1.診斷檢查：
1.1.診斷要點(diǎn)：職業(yè)性噪聲聾的診斷應(yīng)以中華人民共和國(guó)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)《職業(yè)性噪聲聾診斷標(biāo)準(zhǔn)》(G13226-2007)為依據(jù)。其要點(diǎn)是：
1.1.1.有明確噪聲作業(yè)史，即在超過GB22-2002所規(guī)定的工作場(chǎng)所噪聲聲級(jí)衛(wèi)生限值的工作人員;
1.1.2.噪聲作業(yè)工齡不低于3年;
1.1.3.純音聽閾測(cè)試為感音神經(jīng)性聾，聽力損失呈雙耳對(duì)稱性高頻下降，診斷期間的多次純音聽閾測(cè)試結(jié)果各頻率聽閾變化≤10dBHL;
1.1.4.結(jié)合歷年職業(yè)健康檢查體檢資料、現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，并可排除中耳、內(nèi)耳等病因所致聽力損失;
1.1.5.雙耳高頻(3000Hz、4000Hz、6000Hz)平均聽閾≥40dBHL為觀察對(duì)象;
1.2.診斷分級(jí)以較好耳語(yǔ)頻(500Hz、1000Hz、2000HZ)平均聽閾作為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，即：
1.2.1.觀察對(duì)象：雙耳高頻(3000Hz、4000Hz、6000Hz)平均聽閾≥40dBHL;但本期病情尚未被納入法定職業(yè)病范疇。
1.2.2.輕度聾：平均聽閾26～40dBHL。
1.2.3.中度聾：平均昕閾41～55dBHL。
1.2.4.重度聾：平均聽閾≥56dBHL。
1.3.臨床聽力學(xué)檢查：噪聲性聾雖有其典型的聽力學(xué)表現(xiàn)，但在診斷過程中，經(jīng)常會(huì)遇到對(duì)純音聽閾測(cè)試不配合或配合欠佳的患者，或病人同時(shí)患有其他耳部疾患，使診斷者對(duì)測(cè)聽結(jié)果的真實(shí)性有懷‘疑。此時(shí)則需要進(jìn)行各種客觀的聽力學(xué)檢查，以確定測(cè)試結(jié)果的可靠性，并排除其他原因所引起的聽力損失。目前臨床最為常用的主、客觀聽力學(xué)檢查主要有如下幾種：
1.3.1.純音聽閾測(cè)試 純音聽閾測(cè)試是用以了解聽敏度，并對(duì)聽力損失進(jìn)行定性和定量的主觀行為測(cè)試。它可靠、重復(fù)性好，具有良好的頻率特異性，但由于是主觀行為測(cè)聽，需要受試者對(duì)聲刺激信號(hào)作出真實(shí)的行為反應(yīng)，因此檢查會(huì)受到受試者反應(yīng)動(dòng)機(jī)和反應(yīng)能力等非聽覺性因素的影響。
1.3.2.聲導(dǎo)抗測(cè)試(acoustic immittance mcasuremcnt) 聲導(dǎo)抗測(cè)試是一種客觀聽力學(xué)測(cè)試，包括鼓室圖(tympanogram)和聲反射(acoustic reflex)檢查，鼓室圖對(duì)發(fā)現(xiàn)中耳病變有很大價(jià)值。
1.3.3.聽覺誘發(fā)電位(auditory evoked potential) 聽覺誘發(fā)電位是將聲刺激所誘發(fā)出的內(nèi)耳、聽神經(jīng)以及中樞聽覺神經(jīng)系統(tǒng)相應(yīng)的電位變化，作為客觀指標(biāo)來評(píng)價(jià)聽力的方法，它可以對(duì)感音神經(jīng)性聾進(jìn)行定性和定量診斷，幫助鑒別耳蝸、蝸后以及中樞性聽力損失。噪聲性聾診斷中最常應(yīng)用的兩項(xiàng)聽覺誘發(fā)電位測(cè)試技術(shù)是聽性腦干反應(yīng)(auditory brainstem response，ABR)和40HZ聽性相關(guān)電位(40Hz-auditory event related potential，40Hz-AERP)，兩者均為客觀聽力學(xué)檢查。
在噪聲性聾中(即耳蝸性聽力損失)，ABR閾值和40Hz-AERP閾值依聽力損失的程度有不同的提高，ABR主要反映高頻區(qū)域的聽功能(2000～4000Hz)，而40Hz-AERP對(duì)低中頻的行為聽閾有較好的復(fù)核作用(500Hz和1000Hz)。在職業(yè)性噪聲聾診斷中，如遇對(duì)純音聽閾測(cè)試不配合的患者，或檢查者對(duì)純音測(cè)試結(jié)果的真實(shí)性有懷疑時(shí)，可進(jìn)行ABR和40Hz-AERP測(cè)試，以排除偽聾和夸大性聽力損失的可能。
1.3.4.耳聲發(fā)射(otoacoustic emissions，OAE) 耳聲發(fā)射是一種產(chǎn)生于耳蝸，經(jīng)鼓膜及聽骨鏈傳導(dǎo)，釋放入外耳道的音頻能量，其能量的產(chǎn)生來自耳蝸外毛細(xì)胞的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。耳聲發(fā)射是一種客觀聽功能檢查手段，它依賴于耳蝸整體功能的完整，與耳蝸外毛細(xì)胞的功能密切相關(guān)。耳聲發(fā)射具有良好的重復(fù)性和穩(wěn)定性，但易受外耳、中耳和對(duì)側(cè)聲刺激的影響。幾乎所有耳蝸功能正常的人耳，均可記錄到誘發(fā)性耳聲發(fā)射;而在耳蝸病變時(shí)，一旦純音聽閾大于35dBHL，耳聲發(fā)射反應(yīng)將減弱或消失，由于噪聲性聾病變部位在耳蝸，誘發(fā)性耳聲發(fā)射常常減弱或消失。
