中醫(yī)講究辨證論治，分清證候證型，因證施治；西醫(yī)注重辨癥論治，診斷明確，對癥下藥；針刀治療最強調辨位論治，明確病灶，刀至病所。為什么？當今醫(yī)學對很多損傷性疾病的診斷其實是很模糊的,比如：腰肌勞損、腰椎間盤突出癥、頸椎病等等，從病名上看，我們根本就無法知道損傷的具體組織部位。對于一個針刀大夫來說，僅僅明確病名的診斷是遠遠不夠的，更重要的是必須明確損傷的部位，并精確到具體的組織和層次（肌肉、韌帶、筋膜、骨面等），然后有的放矢的施以針刀治療，病痛才能迎刃而解。也就是說病損部位和層次的診斷正確與否，是針刀療效的關鍵。那么，如何診斷病損部位，確定針刀治療層次，筆者在此談談自己的一些臨床心得。
一、辨清病損部位
病損部位有兩個方面的含義，一個是平面的部位，一個是立體的層次。
（一）平面的部位
1、病人主訴：很多情況下病人自我感覺的疼痛區(qū)域即是病損部位。
2、醫(yī)者通過手指的按壓、觸摸來確定。即要在病人自覺痛區(qū)檢查，更要考慮有可能引起該區(qū)域病痛的其他部位組織的病變（例如支配該區(qū)域神經的根、干的出口、穿行部位，該區(qū)域肌肉、筋膜的起點等），尤其在主訴痛區(qū)找不到明顯陽性反應點以及該部位無明顯功能障礙時，更要考慮這種情況。如：患者肩部疼痛，要區(qū)分是局部的還是頸性的，或者二者兼而有之；下腰部的疼痛，要考慮上腰部脊神經后支的卡壓；膝關節(jié)的疼痛，要排除臀髖以及上腰部的病變等等。
（二）立體的層次
針刀治療與針刺治療的區(qū)別在于，針刀是一種立體的、三維的治療，強調的是刀口所到的位置，只有刀至病所，切割松解病變組織，才能取得療效。所以，以正確的檢查方法來確定病灶的部位、范圍、層次顯得尤為重要。
檢查方法：首先以五指指腹泛泛的按摩、拿捏病變區(qū)域，此時，病人的疼痛感覺以及條索、硬結便可粗略的從指下感覺出來，然后以指尖仔細按壓、彈撥這些部位，尋找精確的痛點，并感受指下硬結、條索的大小、方向、層次（請大家注意這個"撥"，不要只壓不撥，這一撥，你就能撥出很多東西，包括疼痛的輕重、條索的大小、層次、方向，而且，你能省掉很多力氣）。一般來說，筋膜、肌肉的硬結條索很易摸到，觸痛明顯；而關節(jié)骨面的硬結條索需用力按壓、彈撥才能觸及，且壓痛深在，酸脹感明顯。
二 、精確針刀治療層次
針刀治療層次也有兩個方面的含義。第一就是通過上述檢查，我們來確定病變的層次，第二就是在治療過程中去感覺，更進一步的精確治療層次。這種感覺分為病人的針感和醫(yī)者的手感。醫(yī)者刀下出現(xiàn)韌硬的阻力感，而病人有酸、脹、木的感覺，說明針刀已到達病變層次，可以施行針刀手法；如果病人出現(xiàn)疼痛、麻電感，說明針刀碰到了血管、神經，應立即移開刀鋒。臨床上我們把治療的層次人為的分為三層，即淺層皮下筋膜層，中層肌肉層，深層骨面。治療的一般規(guī)律是：進針后先找到骨面，再依次至肌肉、皮下筋膜層，無論在哪個層次都應用心的去感受刀刃下的感覺，有阻力感，病人有酸脹感，便是硬結粘連處，硬結多的層次應多松解，硬結少的層次宜少松或不松。
