【一般資料】
男性,60歲,退休工人
【主訴】
突發(fā)言語不清伴左側(cè)肢體活動不靈3小時。
【現(xiàn)病史】
患者3小時前一般活動中突發(fā)言語不清伴左側(cè)肢體活動障礙，無頭暈及惡心嘔吐，無頭痛，無視物不清，無發(fā)熱，無意識不清，癥狀持續(xù)不緩解，為求進(jìn)一步診治來而來我院。急診查頭CT回報腦白質(zhì)脫髓鞘改變，以頭痛待查收入神經(jīng)內(nèi)科病房住院。病來睡眠不佳，飲食及二便正常。
【既往史】
高血壓史5年，梅毒史10年。否認(rèn)煙酒史。
【查體】
T:36.5℃,P:72次/分,R:20次/分,BP:180/100/mmhg。神經(jīng)系統(tǒng)查體：一般情況：神清語利，對答切題。顱神經(jīng)：Ⅰ未查Ⅱ眼前1米可看清4號字，粗測視野正常。ⅢⅣⅥ眼瞼無下垂，雙側(cè)瞳孔等大等圓，d=3.0mm，對光反射靈敏，RAPD（-），雙眼各向活動充分，可見水平粗大眼震，左側(cè)視時為著，無復(fù)視。Ⅴ角膜反射存在，面部針刺覺、觸覺正常存在，咀嚼有力對稱，張口下頜無偏斜，未引出下頜反射。Ⅶ額紋對稱，閉目有力，左側(cè)鼻唇溝淺，示齒口角右偏。Ⅷ雙側(cè)AC>BC，Weber居中。ⅨⅩ構(gòu)音障礙，懸雍垂居中，雙側(cè)軟腭抬舉正常，雙側(cè)咽反射遲鈍。Ⅺ雙側(cè)轉(zhuǎn)頸、聳肩有力。Ⅻ伸舌偏左，未見舌肌萎縮、纖顫。運動系統(tǒng)：肌容積：未見全身肌萎縮。肌力、肌張力：四肢肌張力不高，左上肢肌力2級，左下肢肌力3級，右側(cè)肢體肌力5級。共濟運動：不能配合。步態(tài)及姿勢：癱瘓。反射：四肢腱反射對稱引出，腹壁反射引出，雙側(cè)髕陣攣、踝陣攣（-）。病理反射：雙側(cè)掌頜反射、雙側(cè)Hoffmann征（-）。左側(cè)Babinski征（+），左側(cè)Charddock征（＋），右側(cè)病理征未引出。感覺系統(tǒng)：左側(cè)偏身針刺覺下降、音叉振動覺、關(guān)節(jié)位置覺、復(fù)合覺正常。腦膜刺激征：頸軟，克氏征（-），布氏征（-）。植物神經(jīng)系統(tǒng)：皮膚未見干燥脫屑，劃痕征正常，皮溫不低
【輔助檢查】
頸部血管彩超：頸部血管動脈硬化；頭頸部血管TCD：右側(cè)大腦中動脈輕度狹窄；血常規(guī)，血脂，血糖，甲狀腺系列及腫瘤系列正常。梅毒抗體及滴度均為陽性。入院第二天復(fù)查頭CT見右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞；頭頸部血管CTA回報右側(cè)大腦中動脈A2段閉塞。
【初步診斷】
急性腦梗死；右側(cè)大腦中動脈；動脈粥樣硬化性；動脈粥樣硬化癥；右側(cè)大腦中動脈A2段閉塞；高血壓病3級極高危；梅毒
【診斷依據(jù)】
1.定位診斷：左側(cè)鼻唇溝錢為左側(cè)中樞性面癱表現(xiàn)，定位于右側(cè)皮質(zhì)脊髓束；左側(cè)偏身肌力下降，左側(cè)病理征陽性，為左側(cè)上運動神經(jīng)元癱；左側(cè)偏身痛覺減退，定位于右側(cè)脊髓丘腦束；綜上，為右側(cè)大腦中動脈供血范圍。2.定性診斷：老年男性，有高血壓史，急性起病，迅速出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失癥狀體征，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，可診斷，發(fā)病機制考慮為動脈粥樣硬化性血栓形成，病因考慮為高血壓。
【鑒別診斷】
