【一般資料】
女性,49歲歲,農(nóng)民
【主訴】
確診右乳癌4月余
【現(xiàn)病史】
患者2019年10月無意間發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺腫塊，約“雞蛋”大小，邊界欠清，活動度欠佳，無局部紅腫、發(fā)熱、疼痛等不適，后于2019年12月18日就診鄭大一附院，排除禁忌癥后行右乳腫物穿刺，病理（2019.12.26）示：（右乳占位穿刺活檢）浸潤性癌，非特殊類型，WHOⅡ級；免疫組化：E-Cad（+）,P120(膜+）,CK5/6(-),ER(約80%中等強(qiáng)度+）,PR（約90%中等強(qiáng)度+）,Her-2（3+）,AR(約90%+）,P63(-),Ki-67（約80%+）。（右腋下腫大淋巴結(jié)穿刺活檢）癌浸潤或轉(zhuǎn)移。因腎功能衰竭，手術(shù)和化療均不能耐受，給予維持“他莫昔芬+曲妥珠單抗”治療。2020年4月23日就診我科門診查胸部CT示：1.右側(cè)乳腺腫瘤治療后所見2.左肺下葉纖維灶、兩側(cè)胸膜增厚，今患者為行放射治療來我院，門診以“1.右乳癌2.2型糖尿病3.慢性腎衰竭4.尿毒癥5.丙型病毒性肝炎”為診斷收入我科。目前患者神志清，精神欠佳，飲食睡眠尚可，無尿，大便正常，體重較前無明顯改變。
【既往史】
1992年、2000年行“剖宮產(chǎn)術(shù)”，既往患“丙型病毒性肝炎”28年，曾行“干擾素”藥物治療，患“2型糖尿病”10年，應(yīng)用“短效胰島素”藥物治療，早20U、晚15U，患“慢性腎衰竭、尿毒癥”3年余，行腎臟透析治療，否認(rèn)高血壓病、冠心病，否認(rèn)結(jié)核等傳染病病史及其密切接觸史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。
【個人史】
【查體】
T:36.7℃,P:76次/分,R:18次/分,BP:141/87/mmhg。一般情況可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，無貧血貌，神志清，精神欠佳，自主體位，查體合作。皮膚彈性差，無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，毛發(fā)分布均勻。眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染。雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，耳無膿性分泌物。鼻通氣可。口角無歪斜，口腔無異味，口唇及牙齦無蒼白，扁桃體無腫大，咽無充血，伸舌居中。右側(cè)乳房可觸及一腫物，約5cm*6cm，局部皮膚紅腫，無滲出，伴有觸痛，質(zhì)硬，活動度欠佳，頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。兩側(cè)呼吸動度對稱，觸覺語顫正常，無胸膜摩擦感及握雪感，叩清音，胸式呼吸，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線與第5肋間交界內(nèi)側(cè)0.5cm處，無心包摩擦感，心濁音界無擴(kuò)大，心律規(guī)則，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹部平坦，腹壁靜脈無曲張，無腸型及胃腸蠕動波，腹肌柔軟，肝臟肋下未觸及，脾肋緣下未及，全腹部無壓痛及反跳痛，無移動性濁音，腸鳴音正常。肛門、外生殖器未查。脊柱、四肢無畸形，運(yùn)動無障礙，四肢肌力5級，關(guān)節(jié)無紅腫，無杵狀指、趾，雙下肢無水腫。腹壁、肱二、三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，Murphy征陰性，周圍血管征、巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。
【輔助檢查】
CT：考慮乳腺癌并右腋窩區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大。彩超：右乳頭后方中央?yún)^(qū)至外下象限低回聲區(qū)（考慮導(dǎo)管內(nèi)實(shí)性占位，BI-RADS5級）
【初步診斷】
1.右乳癌2.2型糖尿病3.慢性腎衰竭4.尿毒癥5.丙型病毒性肝炎
【診斷依據(jù)】
1：右乳腫物穿刺，病理（2019.12.26，鄭大一附院）示：PATHO；（右乳占位穿刺活檢）浸潤性癌，非特殊類型，WHOⅡ級；免疫組化：E-Cad（+）,P120(膜+）,CK5/6(-),ER(約80%中等強(qiáng)度+）,PR（約90%中等強(qiáng)度+）,Her-2（3+）,AR(約90%+）,P63(-),Ki-67（約80%+）。（右腋下腫大淋巴結(jié)穿刺活檢）癌浸潤或轉(zhuǎn)移。2：既往患“丙型病毒性肝炎”28年，曾行“干擾素”藥物治療，患“2型糖尿病”10年，應(yīng)用“短效胰島素”藥物治療，早20U、晚15U，患“慢性腎衰竭、尿毒癥”3年余，行腎臟透析治療。
【鑒別診斷】
1：急性乳腺炎：乳房可觸及腫塊，明顯觸痛，局部可有紅腫，伴有發(fā)熱，白細(xì)胞升高。彩超可發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)。2：乳腺纖維瘤：可觸及腫塊，質(zhì)硬，活動度可，邊緣光滑，無疼痛，皮膚無改變，穿刺可明確診斷。
【診治經(jīng)過】
入院后完善檢查，改善一般情況，繼續(xù)口服他莫昔芬，按時應(yīng)用赫賽汀，定期行透析治療。由于患者腎功能衰竭，糖尿病，不適于化療，給予右乳癌根治性放療，50gy/25f，瘤床補(bǔ)量至64gy，期間出現(xiàn)皮膚反應(yīng)，放療暫停局部處理后好轉(zhuǎn)，放療結(jié)束后腋窩腫大淋巴結(jié)消失，乳房腫塊縮小三分之二以上。后續(xù)繼續(xù)內(nèi)分泌治療和靶向治療。
【臨床診斷】
1.右乳癌2.2型糖尿病3.慢性腎衰竭4.尿毒癥5.丙型病毒性肝炎
【分析總結(jié)】
此病例治療較為棘手，患者原有慢性腎功能衰竭，一直行透析治療，糖尿病病史數(shù)年，堅持用藥控制。乳腺癌確診后，曾周轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院，手術(shù)和化療風(fēng)險太大，應(yīng)用內(nèi)分泌治療和靶向治療效差，后轉(zhuǎn)來我院。綜合評價后，給與右乳癌根治性放療，采用調(diào)強(qiáng)適行精確放療，盡量減少肺部，骨髓劑量，治療期間僅出現(xiàn)皮膚反應(yīng)，無其他不良反應(yīng)，僅出現(xiàn)皮膚反應(yīng)，放療結(jié)束后腋窩腫大淋巴結(jié)消失，乳房腫塊縮小三分之二以上，療效顯著。后續(xù)繼續(xù)內(nèi)分泌和靶向治療。
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