三、頸肩腰臀膝常見病損部位及針刀入路層次
（一）頸椎
1、上下項線之間
我們把上下項線之間由內向外分為三等份（見圖－１），中內1/3交界處有枕大神經穿出（相當于枕外隆突旁開2.5cm左右），中外1/3交界處有枕小神經穿行（相當于枕外隆突旁開5cm左右），乳突部有耳大神經穿行，這三條神經卡壓?？梢痤~、顳、枕部的疼痛，故這三個部位是我們治療頭痛的常用治療點。刀口線與人體縱軸平行，垂直于顱骨面方向刺入，達骨面后稍提起縱行切擺，注意不橫切。
隨著頸椎病發(fā)病率的不斷上升,對頸椎病的認識逐步深入，我們發(fā)現(xiàn)臨床上很多慢性、頑固性頭痛，包括偏頭痛、神經血管性頭痛等等，都與頸椎病有關，頸椎X線檢查都有不同程度的病理改變，在頸椎的上下項線和關節(jié)突、橫突都有明顯的壓痛、條索，針對這些病位治療，往往能取得立桿見影的效果。
2、頸后部：由內向外分為六條縱線（見圖－１）。
1）項韌帶線：即后正中線，松解項韌帶，層次不一定到骨面，但橫切效果好。
2）：項韌帶旁線：即后正中線旁開1.5~2.0cm，刀口線與人體縱軸平行垂直于皮膚刺入，不一定到骨面，縱橫切擺，松解項后部的肌肉、筋膜。
3）關節(jié)突線：后正中線旁開3~4cm，頸部肌肉最薄弱處，刀口線與人體縱軸平行，與骨面呈45°角斜刺直達關節(jié)突骨面，縱橫切擺，松解關節(jié)囊、肌肉、筋膜，并可滑向關節(jié)突的外側緣松解。
4）關節(jié)突外側緣線：后正中線旁開4~6cm，斜向內側進針，松解關節(jié)突的外側緣。
5）橫突后結節(jié)線：在環(huán)狀軟骨水平，胸鎖乳突肌后緣可捫及C6橫突后結節(jié)，從乳突至C6橫突做一連線，在此連線上，從乳突尖下一一往下捫,可摸到各頸椎的橫突后結節(jié)。側位直刺進針。
6）橫突前結節(jié)線：在胸鎖乳突肌前緣，側位或仰位直刺進針。
注意：橫突前、后結節(jié)均應逐一摸清定準，進皮后摸索擺動進針達橫突
（二）肩部（見圖－２）
1、肩峰下滑囊：進針后先松解三角肌及岡上肌肌腱，然后刀口線呈水平位沿肩峰與肱骨頭之間的間隙直刺達肩峰下滑囊松解。
2、喙突：針刀達喙突骨面松解肱二頭肌短頭肌腱，稍向外滑松解喙肩韌帶。
3、結節(jié)間溝：直刺松解肱二頭肌長頭肌腱。
4、肱骨大結節(jié)：松解岡上肌、岡下肌、小圓肌的止點。
5、三角肌下滑囊：直刺達骨面稍提起，先松解三角肌下滑囊，再提至淺層松解三角肌肌腹。
6、肱骨上段前外側：松解三角肌的內側緣、肱二頭肌長頭肌腱。先在肌層松解，可探至骨面鏟剝，分離肌組織與骨面的粘連。
7、肩胛內上角及肩胛骨脊柱緣上段：松解肩胛提肌。針刀至骨面后鏟剝、切擺。
8、肩胛骨岡上窩：松解岡上肌。
9、肩胛骨岡下窩：松解岡下肌、小圓肌、大圓肌。很多情況下，病變僅在筋膜層，所以，針刀下去如果肌層很松，就只松解淺層的筋膜。
（三）腰椎：由內向外側分割成五條線：棘突線、棘突旁線、關節(jié)突線、橫突背線、橫突尖線（見圖－３）。0