1、腦出血多于活動中或情緒激動時起病，多有高血壓病史，病情進(jìn)展快，頭痛、惡心、嘔吐多見，常出現(xiàn)意識障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀，頭顱CT或MRI有助于明確診斷。2、蛛網(wǎng)膜下腔出血各年齡組均可見，以青壯年多見，多在動態(tài)時起病，病情進(jìn)展急驟，頭痛劇烈，多伴有惡心、嘔吐，多無局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，頭顱CT、頭顱MRI及腦脊液檢查有助于明確診斷。3、硬膜下血腫或硬膜外血腫多有頭部外傷史，病情進(jìn)行性加重，出現(xiàn)急性腦部受壓的癥狀，如意識障礙，頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀，瞳孔改變及偏癱等。某些硬膜下血腫，外傷史不明確，發(fā)病較慢，老年人頭痛不重，應(yīng)注意鑒別。頭部CT檢查在顱骨內(nèi)板的下方，可發(fā)現(xiàn)局限性梭形或新月形高密度區(qū)，骨窗可見顱骨骨折線。4、顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)腫瘤（特別是瘤卒中時）或腦膿腫也可急性發(fā)作，引起局灶性神經(jīng)功能缺損，類似于腦梗死。腦膿腫可有身體其他部位感染或全身性感染的病史。頭部CT及MRI檢查有助于明確診斷。
【診治經(jīng)過】
1、在溶栓時間窗內(nèi)，予RT-PA0.9/kg溶栓治療；2、24小時后予阿司匹林腸溶片100mg晚餐前一次口服抑制血小板聚集治療；3、阿托伐他汀40mg日一次穩(wěn)定動脈粥樣硬化；4、依達(dá)拉奉靜點腦保護治療；溶栓后患者左側(cè)肢體無力緩解，遺留左上肢無力，左上肢肌力2級，予針灸，康復(fù)治療。1個月后患者突發(fā)左上肢遠(yuǎn)端腫脹，伴疼痛，予查左上肢彩超回報左肱靜脈血栓形成，家屬拒絕介入手術(shù)治療靜脈血栓，予左上肢制動，利伐沙班15mg日一次口服抗凝治療，2天后左上肢浮腫緩解，2周后復(fù)查左上肢靜脈彩超提示左上肢未見靜脈血栓。
【臨床診斷】
1.急性腦梗死右側(cè)大腦中動脈動脈粥樣硬化性；2.動脈粥樣硬化癥；右側(cè)大腦中動脈A2段閉塞3.肱靜脈血栓形成；4.高血壓病3級極高危；5.梅毒
【分析總結(jié)】
急性腦梗死是臨床常見疾病，而大腦中動脈梗死是腦梗死中最常見的類型。腦梗死的治療目前首選靜脈溶栓治療，血管內(nèi)取栓治療。但是很多患者經(jīng)過溶栓取栓治療后癥狀仍不能得到完全緩解，仍會遺留神經(jīng)功能缺失，導(dǎo)致殘疾。靜脈血栓形成是患者肢體癱瘓后常見并發(fā)癥之一，常見下肢靜脈血栓形成，上肢靜脈血栓極為少見，該患上肢靜脈血栓形成原因與左上肢癱瘓，肌肉收縮活動少有關(guān)，查閱資料發(fā)現(xiàn)關(guān)于上肢深靜脈血栓治療的研究數(shù)據(jù)甚少。需個體化治療，抗凝、溶栓、外科矯正手術(shù)如鎖骨或第一肋骨切除術(shù)與斜方肌切除術(shù)等。根據(jù)癥狀持續(xù)的時間和嚴(yán)重程度選擇不同的治療方式，14d內(nèi)選擇溶栓；溶栓后繼續(xù)抗凝3～6個月。該患者靜脈血栓前1個月因腦梗行溶栓治療，本次靜脈血栓無法再次溶栓，故選擇抗凝治療，經(jīng)過抗凝治療，患者靜脈血栓消失。上肢靜脈血栓的臨床表現(xiàn)、診斷方法及危險因素與下肢靜脈血栓均有不同，目前針對上肢靜脈血栓的臨床研究數(shù)據(jù)甚少，需要更多的病例及研究深入。
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