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【一般資料】
男性,63歲,農(nóng)民

【主訴】
頭痛倒地1小時(shí)余

【現(xiàn)病史】
患者大約1小時(shí)洗漱時(shí)突然摔倒在地，意識(shí)模糊，無(wú)大小便失禁，無(wú)抽搐，家屬給予患者口服救心丸，隨后呼叫120，行頭顱CT檢查示蛛網(wǎng)膜下腔出血，遂收住內(nèi)科ICU。

【既往史】
有高血壓病史4年余，服用降壓藥維持治療，具體藥物不祥，2年前于云夢(mèng)縣人民醫(yī)院行腎結(jié)石手術(shù)，否認(rèn)有糖尿病心臟病及藥物過(guò)敏史。

【查體】
T:36.5℃,P:57次/分,R:20次/分,BP:187/104/mmhg。意識(shí)清晰，吐詞清楚，痛苦貌，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，推入病房，查體合作，應(yīng)答緩慢切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，雙側(cè)鼻唇溝基本對(duì)稱(chēng)，無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙肺呼吸音粗，心律齊，心音有力，腹平腹軟，肝脾肋下未及，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，四肢可以在指令下活動(dòng)，肌力、肌張力正常，雙側(cè)病理征陰性。專(zhuān)科情況：神志模糊，可以簡(jiǎn)單對(duì)答，平車(chē)推入病房，急性痛苦病容，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝基本對(duì)稱(chēng)，頸強(qiáng)三橫指，四肢可以在指令下活動(dòng)，肌力無(wú)法配合檢查，雙側(cè)病理征陰性。

【輔助檢查】
門(mén)診及院外重要檢查結(jié)果：行頭顱CT檢查示蛛網(wǎng)膜下腔出血。復(fù)顱腦(CTA)示：動(dòng)脈瘤。乙肝三系列測(cè)定：乙肝表面抗原陰性(-)、乙肝表面抗體陰性(-)、乙肝e抗原陰性(-)、乙肝e抗體陰性(-)、乙肝核心抗體陰性(-)，梅毒螺旋體抗體：梅毒螺旋體抗體陰性(-)，丙型肝炎抗體HCV：丙型肝炎抗體HCV陰性(-)，HIV抗體：HIV抗體陰性(-)，新型冠狀病毒（2019-nCov）核酸檢測(cè)：新冠病毒核酸RNA陰性，新型冠狀病毒肺炎抗體檢測(cè)：新冠抗體IgG陰性、新冠抗體IgM陰性凝血全套：凝血酶原時(shí)間10.20s、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.84、活化部分凝血活酶時(shí)間25.00s、凝血酶時(shí)間12.30s、纖維蛋白原3.53g/L、D-二聚體0.26mg/L，血脂：低密度脂蛋白膽固醇4.00mmol/L，血糖測(cè)定：葡萄糖7.89mmol/L，心肌酶譜：肌酸激酶78U/L、肌酸激酶同工酶11U/L、乳酸脫氫酶161U/L，同型半胱氨酸：同型半胱氨酸27.6umol/L，腎功能：尿酸502.9umol/L，肝功能：總膽紅素21.6umol/L，電解質(zhì)：總鈣2.64mmol/L血常規(guī)：白細(xì)胞11.2×10^9/L、中性細(xì)胞數(shù)9.84×10^9/L、淋巴細(xì)胞數(shù)0.92×10^9/L，尿常規(guī)：鏡檢紅細(xì)胞8/HP、鏡檢白細(xì)胞5/HP、酸堿度6.50、潛血+++

【初步診斷】
1.蛛網(wǎng)膜下腔出血2.高血壓病3級(jí)

【診斷依據(jù)】
患者53歲男性，因“頭痛1小時(shí)余。代訴被發(fā)現(xiàn)頭痛摔倒在地1小時(shí)”入院3.既往有高血壓病史4年余，服用降壓藥維持治療，具體藥物不詳，2年前于我院腎結(jié)石手術(shù)。血壓187/104mmHg意識(shí)清晰，吐詞清楚，痛苦貌，應(yīng)答緩慢切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，雙側(cè)鼻唇溝基本對(duì)稱(chēng)，無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙肺呼吸音粗，四肢可以在指令下活動(dòng)，肌力、肌張力正常，雙側(cè)病理征陰性。行頭顱CT檢查示蛛網(wǎng)膜下腔出血。復(fù)顱腦(CTA)示：動(dòng)脈瘤。

【鑒別診斷】
該患者蛛網(wǎng)膜下腔出血已經(jīng)診斷明確，進(jìn)一步需要行頭顱CTA或者DSA檢查進(jìn)一步確定有無(wú)動(dòng)脈瘤及其大小。