1.4.診斷步驟：
1.4.1.耳科常規(guī)檢查：包括耳鼻咽喉科?？茩z查，重點(diǎn)記錄鼓膜情況。
1.4.2.在作出診斷評(píng)定前，至少要進(jìn)行2次以上的純音聽閾測(cè)試，而且各頻率聽閾誤差≤10分貝，診斷評(píng)定分級(jí)應(yīng)以聽閾最低值進(jìn)行計(jì)算。
1.4.3.對(duì)純音聽閾測(cè)試結(jié)果(氣導(dǎo)或骨導(dǎo))根據(jù)GB/T 7582進(jìn)行年齡修正。
1.4.4.聲導(dǎo)抗測(cè)試，重點(diǎn)為鼓室圖，以排除中耳疾病。
1.4.5.對(duì)純音聽閾測(cè)試不配合的患者，或?qū)円袈犻摐y(cè)試檢查結(jié)果的真實(shí)性有懷疑時(shí)，可進(jìn)行客觀聽力學(xué)檢查，包括聲導(dǎo)抗聲反射閾、聽性腦干反應(yīng)、40Hz聽伴相關(guān)電位和耳聲發(fā)射等，以排除偽聾和夸大性聽力損失的可能。
1.4.6.排除患者的主觀干擾，即在主客觀聽力檢查明顯不符，或多次純音聽閾測(cè)試多個(gè)頻率聽閾波動(dòng)≥10分貝時(shí)，原則上不予診斷。
1.4.7.平均聽閾計(jì)算，包括：
雙耳高頻平均聽閾(dBHL)=(左耳3000+4000+6000+右耳3000+4000+6000)/6
單耳語(yǔ)頻平均聽閾(dI3HL)=(500+1000-2000)/3
1.4.8.出具診斷證明，職業(yè)性噪聲聾必須由獲得衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的，有職業(yè)病診斷資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開具診斷證明，方為有效。
2.鑒別診斷：
2.1.偽聾(malingering deafness)和夸大性聽力損失(exaggeratcd hearing loss) 偽聾是由于某種企圖，有意識(shí)地裝聾，以求得到某種個(gè)人利益，如經(jīng)濟(jì)賠償?shù)?。在職業(yè)性噪聲聾診斷過程中，經(jīng)常會(huì)遇到一部分人，實(shí)際上聽力正常，但純音聽閾測(cè)試結(jié)果為“聽力損失”，是為“偽聾”;還有一部分人，確實(shí)有聽力障礙，但測(cè)試結(jié)果比實(shí)際聽力損失程度重，稱為“夸大性聽力損失”。偽聾者在就醫(yī)原因、就診表現(xiàn)、測(cè)試過程的行為等都與一般的患者有所不同，因此，各種客觀聽力學(xué)檢查有助于偽聾的診斷。
2.2.藥物中毒性聾(ototoxic deafness) 許多藥物和化學(xué)物質(zhì)具有耳毒性，可引起內(nèi)耳(耳蝸和前庭)的中毒性損害，造成聽力損失和前庭功能障礙，其中最具代表性的是氨基糖苷類抗生素，包括鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、林可霉素、新霉素、丁胺卡那、妥布霉素等。此類病人既往有明確耳毒性藥物用藥史，根據(jù)用藥品種、劑量、給藥途徑、耳毒性癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，一般不難診斷。
2.3.老年性聾(presbycusis) 老年性聾是指隨年齡增加，雙耳聽力呈對(duì)稱性、進(jìn)行性下降，且也是以高頻聽力下降為主的感音神經(jīng)性聽力損失;衰老的耳蝸旱雙側(cè)對(duì)稱性的損害，表現(xiàn)為毛細(xì)胞、血管紋和神經(jīng)元不同程度的缺失。此類病人一般無噪聲接觸史，故易于鑒別，但對(duì)有噪聲接觸史的老工人要注意鑒別。
2.4.突發(fā)性聾(sudden deafness) 是指突然發(fā)生的原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，通常在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)(少數(shù)可在72小時(shí))內(nèi)聽力下降至最低點(diǎn)，可伴有耳鳴及眩暈;一般為單側(cè)發(fā)病，病因不明;聽力恢復(fù)情況則受多方面因素的影響。
2.5.中耳疾病 臨床經(jīng)?？梢杂龅缴暾?qǐng)職業(yè)性噪聲聾診斷的病人，同時(shí)患有中耳疾病(如慢性中耳炎或中耳乳突術(shù)后等)。此時(shí)，純音聽閾測(cè)試為混合性聾，骨導(dǎo)聽閾和氣導(dǎo)聽閾均有提高，有骨氣導(dǎo)差距;如果骨導(dǎo)聽閾符合職業(yè)性噪聲聾的特點(diǎn)，可以按該耳骨導(dǎo)聽閾進(jìn)行計(jì)算評(píng)定。
2.6.爆震性聽力損失(explosion hearing loss) 爆震性聽力損失是指由于驟然發(fā)生的強(qiáng)烈爆震和噪聲所造成的聽力損失，它是一種急性聲損傷，可同時(shí)伴有中耳損傷;而噪聲性聾則是由于長(zhǎng)期接觸噪聲而發(fā)生的一種緩慢的進(jìn)行性感音神經(jīng)性聽力損失，其病變部位在耳蝸。
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