【一般資料】
女性,39歲,銷售
【主訴】
停經(jīng)34+6周，發(fā)現(xiàn)血壓升高5月。
【現(xiàn)病史】
孕婦平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2019年12月08日，預(yù)產(chǎn)期2020年09月15日；因“丈夫弱精”于外院行IVF-ET術(shù)，于2019-12-25移植凍胚2枚，停經(jīng)40天測(cè)尿HCG陽性。停經(jīng)早期未出現(xiàn)納差不適，無放射線接觸史；早孕期無病毒感染，未接觸其他有害物；停經(jīng)4月出現(xiàn)胎動(dòng)，18/2我院彩超提示：宮內(nèi)雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎妊娠，均可見胎心搏動(dòng)。停經(jīng)12周在我院建卡檢查共16次，孕期規(guī)律口服拉貝洛爾（2#tid）控制血壓，孕婦訴于家中監(jiān)測(cè)血壓均波動(dòng)于正常范圍內(nèi)，孕期產(chǎn)檢血壓波動(dòng)于117-172/94-123mmHg，動(dòng)態(tài)復(fù)查24小時(shí)隨機(jī)尿蛋白波動(dòng)于0.096-0.199g，孕期雙下肢腳踝以下浮腫，無頭暈頭痛，無視物模糊等不適，各次查胎心均正常。11/5我院行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)波動(dòng)于正常范圍。因高齡檢查孕婦行產(chǎn)前診斷，孕婦拒絕，要求行無創(chuàng)基因檢測(cè)，無創(chuàng)基因檢測(cè)均提示低風(fēng)險(xiǎn)。因既往“妊娠期高血壓病史”停經(jīng)17周開始口服阿司匹林片（1#qd），訴3天前已停藥。停經(jīng)29+5周出現(xiàn)下腹部皮膚瘙癢，自訴使用橄欖油后癥狀可緩解。6/8查空腹膽汁酸提示：16.4μmol/L，偶有下腹部皮膚瘙癢，無皮膚黃染，無納差等不適，未予特殊治療?，F(xiàn)孕婦停經(jīng)34+6周，無下腹痛，無陰道流血，無陰道流液，自覺胎動(dòng)如?！，F(xiàn)門診擬“子癇前期”收入院。停經(jīng)以來孕婦無腹痛,無腹墜脹；無陰道流血，無陰道流液，無頭痛、頭暈，無眼花、視曚，無肢體浮腫及抽搐，無發(fā)熱，食欲食量良好，睡眠情況較差，孕前體重57.50kg，體重增加3.5公斤，大便正常，小便正常。
【既往史】
高血壓病史3年余，規(guī)律服用降壓藥物治療，訴2017年開始改服鹽酸拉貝洛爾控制血壓，血壓控制尚可；2016年因于外院行子宮下段剖宮產(chǎn)1次；否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否認(rèn)腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)外傷、輸血史。
【查體】
T:36.9℃,P:86次/分,R:20次/分,BP:152/112/mmhg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正常面容，表情自如，自動(dòng)體位，神志清楚，精神狀態(tài)良好，語音清晰，查體合作，對(duì)答切題。全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹、皮下出血，無皮下結(jié)節(jié)，毛發(fā)分布正常，皮下無水腫，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形、壓痛、包塊、無眼瞼水腫，結(jié)膜未見異常，眼球運(yùn)動(dòng)未見異常，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，外耳道無異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛。外鼻無畸形，鼻通氣暢，鼻翼無扇動(dòng)，兩側(cè)副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，口腔粘膜未見異常。伸舌無偏斜、震顫，齒齦未見異常，咽部粘膜未見異常，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，氣管居中，頸動(dòng)脈搏動(dòng)未見異常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無腫大，無壓痛、震顫、血管雜音。胸廓未見異常，胸骨無壓痛，乳房正常對(duì)稱，乳頭凸。呼吸運(yùn)動(dòng)未見異常，肋間隙未見異常，語顫未見異常。