強(qiáng)迫癥(obsessive compulsive disorder，OCD)，是一種神經(jīng)癥性障礙，患者會(huì)出現(xiàn)重復(fù)性的、不受歡迎的和無(wú)法控制的強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為，癥狀嚴(yán)重時(shí)會(huì)明顯影響患者的工作、社交生活、人際關(guān)系和日常生活能力，不及時(shí)診治病程容易遷延，是難治的精神障礙之一。在美國(guó)，普通人群強(qiáng)迫癥的患病率為1%，病程緩慢而容易慢性化。強(qiáng)迫癥狀的特點(diǎn)是患者有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和自我反強(qiáng)迫同時(shí)存在，二者的尖銳沖突使患者焦慮和痛苦，病人體驗(yàn)到觀念或沖動(dòng)來(lái)源于自我，但違反本人意愿，遂極力抵抗和排斥，但又無(wú)能為力?；颊吣軌蛘J(rèn)識(shí)到強(qiáng)迫癥狀是異常的，但無(wú)法擺脫。病程遷延者，可以表現(xiàn)為強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作為主而精神痛苦顯著減輕，但此時(shí)社會(huì)功能損害更加嚴(yán)重。在DSM-Ⅳ中，強(qiáng)迫癥診斷的癥狀標(biāo)準(zhǔn)要求患者要具有強(qiáng)迫性觀念或強(qiáng)迫性行為，或二者兼而有之。
所謂強(qiáng)迫觀念是指反復(fù)進(jìn)入患者意識(shí)領(lǐng)域的、持續(xù)存在的闖入性的思想、觀念、表象、情緒、沖動(dòng)或意向，這些思想、觀念、表象、情緒、沖動(dòng)或意向?qū)颊邅?lái)說(shuō)，沒(méi)有現(xiàn)實(shí)意義，是不需要的或多余的，違反了個(gè)人意愿;患者能夠意識(shí)到這些都是自己的心理活動(dòng)，很想擺脫，試圖忽略或壓抑這種強(qiáng)迫思維或用其他思想動(dòng)作來(lái)對(duì)抗它，但又無(wú)能為力，因而感到十分苦惱和焦慮。所謂強(qiáng)迫動(dòng)作系指反復(fù)出現(xiàn)的、刻板的、過(guò)分的儀式動(dòng)作;患者明知不合理，但又不得不做，其目的往往是為了對(duì)抗強(qiáng)迫觀念、減輕強(qiáng)迫觀念引起的焦慮不安或不適而采取的順應(yīng)性行為;這些行為和動(dòng)作雖是為了緩解痛苦，預(yù)防某些可怕的事件或情境發(fā)生，但實(shí)際上并不能起到所預(yù)期的中和或預(yù)防作用。強(qiáng)迫性行為通常按照某種特定的模式或僵化的行為方式反復(fù)出現(xiàn)。強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為通常是令人不快的，且感到痛苦，這一點(diǎn)是強(qiáng)迫癥患者與某些不良行為(如強(qiáng)迫性賭博或購(gòu)物)之間的重要區(qū)別。
強(qiáng)迫癥的基本癥狀包括強(qiáng)迫性觀念、強(qiáng)迫性情緒、強(qiáng)迫性行為和強(qiáng)迫性意向等。
【診斷】
強(qiáng)迫癥的診斷極其復(fù)雜。因?yàn)榛颊叩膹?qiáng)迫癥狀形式多樣，有時(shí)單純出現(xiàn)，但更多的時(shí)候與抑郁、恐怖回避和過(guò)渡焦慮等共存，為其診斷帶來(lái)困難。臨床上，強(qiáng)迫癥的診斷一般有兩種方法。一是通過(guò)臨床診斷性晤談確定病人是否患有強(qiáng)迫癥，其主要診斷依據(jù)有美國(guó)的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第四版(DSM-Ⅳ)、世界衛(wèi)生組織(WHO)的《國(guó)際疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的統(tǒng)計(jì)分類》(ICD-10)中的第五章《精神與行為障礙分類》、中國(guó)的《中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD-Ⅲ);另外一種方法就是通過(guò)向病人呈現(xiàn)自我報(bào)告測(cè)量問(wèn)卷，對(duì)于強(qiáng)迫癥的自我評(píng)估工具最主要的就是耶魯-布朗強(qiáng)迫癥量表(YBOCS)。
CCMD-3中強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：
(1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：
a. 以強(qiáng)迫癥狀為主，至少有下列1項(xiàng)：①以強(qiáng)迫思想為主，包括強(qiáng)迫觀念、回憶或表象，強(qiáng)迫性對(duì)立觀念、窮思竭慮、害怕喪失自控能力等。②以強(qiáng)迫行為(動(dòng)作)為主，包括反復(fù)洗滌、核對(duì)、檢查，或詢問(wèn)等。③上述的混合形式。
b.病人稱強(qiáng)迫癥狀源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強(qiáng)加的。
c.強(qiáng)迫癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認(rèn)為沒(méi)有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。
(2)社會(huì)功能受損。
(3)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月。
