的發(fā)病機(jī)制是胰島素抵抗，無(wú)論高血壓或高血糖，都參與啟動(dòng)心血管疾病演變過(guò)程。當(dāng)糖尿病和高血壓共存時(shí)會(huì)加速糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，其并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)明顯增高，導(dǎo)致心血管死亡率增加2－8倍。其機(jī)制可能為：1.胰島素抵抗患者伴高胰島素血癥，過(guò)高的胰島素促進(jìn)腎小管對(duì)鈉的重吸收，引起鈉潴留，刺激交感神經(jīng)使血管收縮，長(zhǎng)時(shí)間的高胰島素血癥還引起血脂增高，促使動(dòng)脈硬化；2.高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化（AS）的直接危險(xiǎn)因素，AS可致局部組織缺血，誘發(fā)或加重糖尿病患者的大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生；3.高血糖會(huì)促使血液、組織中某些成分糖化，加快和加重AS。高血壓與糖尿病相互協(xié)同可引起內(nèi)皮功能障礙、心臟/血管重塑及纖維化，最終導(dǎo)致一系列的心血管終點(diǎn)事件?！?nbsp;
??高血壓合并糖尿病的管理涉及診斷與評(píng)估、血壓血糖目標(biāo)、生活方式干預(yù)、三級(jí)預(yù)防體系、藥物治療等五個(gè)方面。盡管2017年美國(guó)AHA高血壓管理指南對(duì)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生了顛覆性的改變，但中國(guó)沒(méi)有跟著美國(guó)走，2018年歐洲和中國(guó)高血壓指南仍然繼續(xù)沿用140/90mmHg作為高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1.空腹血糖≥7.0mmol/L；2.餐后2h血糖≥11.1mmol/L；3.前兩者任一或并存，糖化血紅蛋白≥6.5％。在2018年中國(guó)高血壓指南中繼續(xù)堅(jiān)持心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分層，特別對(duì)糖尿病有無(wú)并發(fā)癥進(jìn)行了更細(xì)的劃分，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了心血管總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)高血壓合并糖尿病提出更嚴(yán)格的目標(biāo)血壓值，即＜130/80mmHg。高血壓合并糖尿病患者血糖控制目標(biāo)：一般空腹血糖應(yīng)小于6 mmol/L；餐后血糖應(yīng)小于8 mmol/L；糖化血紅蛋白（HbA1c）不超過(guò)6.5％。高血壓合并糖尿病生活方式干預(yù)措施強(qiáng)調(diào)在飲食上因“三多一少”而“三少一多”，即少糖(無(wú)糖)、少鹽、少油，多蔬菜；戒煙是必須的；減重可直接有利于改善血糖和血壓的狀態(tài)；同時(shí)心理平衡健康也是需要兼顧的。糖尿病高血壓管理的一級(jí)預(yù)防以預(yù)防代謝綜合征的發(fā)生為主，二級(jí)預(yù)防應(yīng)針對(duì)高危人群進(jìn)行篩查和規(guī)范化管控，三級(jí)預(yù)防需全面控制血壓和血糖，預(yù)防其并發(fā)癥導(dǎo)致的殘疾或死亡。
??高血壓合并糖尿病應(yīng)當(dāng)在改善生活方式的基礎(chǔ)上給予藥物治療，選擇藥物一方面要考慮藥物的療效和安全性，另一方面還要兼顧其對(duì)代謝的影響以及對(duì)心腦腎靶器官的保護(hù)作用。在降壓選擇方面，因ARB或ACEI有充足充分的心腦腎血管保護(hù)作用證據(jù)，應(yīng)作為首選；CCB降壓安全有效，對(duì)血糖、血脂代謝無(wú)不利影響，還具有減少發(fā)生腦卒中和腎損害的作用，也可廣泛應(yīng)用；利尿劑和β受體阻滯劑(心得安)因干擾糖與脂肪代謝引起糖耐量異常，臨床應(yīng)慎選或避免使用大劑量。在降糖選擇方面，特別需要注意低血糖及腎臟安全性，胰島素最有效、磺脲類的最經(jīng)濟(jì)、格列酮類不會(huì)導(dǎo)致低血糖，沒(méi)有任何一類是完美的，大多數(shù)降糖藥物或其代謝產(chǎn)物可在腎臟蓄積，會(huì)進(jìn)一步加重腎功能不全，因此國(guó)內(nèi)外指南均嚴(yán)格限制降糖藥物在CKD患者中的使用，并建議用藥過(guò)程中需監(jiān)測(cè)腎功能，只有非磺脲類促胰島素分泌劑瑞格列奈在各期CKD患者體內(nèi)無(wú)蓄積，CKD1~5期均可使用，不需調(diào)整劑量。高血壓合并糖尿病的治療一定需要兼顧血壓和血糖的平衡，在降壓的同時(shí)要盡量避開(kāi)對(duì)血糖的干擾，在降壓降糖的同時(shí)要關(guān)注靶器官的損害，以期最終目標(biāo)降低死亡率。
??高血壓合并糖尿病，除了關(guān)注降壓降糖還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，真實(shí)世界中的絕大多數(shù)病人屬于高危/很高危組，綜合評(píng)估與綜合管理是必不可少的，以降低LDL－C為首要目標(biāo)他汀類為主要代表的調(diào)脂治療和針對(duì)心血管高風(fēng)險(xiǎn)者使用阿司匹林的抗血小板治療（需血壓控制穩(wěn)定＜150/90 mmHg后進(jìn)行）等都是十分重要的。
??綜上所述，高血壓合并糖尿病在臨床上十分常見(jiàn)，當(dāng)二者合并可使ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)增加，而合理管控血壓和血糖可降低 CVD風(fēng)險(xiǎn)，我們應(yīng)遵循指南選擇個(gè)體化降壓和降糖的藥物治療方案，在降壓和降糖的同時(shí)兼顧調(diào)脂與抗血小板治療。
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