1、棘突線：即后正中線，有棘上韌帶和棘間韌帶。棘上韌帶由棘突進針，達骨面，縱橫鏟切均可，并可探至棘突兩側松解橫突棘肌。棘間韌帶緊貼棘突上下緣骨面松解，千萬注意深度，不可也沒必要過深，因為棘間韌帶很薄，粘連較少，治療時很少有阻力感，否則容易進入椎管，刺破硬脊膜、蛛網膜，或出現(xiàn)腦脊液滲漏，產生顱內低壓；或出現(xiàn)蛛網膜下腔出血，顱內壓增高。甚至有可能損傷脊髓。
2、棘突旁線：棘突旁開0.5~1cm,松解橫突棘肌(包括半棘肌、多裂肌、回旋肌，共同特點是起于下位椎體的橫突，止于上位或上幾位椎體的棘突）。進針后，針尖稍向內碰到棘突骨面，然后緊貼棘突外側緣骨面向下松解，可至棘突根部。注意深度，不要離開骨面。
3、關節(jié)突線：棘突最高點旁開2~3cm，以指尖按壓、彈撥，可觸到增厚之關節(jié)囊和增生之關節(jié)突。針刀達關節(jié)突骨面后先松解關節(jié)囊，然后可探至關節(jié)突之內、外、上、下骨面，尋找硬結松解。關節(jié)突的內側緣下去是側隱窩，外側緣下去是椎間孔外口，所以一定要注意深度。
4、橫突背線：棘突旁開3~4cm。進針后先在腰背筋膜和骶棘肌層次松解，到達橫突骨面后的松解方法同下面的橫突尖線。
5、橫突尖線：棘突旁開4~6cm。L3橫突定位：醫(yī)者一手手指摸到病人側面的髂嵴點，另一手手指摸到與該髂嵴點對應的肋弓點，以此兩點連線長度為準向內側畫一等腰三角形，其內側角即為L3橫突尖，上下橫突間的距離大約2cm。針尖稍向內進針，碰到橫突骨面后，滑至橫突尖及外側緣，松解腰方肌、骶棘肌及腰背筋膜的深層，再至橫突上、下緣，松解橫突間肌和橫突間韌帶。如果腰痛伴有下肢痛，CT顯示椎間盤突出并有椎間孔狹窄的，還可沿橫突上、下緣，緊貼骨面向內側推進，至橫突根部松解椎間孔外口（見圖－４），當然椎間孔外口也可緊貼關節(jié)突外側緣骨面向下松解，但動作幅度均宜小而慢。
臨床上有時單純松解腰椎疼痛局部的關節(jié)突、橫突，并不解決問題。這是因為有些腰腿痛的原因與上位腰椎脊神經后支的卡壓有關。
甚至有人認為脊神經后支及其分支的損傷或卡壓，是引起不過膝的腰腿痛的主要原因。
附：腰椎脊神經后支的解剖 脊神經后支于椎間孔外口發(fā)出，向后行經骨纖維孔，在下位椎體的橫突根部上緣分為內側支和外側支
內側支：行于小關節(jié)連線以內，較細，越過橫突根部，經骨纖維管向下，跨越1~3個椎骨，重疊分布于關節(jié)連線以內的組織結構（肌肉、韌帶、筋膜、皮膚以及小關節(jié)、椎板、棘突等）。其中L4、L5內側支經髂嵴、骶髂關節(jié)至骶后。內側支大部分為感覺纖維。
外側支：行于小關節(jié)連線以外，較粗，向同位和下位關節(jié)發(fā)出分支，與血管伴行，二者沿橫突背面向外下斜行，下降一個椎體，在豎脊肌中間束（最長?。┖屯鈧仁睦呒。╅g溝穿出，在髂肋肌表面下降三個椎骨，穿出腰背筋膜，繼續(xù)下降。
