【一般資料】
女性,48歲,自由職業(yè)
【主訴】
頸椎頭面部外傷疼痛2小時余
【現(xiàn)病史】
患者2小時余前因車禍外傷致傷頸椎和頭面部，傷后額部皮膚挫裂傷口疼痛、流血，訴頸椎疼痛。傷后無原發(fā)性昏迷史，能回憶受傷經(jīng)過，無惡心嘔吐，無胸悶氣急，無胸腹部疼痛，無肢體麻木、偏癱，無大小便失禁。至我院急診，檢查頭顱CT：顱內(nèi)未見外傷改變，頸椎核磁共振：1、C5-6椎間盤后突出伴頸髓損傷2、部分椎間盤變性3、頸椎退行性改變。予急診清創(chuàng)縫合，為求進(jìn)一步診治，收住入院。患者傷來神志清，未進(jìn)食，大小便未解。
【既往史】
平素健康狀況良好，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、癲癇等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。
【查體】
T:36.9℃,P:70次/分,R:16次/分,BP:126/77/mmhg。一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清晰，急性面容，平車推入，檢查合作。皮膚黏膜：色澤正常，無皮疹，無皮下出血，皮膚溫度與濕度正常，彈性正常，無水腫，無肝掌，無蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭頸部：頭部：頭顱大小正常，無畸形，額部有一傷口，已經(jīng)清創(chuàng)縫合。眼瞼正常，結(jié)膜正常，眼球正常，鞏膜無黃染，角膜正常，兩瞳孔等大等圓，對光反射正常。耳廓正常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力粗試無障礙，鼻外形正常，鼻竇無壓痛，口唇紅潤，黏膜正常，伸舌居中，齒齦正常，齒列齊，扁桃體無腫大，咽部無充血，聲音正常。頸部：無提抗感，頸動脈搏動正常，頸靜脈正常，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺：正常，質(zhì)軟。胸部：胸廓正常，胸骨無壓痛，乳房正常對稱，無包塊，無壓痛，未見乳頭分泌物。肺：呼吸運(yùn)動正常，肋間隙正常，語顫對稱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感。叩診呈正常清音，呼吸規(guī)整，呼吸音正常，未聞及干濕性啰音。心：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位置正常，無震顫，心率70次/分，心律齊，心音正常，未聞及病理雜音，無心包摩擦音，周圍血管無異常血管征。腹部：外形正常，臍正常，腹部柔軟，無壓痛，無反跳痛，未捫及包塊。肝未觸及，肝濁音節(jié)存在，膽囊無壓痛，Murphy征陰性，脾未觸及，腎臟未觸及，腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，無血管雜音。肛門直腸：未查。生殖器：未查。脊柱四肢：見?？魄闆r。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力5級，肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。專科情況脊柱無畸形，頸椎后側(cè)壓痛，頸椎活動受限。雙手部痛覺敏感，肌力IV級左右，無明顯麻木感覺，四肢肌張力正常，雙下肢感覺正常，足背動脈搏動正常，末梢循環(huán)良好。
【輔助檢查】
頭顱CT：顱內(nèi)未見外傷改變。頸椎核磁共振：1、C5-6椎間盤后突出伴頸髓損傷2、部分椎間盤變性3、頸椎退行性改變。
【初步診斷】
頸椎過伸傷C5-6椎間盤突出伴頸髓損傷頭面部外傷
【診斷依據(jù)】