【診治經(jīng)過(guò)】
診療計(jì)劃：1.完善相關(guān)輔助檢查。2.脫水止血護(hù)胃止痛控制血壓及對(duì)癥支持治療。3.建議患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查及治療。4.向家屬交代病情患者病情危重隨時(shí)可能死亡?；颊呒覍倬芙^轉(zhuǎn)院，要求在我院行介入治療，行術(shù)前準(zhǔn)備完畢后擬在插管全麻下行選擇性腦動(dòng)脈造影。麻醉簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)：介入室內(nèi)開(kāi)放大靜脈，補(bǔ)充膠體及晶體（慢速），常規(guī)監(jiān)測(cè)IBPSPO2HRRR等，快速誘導(dǎo)，順序給予長(zhǎng)托寧0.2mg，咪達(dá)唑侖2mg，依托咪酯乳劑16mg，舒芬太尼30ug，順式阿曲庫(kù)銨16mg，地佐辛5mg，5min后可視喉鏡氣管插管，插入ID7mm氣管內(nèi)加強(qiáng)導(dǎo)管，聽(tīng)診核對(duì)無(wú)誤后接麻醉行控制呼吸，吸入七氟烷，泵注丙泊酚瑞芬太尼順式阿曲庫(kù)銨及小劑量右美托咪定維持麻醉，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢患者逐漸蘇醒，拔管后躁動(dòng)，患者訴心慌、胸悶、氣喘，心率160bpm，BP200/125mmHg，聽(tīng)診雙肺右肺底部濕羅音，立即面罩吸氧（5L/min，水封瓶使用消泡劑50%乙醇），硝普鈉50mg+生理鹽水40ml泵注降壓，速尿20mg靜推減少心臟負(fù)荷，西地蘭0.4mg強(qiáng)心?；颊吆棉D(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入內(nèi)科ICU繼續(xù)觀察治療。手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)：患者取平臥位，雙腿稍張開(kāi)。麻醉成功后，以右側(cè)腹股溝中點(diǎn)下方1.5cm為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，以改良Seldinger穿刺法置入8F動(dòng)脈鞘，在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入動(dòng)脈造影導(dǎo)管行選擇性腦動(dòng)脈造影，示左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤。在神經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管置入瘤頸口，先后行植入支架2枚ev30彈簧圈，后復(fù)查造影見(jiàn)彈簧圈自瘤頸口稍突出，遂于載瘤動(dòng)脈處植入自膨式支架1枚，再次將微導(dǎo)管置入瘤頸口，依次植入7枚ev30彈簧圈，再次復(fù)查造影，證實(shí)支架及彈簧圈位置穩(wěn)定，動(dòng)脈瘤栓塞滿(mǎn)意，載瘤動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈通暢，后撤出導(dǎo)管導(dǎo)絲，右側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)局部壓迫包扎，麻醉蘇醒后出現(xiàn)急性左心衰，硝普鈉減壓，速尿減少心臟負(fù)荷，西地蘭強(qiáng)心處理。入內(nèi)科ICU以尼莫地平及替羅非班持續(xù)泵入，其中替羅非班持續(xù)約24小時(shí)，尼莫地平10天。繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，血氧飽和度，觀察右側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。后予抗炎（頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉）抗血小板凝集(雙抗：拜阿司匹林100mg+氯吡格雷75mgpo,qd)，脫水（甘露醇125ml靜滴tid），清除氧自由基（依達(dá)拉奉注射液30mg）護(hù)胃（蘭索拉唑30mg靜滴）降壓降心率等治療，十天后出院。

【臨床診斷】
1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤填塞術(shù)后；2.高血壓病3級(jí)很高危3急性左心衰

【分析總結(jié)】
1，這是一老年男性介入手術(shù)行氣管插管全麻拔管后出現(xiàn)急性左心衰的病例。2，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是腦內(nèi)動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)發(fā)育不良，或因腦外傷、動(dòng)脈硬化造成動(dòng)脈壁損傷或老化，使局部血管壁向外膨大形成的囊狀瘤體。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病因尚不甚清楚，但以先天性動(dòng)脈瘤占大部分。任何年齡可發(fā)病，40~66歲常見(jiàn)。腦血管造影檢查是確診顱腦動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。凡病人有蛛網(wǎng)膜下腔出血、自發(fā)的Ⅲ、Ⅵ顱神經(jīng)麻痹或后組顱神經(jīng)障礙等，均應(yīng)行腦血管造影檢查。凡是頭顱動(dòng)脈CTA、MRA、腦血管造影任一項(xiàng)檢查明確存在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，均可診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療包括開(kāi)顱手術(shù)和血管內(nèi)介入治療。本例拒絕轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，遂在我院請(qǐng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院教授行顱內(nèi)血管造影術(shù)+顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)+動(dòng)脈支架植入術(shù)。3，本例拔管后發(fā)生急性左心衰，是由于突然發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常，導(dǎo)致短期內(nèi)心排血量顯著，急劇降低，組織器官灌注不足和受累心室后向的靜脈急性淤血?？赡芎吐樽砗笱杆俅咝鸭盎A(chǔ)心血管疾病相關(guān)，需要緊急處理，給氧，強(qiáng)心利尿降壓降心率等處理，患者使用速尿西地蘭及硝普鈉等處理后好轉(zhuǎn)，送入ICU繼續(xù)觀察之，未再出現(xiàn)心衰癥狀。麻醉應(yīng)保持生命體征平穩(wěn)，麻醉深度適宜，禁止大量使用肌松劑而減少麻醉藥量而導(dǎo)致嚴(yán)重術(shù)中知曉。術(shù)中輸液使用膠體，控制晶體速度。