外側支大部分為運動纖維（肌支），支配豎脊肌。L1、2、3的外側支較長，構成臀上皮神經（皮支），分布于臀部皮膚。
脊膜支：進入椎間孔，分布在硬脊膜、后縱韌帶、血管、椎間盤纖維環(huán)等。與交感神經匯合成竇椎神經。
由此可見，脊神經后支尤其內外側支在各自的行程中，都分別經過骨纖維管、孔或胸腰筋膜裂隙，由于孔道細小，周圍結構堅韌，且腰部活動度大，易被拉傷；或因骨質增生、韌帶鈣化，使孔道變形變窄，壓迫通過的血管神經，從而引起腰腿痛。此外，脊神經后支跨橫突向不同節(jié)段脊椎小關節(jié)和棘突發(fā)出的分支解剖位置較恒定，也為非特異性腰痛神經定位診斷提供了解剖學基礎。所以臨床上腰痛患者關節(jié)突的壓痛、硬結最多見。例如：患者L3橫突部位的疼痛明顯，我們得考慮上位的L1、L2甚至T12脊神經后支的卡壓；下腰部疼痛的，我們得考慮上位L1、L2、L3脊神經后支的卡壓，所以對于腰痛病人，我們不僅要檢查疼痛局部的情況，還得檢查上位腰椎的橫突、關節(jié)突等部位。
（四）臀部
臨床上我們發(fā)現(xiàn)，臀部肌肉、筋膜的損傷，是引起下肢疼痛、麻木的一個很重要的因素，無論是根性的還是干性的下肢疼痛，只要能在臀部找到明顯的壓痛和條索，針對性的予以針刀松解，一般都能緩解下肢癥狀。
1、判斷臀部肌肉的損傷點，有如下規(guī)律：
下肢后面及后外側疼痛--在臀部后內側尋找反應點，如臀上皮神經入臀點、梨狀肌上、下孔、臀中肌的中、內側段等部位多見。
下肢外側疼痛--在臀部后外側尋找反應點，臀中肌中、外側段、闊筋膜張肌等部位多見。
下肢前外側、膝關節(jié)疼痛--在臀部前外側尋找反應點，闊筋膜張肌、臀中肌外側段等部位多見。
臀部及大腿疼痛，但不過膝關節(jié)--在臀部梨狀肌以上的部位尋找反應點。
2、臀部主要病損部位的針刀松解
1）臀上皮神經入臀點：
定位：髂嵴中點下2~3cm的范圍內，壓痛明顯，并可捫及條索處。
刀口線與臀上皮神經走行方向一致垂直皮膚刺入，不一定到骨面，達臀筋膜后刀下有韌性阻力感，縱行切割，橫行推擺。
附：臀上皮神經解剖（見圖-5）
由T12~L3脊神經后外側支的皮支組成。從起始到終止，大部分行走在軟組織中，將其行走過程分為四段、六點、一管。
骨表段：椎間孔發(fā)出后（出孔點），沿橫突背行走并被纖維束固定（橫突點）。
肌內段：進入骶棘?。ㄈ爰↑c），向下、向外走行于肌內，走出骶棘?。ǔ黾↑c）。
筋膜下段：走行于腰背筋膜淺層深面。
皮下段：走出深筋膜（出筋膜點），與筋膜下段成一鈍角的轉折，向下外走行，穿行于皮下淺筋膜。此段跨越髂嵴，經過由堅強的骶棘肌、腰背筋膜在髂嵴的上緣附著處所形成的骨纖維性扁圓形隧道（骨性纖維管）進入臀筋膜（入臀點）。
入臀后一般分為前、中、后三支，在筋膜中穿行，中支最粗大，最長者可至股后部腘窩平面之上。
所以，臀上皮神經行程中轉折多、角度銳、穿過兩層筋膜及多處骨性纖維管（出孔點、橫突點、入臀點），是臀上皮神經易受損傷的重要原因。近年來。臨床手術還發(fā)現(xiàn)，臀上皮神經在穿出臀部骨性纖維管處是薄弱處，一旦腰部損傷，臀肌強力收縮而發(fā)生局部壓力增高，可使筋膜深層脂肪組織從該管向淺層疝出、嵌頓，造成管道變形、狹窄，從而壓迫臀上皮神經，產生相應癥狀。