患者為中年女性，有明確的頸部的外傷史，主訴：頸椎頭面部外傷疼痛2小時余，結(jié)合?？茩z查：脊柱無畸形，頸椎后側(cè)壓痛，頸椎活動受限。雙手部痛覺敏感，肌力IV級左右，無明顯麻木感覺，四肢肌張力正常，雙下肢感覺正常，足背動脈搏動正常，末梢循環(huán)良好。以及輔助檢查：頭顱CT：顱內(nèi)未見外傷改變。頸椎核磁共振：1、C5-6椎間盤后突出伴頸髓損傷2、部分椎間盤變性3、頸椎退行性改變。故頸椎過伸傷C5-6椎間盤突出伴頸髓損傷頭面部外傷診斷明確
【鑒別診斷】
頸椎脊髓腫瘤：主要表現(xiàn)為頸椎的疼痛，部分患者會出現(xiàn)上肢的不適麻木的現(xiàn)象，和頸椎病的癥狀比較相似，但是核磁共振檢查有明顯的腫塊壓迫影響，本患者無，故不考慮為頸椎脊椎腫瘤。頸椎骨折：主要表現(xiàn)為頸椎的劇烈的疼痛，活動受限，嚴(yán)重的導(dǎo)致截癱的現(xiàn)象，頸椎核磁共振可見明顯的頸椎骨折，目前可以排除。
【診治經(jīng)過】
患者入院后立刻給予頸椎的頸托的外固定，限制頸椎的活動，給予生命體征的檢測，吸氧治療，靜脈使用甘露醇250ml加地塞米松5mg治療，頭孢唑林鈉2.0gbid抗感染治療，完善相關(guān)術(shù)前檢測（血常規(guī)，肝腎功能，血糖，輸血前九項(xiàng)，凝血功能等），術(shù)前檢查無明顯異常，結(jié)合患者的頸椎的MRI示1、C5-6椎間盤后突出伴頸髓損傷2、部分椎間盤變性3、頸椎退行性改變。有手術(shù)指征，無明顯手術(shù)禁忌癥，于入院后第三天在全麻下行頸椎前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后予以甘露醇250ml，qd消腫治療，鼠神經(jīng)生長因子1支qd營養(yǎng)神經(jīng)治療，頭孢唑林鈉2.0gbid抗感染治療，繼續(xù)頸托外固定治療，復(fù)查頸椎正側(cè)位片見內(nèi)固定以及融合器在位，治療2周后切口無明顯紅腫滲出，拆線后給予出院。
【臨床診斷】
頸椎過伸傷，C5-6椎間盤突出伴頸髓損傷，頭面部外傷
【分析總結(jié)】
頸椎椎間盤突出癥是頸椎的常見的疾病，大部分的原因是由于頸椎的退變導(dǎo)致的，部分患者有頸椎的退變，加上嚴(yán)重的外傷后會導(dǎo)致頸椎椎間盤突出的明顯的加重，嚴(yán)重的就需要考慮進(jìn)行手術(shù)治療。本例患者訴平時無明顯的頸椎不適的癥狀，本次外傷后出現(xiàn)頸椎的疼痛，檢查頸椎的核磁共振后見：1、C5-6椎間盤后突出伴頸髓損傷2、部分椎間盤變性3、頸椎退行性改變。C5-6椎間盤后突出明顯，頸髓有受壓的現(xiàn)象，后側(cè)的頸髓在T2像上顯示高信號，考慮為外傷導(dǎo)致，故有手術(shù)指征，如果不及時手術(shù)治療，后期可能會出現(xiàn)明顯的頸髓受壓出現(xiàn)四肢運(yùn)動感覺下降，行走不穩(wěn)的現(xiàn)象。作右頸前斜切口，逐層進(jìn)入，直達(dá)頸椎前方，見頸5椎體前方軟組織腫脹青紫。透視定位損傷節(jié)段，剝離椎前筋膜和前縱韌帶，首先顯露C5-6椎體間隙，去除C5-6椎間盤，徹底清除增生骨贅、突出破裂椎間盤，減壓徹底后修整植骨床，試模，選擇合適的Cage。填充自體骨后植入。選擇頸椎前路自鎖前路鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，置管引流，縫合切口。術(shù)后需要嚴(yán)密觀察患者的生命體征，防止術(shù)后出現(xiàn)對頸部的氣管以及血管的壓迫，觀察引流液的量，防止有活動性的出血，術(shù)后需要繼續(xù)使用甘露醇和地塞米松脫水治療，并進(jìn)行營養(yǎng)神經(jīng)和抗感染治療，術(shù)后還需要繼續(xù)頸托外固定頸椎，如果特殊情況，一般術(shù)后2周拆線后出院。無骨折的頸椎的椎間盤和頸髓的損傷比較少見，所以對于頸椎外傷，如果檢查頸椎的正側(cè)位片未見明顯的骨折，患者疼痛嚴(yán)重的話或者有明顯的神經(jīng)癥狀的話，就需要檢查頸椎的核磁共振來進(jìn)一步排除脊髓和椎間盤的損傷。
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