叩診清音，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清晰，雙側(cè)肺未聞及干、濕性羅音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)未見異常，心濁音界未見異常，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹膨隆，下腹正中見一長約12cm縱行手術(shù)瘢痕，子宮下段無壓痛，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，Murphy氏征陰性，肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，無移動(dòng)性濁音。腸鳴音未見異常，4次/分。脊柱正常生理彎曲，四肢活動(dòng)自如，無畸形、下肢靜脈曲張、杵狀指（趾），關(guān)節(jié)未見異常，雙下肢無浮腫。四肢肌力、肌張力正常，生理反射正常，病理反射未引出。專科檢查宮底高度41.0cm，腹圍102.0cm，估計(jì)胎兒大小2200/2100g，胎方位左枕前(LOA)/右骶前(RSA)，宮縮無，先露頭/臀，未銜接，胎心音132/148次/分。陰檢：未查。
【輔助檢查】
血分析、尿分析、凝血四項(xiàng)、肝功八項(xiàng)及生化八項(xiàng)均無明顯異常。地貧檢查正常、G-6-PD正常。妊娠甲功三項(xiàng)：TSH0.773mIU/LFT48.77pmol/LTPO0.18IU/ml。6/8總膽汁酸：16.4μmol/L血型“A”型，RH陽性。TRUST陰性、HIV陰性、HCV陰性，乙肝五項(xiàng)示：HBsAg（陰性），HBsAb（陽性），HBeAg（陰性）,HBeAb（陰性）,HBcAb（陰性）唐氏篩查：21-三體綜合征：低風(fēng)險(xiǎn)，18-三體：低風(fēng)險(xiǎn)，開放性脊柱裂：低風(fēng)險(xiǎn)。糖耐量試驗(yàn)：4.87-8.12-6.55mmol/L。2020年08月06日本院二維彩超：雙胎之一，宮內(nèi)妊娠34-周，活胎，胎兒臍動(dòng)脈血流頻譜測(cè)值正常（BPD85mm，HC310mm，AC298mm，F(xiàn)L66mm，AFV40mm，胎盤位于左側(cè)壁，厚35mm，成熟度I度，S/D2.16，胎兒估重2310g+/-400g）；雙胎之二，宮內(nèi)妊娠33+周，臀位，活胎，臍帶繞頸一周，胎兒臍動(dòng)脈血流頻譜測(cè)值正常（BPD87mm，HC309mm，AC291mm，F(xiàn)L64mm，AFV50mm，胎盤位于前壁，厚28mm，成熟度I度，S/D2.71，胎兒估重2190g+/-351g）。2020-8-11彩超提示：雙腎積液。雙腎集合系統(tǒng)分離，右側(cè)最寬處約17mm，左側(cè)最寬處約14mm。
【初步診斷】
1.慢性高血壓并發(fā)子癇前期2.雙胎妊娠（雙絨雙羊）3.臀先露（雙胎之一）4.妊娠合并子宮瘢痕5.IVF-ET術(shù)后6.高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠監(jiān)督
【診斷依據(jù)】
1.慢性高血壓并發(fā)子癇前期：孕期規(guī)律口服拉貝洛爾（2#tid）控制血壓，孕婦訴于家中監(jiān)測(cè)血壓均波動(dòng)于正常范圍內(nèi)，孕期產(chǎn)檢血壓波動(dòng)于117-172/94-123mmHg，動(dòng)態(tài)復(fù)查24小時(shí)隨機(jī)尿蛋白波動(dòng)于0.096-0.199g，孕期雙下肢腳踝以下浮腫，無頭暈頭痛，無視物模糊等不適，各次查胎心均正常。11/5我院行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)波動(dòng)于正常范圍。2.雙胎妊娠（雙絨雙羊）和臀先露（雙胎之一）：2020年08月06日本院二維彩超：雙胎之一，宮內(nèi)妊娠34-周，活胎，胎兒臍動(dòng)脈血流頻譜測(cè)值正常（BPD85mm，HC310mm，AC298mm，F(xiàn)L66mm，AFV40mm，胎盤位于左側(cè)壁，厚35mm，成熟度I度，S/D2.16，胎兒估重2310g+/-400g）；雙胎之二，宮內(nèi)妊娠33+周，臀位，活胎，臍帶繞頸一周，胎兒臍動(dòng)脈血流頻譜測(cè)值正常（BPD87mm，HC309mm，AC291mm，F(xiàn)L64mm，AFV50mm，胎盤位于前壁，厚28mm，成熟度I度，S/D2.71，胎兒估重2190g+/-351g）。3.妊娠合并子宮瘢痕、IVF-ET術(shù)后、高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠監(jiān)督：年齡39歲，2016年因于外院行子宮下段剖宮產(chǎn)1次，因“丈夫弱精”于外院行IVF-ET術(shù)，于2019-12-25移植凍胚2枚。
【鑒別診斷】
子癇前期：妊娠20周以后，出現(xiàn)血壓升高和蛋白尿，并可出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐、上腹不適等癥狀。子癇是由子癇前期發(fā)展成更為嚴(yán)重的癥狀，引起抽搐發(fā)作或昏迷。病因至今尚不清楚，可導(dǎo)致嚴(yán)重的母兒并發(fā)癥。