(4)排除其他精神障礙的繼發(fā)性強(qiáng)迫癥狀，如精神分裂癥、抑郁癥，或恐怖癥等;排除腦器質(zhì)性疾病，特別是基底節(jié)病變的繼發(fā)性強(qiáng)迫癥狀。
【治療】
強(qiáng)迫癥的治療主要包括藥物治療和心理治療兩種，二者均有效。大多數(shù)藥物臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)的對(duì)象為18～65歲的成年強(qiáng)迫癥患者，顯示對(duì)于任何年齡的患者療效相當(dāng)。兒童和老年患者亦對(duì)多數(shù)藥物耐受良好。只是對(duì)于兒童而言，由于體重指數(shù)較小，所用藥物劑量要相對(duì)較低。在老年患者，藥物使用劑量也應(yīng)相對(duì)低些，原因是老年患者肝臟代謝功能下降，增加了發(fā)生不良反應(yīng)和藥物中毒的風(fēng)險(xiǎn)。行為治療亦證實(shí)對(duì)所有年齡段的患者均有效。
(一)藥物治療
目前使用最廣泛的抗強(qiáng)迫藥物是一些抗抑郁藥物，都具有提高神經(jīng)突觸間隙5-羥色胺濃度的功能，其主流藥物是5-羥色胺回吸收阻滯劑(SRIs)，包括TCA類藥物氯丙米嗪和SSRIs類藥物。氟伏沙明、氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、西酞普蘭這5種SSRI類藥物都是經(jīng)過(guò)美國(guó)藥物和食品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)可用于成人強(qiáng)迫癥的治療藥物。除帕羅西汀外，其他都可用于兒童強(qiáng)迫癥的治療。藥物治療的主要優(yōu)勢(shì)在于其治療的方便性和對(duì)患者沒(méi)有特別的要求，僅要求患者能夠遵照醫(yī)囑按時(shí)、按量服藥而已;其缺點(diǎn)是起效相對(duì)緩慢、存在留有殘余癥狀的可能性，40%～60%的患者可能沒(méi)有沒(méi)有任何好轉(zhuǎn)跡象。同時(shí)藥物治療的復(fù)發(fā)率也是一個(gè)令人頭痛的問(wèn)題，一旦減停藥物，強(qiáng)迫癥狀可能又會(huì)快速重現(xiàn)。
表27-1 是強(qiáng)迫癥治療的常用藥物治療方案及使用方法。
表27-1 抗強(qiáng)迫藥物的用藥選擇方案
方案 劑量范圍(mg/d)
第1方案
氯米帕明 150～250，Bid或Tid
第2方案 SSRIs
氟西汀
帕羅西汀
舍曲林
西酞普蘭
氟伏沙明
20～60，早餐后頓服，或Bid
20～60，同
50～200，同上
20～60，同
50～300，晚頓服或午、晚分次服
第3方案 BDZ抗焦慮藥物
氯硝西泮
地西泮
舒樂(lè)安定
勞拉西泮
阿普唑侖
1～2，bid或tid，可肌內(nèi)注射
2.5～5，bid或tid，肌注或靜注，每次10～20
6～12，bid或tid
0.5～3，頓服或分次服
0.4～2.4，bid或tid或Qn
第4方案 抗精神病藥物
氟哌啶醇
利培酮
6～20，分次服
2～10，分次服
第5方案 其他藥物
鋰鹽
丁螺環(huán)酮
芬氟拉明
色氨酸
0.5～1.0，bid或tid
20～30，tid
7.5～15，分1～2次服
0.2，bid或tid
(二)心理治療
雖然在強(qiáng)迫癥的治療中，藥物治療和行為治療均有效，但行為治療對(duì)強(qiáng)迫癥比對(duì)其他精神障礙更為重要。大多數(shù)人認(rèn)為藥物治療結(jié)合行為治療是最佳的治療選擇。
1.支持性心理治療 對(duì)強(qiáng)迫癥患者進(jìn)行耐心細(xì)致的解釋，使患者了解疾病的性質(zhì)，指導(dǎo)患者把注意力從強(qiáng)迫癥狀轉(zhuǎn)移到日常工作、生活和學(xué)習(xí)中去，有助于減輕患者的焦慮。
2.認(rèn)知行為治療 主要采用暴露和反應(yīng)阻止療法(exposure and response prevention， ERP)，被普遍認(rèn)為是治療OCD的最佳心理治療方法。它包含兩個(gè)部分：一是暴露，鼓勵(lì)患者暴露于引起焦慮的情境，直至焦慮消失為止。根據(jù)不同情況，可用系統(tǒng)脫敏法緩解暴露，亦可用快速暴露法。二是防止接著出現(xiàn)的強(qiáng)迫行為，即反應(yīng)預(yù)防。暴露療法的目的在于減輕強(qiáng)迫癥狀伴隨的焦慮，而反應(yīng)阻止技術(shù)則在于減少儀式化動(dòng)作和強(qiáng)迫思維出現(xiàn)的頻度。目前，大家習(xí)慣于將ERP稱為“認(rèn)知-行為的”，原因是它通過(guò)改變認(rèn)知而減少對(duì)強(qiáng)迫癥狀的恐懼。
(三)精神外科治療
從20世紀(jì)30年代開(kāi)始對(duì)強(qiáng)迫癥進(jìn)行精神外科治療，該方法被認(rèn)為是對(duì)難治性強(qiáng)迫癥的最后選擇?？蹘袛嘈g(shù)和內(nèi)囊前肢切斷術(shù)是兩種常用的手術(shù)方式。精神外科治療的指征是難治性強(qiáng)迫癥患者，即強(qiáng)迫癥狀造成嚴(yán)重的功能殘疾、多種治療無(wú)效(包括藥物治療和行為治療，其中藥物治療必須經(jīng)過(guò)兩種或以上的不同作用機(jī)制的抗強(qiáng)迫藥物系統(tǒng)治療，氯丙咪嗪必用)、病程至少5年。精神外科治療的成功率為40%～90%，并發(fā)癥比較少見(jiàn)，包括手術(shù)徑路感染、人格改變、認(rèn)知損害和癲癇等。
由于該方法屬于損毀式治療方法，目前已較少應(yīng)用。
參考來(lái)源：
http://www.kkme.net/web?query=%C7%BF%C6%C8%D6%A2