2）梨狀肌上、下孔：
簡便定位法：五指自然張開，小指定位于髂后上棘，食指定位于尾骨尖，掌根向股骨大轉子尖方向移動、四指逐漸收攏至股骨大轉子尖，此時，中指和無名指移動的范圍，為梨狀肌的體表投影，即中指線為梨狀肌下緣，無名指線為梨狀肌上緣，中內1/3交界處即為梨狀肌上、下孔。
刀口線始終與神經、血管縱軸平行摸索進針，不強求到骨面，遇阻力感，且病人無下肢放電感和劇烈疼痛，即可行切擺手法，但宜少切多擺。
3）坐骨結節(jié)滑囊：患者腹下墊枕定位，刀口線與坐骨神經走行方向一致進針達坐骨結節(jié)骨面，行縱向鏟切。
4）臀部其他肌肉筋膜：刀口線均與肌纖維走行方向平行進針，達骨面后稍提起，根據(jù)粘連的層次，行縱行疏割，橫行推擺，然后橫轉刀口，切斷部分肌纖維。
（五）膝關節(jié)
1、前面（見圖－７、８）
內外膝眼（髕韌帶兩旁）：垂直于皮膚進針斜向對側推進，層次依次為髕骨內、外側支持帶、脂肪墊、關節(jié)囊，如果X光片顯示有脛骨平臺骨質增生的，還應深入到交叉韌帶，縱切橫切均可。
2）髕韌帶：垂直于皮膚進針，松解髕韌帶，以后的層次同內外膝眼。但在此處松解交叉韌帶必須注意深度，針刀貼著脛骨平臺骨面（切忌損傷軟骨面），摸索進針，碰到交叉韌帶時，有韌性阻力感。
3）髕內、外側支持帶：在髕骨的內或外側緣，垂直于皮膚進針，松解支持帶后還可調整角度，尋找縫隙，往關節(jié)腔內通透關節(jié)囊。
4）脛骨粗?。横樀哆_骨面后，縱向鏟切。
2、內側（見圖－７、８）：
1）脛側付韌帶：進針后達骨面稍提起，行縱向鏟切，橫行推擺。注意不要進入關節(jié)間隙損傷半月板關節(jié)面。
2）鵝足滑囊：位于脛骨內側髁內下方，為縫匠肌、半腱肌、半膜肌、股薄肌肌腱與脛側付韌帶之間的滑囊，進針后達骨面稍提起，刀口向上呈扇形鏟切。
3、外側（見圖－７、８）
1）腓側付韌帶：同脛側付韌帶。
2）髂脛束： 針刀達脛骨外側髁骨面松解。
4、上面（見圖－７）
髕上囊：位于髕骨底的上方及股四頭肌腱的深面，一般高出髕底6~7cm，寬度可超出髕骨的內外側緣。根據(jù)壓痛和條索，定點一般選髕底正中直上或髕骨內外側角直上2-3cm的部位。針刀達股骨骨面后稍提起，依病變粘連的層次松解股四頭肌腱和滑囊，并要注意鏟剝囊壁與股骨的粘連。
5、后面（見圖－９）
1）腓腸肌內、外側頭肌腱：針刀達股骨內、外側髁骨面后，行縱向鏟切、橫行推移，不橫切。
2）股二頭肌肌腱：針刀達腓骨小頭骨面行縱切橫擺，不橫切。注意：松解腓腸肌外側頭肌腱和股二頭肌肌腱時均應避開行于股二頭肌腱內側緣的腓總神經。
3）半腱肌、半膜肌、腘肌附著點：脛骨內側及內側髁后面，針刀達骨面后行縱向鏟切、橫行推移，不橫切。
4）腘窩的關節(jié)囊及后交叉韌帶：刀口線與腘動脈、脛神經走行方向一致從股骨內側髁進針達骨面，然后緊貼內側髁外側緣推進，行縱切橫擺，不橫切。