【診治經(jīng)過】
入院后完善相關(guān)檢查，評(píng)估患者肌酐增高，提示腎功能異常，肌酐達(dá)102，建議終止妊娠，1、取平臥位，聽胎心140/130bpm，常規(guī)消毒鋪巾。2、原手術(shù)疤痕處取縱切口長12cm，逐層開腹，腹直肌與腹膜致密粘連，予鈍銳性分離后進(jìn)入腹腔，膀胱反折腹膜與子宮前壁粘連，予松解粘連后暴露子宮。子宮如孕足月大小，子宮下段形成一般。3、剪開膀胱反折腹膜下推膀胱，橫行切開子宮下段長約2cm，子宮剪銳性剪開子宮延長子宮切口約10cm。4、分別于15點(diǎn)12分、15點(diǎn)14分娩出兩活嬰，嬰兒娩出后宮肌注縮宮素10u，靜滴10u，子宮下段收縮欠佳，予子宮肌肉注射欣母沛250ug后宮縮好轉(zhuǎn)。5、擦拭宮腔3次，檢查子宮切口無延伸撕裂，常規(guī)縫合子宮肌層及子宮漿肌層。6、用溫鹽水沖洗腹腔，檢查術(shù)野無明顯滲血，清點(diǎn)器械紗布無遺漏，1-0號(hào)薇喬縫線連續(xù)縫合腹膜及腹直肌筋膜。常規(guī)縫合皮下脂肪及皮膚，因患者脂肪層厚，予留置傷口引流球預(yù)防脂肪液化。7、術(shù)后檢查子宮收縮好。宮底平臍。術(shù)中出血400ml，術(shù)中血壓平穩(wěn)，尿量1000ml，色清。麻醉滿意，安返病房。目前患者體溫：36.5℃，脈搏：85次/分，呼吸：20次/分，血壓：125/75mmHg。術(shù)后予1、嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命征變化，心電監(jiān)護(hù)。2、禁食6小時(shí)后全流飲食。3、術(shù)后靜滴縮宮素加強(qiáng)宮縮、予靜滴頭孢硫脒預(yù)防感染治療，予鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液營養(yǎng)支持治療，硫酸鎂靜滴預(yù)防產(chǎn)后子癇。4、新生兒因高危兒轉(zhuǎn)新生兒科。5、術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)治療。術(shù)后應(yīng)特別注意事項(xiàng):注意患者宮縮、陰道流血情況及生命體征。術(shù)后宮縮好，血壓平穩(wěn)，惡露少，無異味，腹部切口無紅腫滲液，甲級(jí)愈合?，F(xiàn)產(chǎn)婦無明顯不適，予辦理出院。
【臨床診斷】
1.慢性高血壓并發(fā)子癇前期2.腎功能異常3.經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩（孕2產(chǎn)1宮內(nèi)妊娠35+1周LOA/RSA雙活嬰）4.雙胎妊娠（雙絨雙羊）5.妊娠合并子宮瘢痕6.早產(chǎn)低出生體重兒(雙胎)7.IVF-ET術(shù)后8.妊娠合并盆腔粘連9.高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠監(jiān)督
【分析總結(jié)】
1.患者入院時(shí)出現(xiàn)血壓增高，入院前血壓波動(dòng)于117-172/94-123mmHg，入院時(shí)檢查血壓152/112mmHg，容易讓人想到是重度子癇前期，但是此患者已經(jīng)有高血壓3年了，已經(jīng)有高血壓的病史，現(xiàn)屬于血壓進(jìn)一步增高，并且出現(xiàn)尿蛋白陽性，為慢性高血壓合并子癇前期，此疾病表現(xiàn)為妊娠前無蛋白尿，孕20周后出現(xiàn)蛋白尿，妊娠前有尿蛋白，妊娠后尿蛋白增加，或血壓進(jìn)一步增高，或者血小板減少＜100xl09IL，或出現(xiàn)其他肝腎功能損害、肺水腫、神經(jīng)系統(tǒng)異?；蛞曈X障礙等嚴(yán)重表現(xiàn)。2.對(duì)此患者入院時(shí)34+6周，有血壓進(jìn)一步增高，尿蛋白陽性，需要行解痙，降壓，鎮(zhèn)靜治療；可以行硫酸鎂解痙，拉貝洛兒或者硝苯地平降壓治療，地西泮鎮(zhèn)靜治療后患者血壓未有進(jìn)一步增高，但患者血肌酐較前增高明顯，說明患者腎臟受損，血肌酐102μmol/L，24小時(shí)尿蛋白總量0.155g/24h，考慮腎功能異常，若繼續(xù)待產(chǎn)可能出現(xiàn)繼發(fā)性血壓增高，腎臟負(fù)擔(dān)加重，甚至腎功能不全可能性，此時(shí)需要建議剖宮產(chǎn)終止妊娠。3.慢性高血壓合并子癇前期引起腎功能異常時(shí)比較常見的，加重腎臟負(fù)擔(dān)，腎小球擴(kuò)張內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，纖維素沉積于內(nèi)皮細(xì)胞。血漿蛋白自腎小球漏掉蛋白尿。腎血流量及腎小球?yàn)V過量下降，導(dǎo)致血尿酸和血肌酐水平升高。腎臟功能嚴(yán)重?fù)p害可致少尿及腎衰竭。此患者還未有腎衰竭，此時(shí)緩解癥狀最好的辦法就是終止妊娠。
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