主動脈夾層16例臨床分析
2009年11月25日 《中國現(xiàn)代醫(yī)生》第33期
[摘要] 目的 探討主動脈夾層(AD)的主要患病危險因素、臨床表現(xiàn)及早期診斷與治療。方法 回顧性總結16例主動脈夾層的臨床資料。結果 16例均以疼痛為主要癥狀,MRI 對AD的診斷率為100%,綜合治療后成活13例,死亡3例。結論 主動脈夾層基礎疾病是高血壓,以急性劇烈疼痛為主要癥狀。MRI檢查可明確診斷。本病死亡率高,早期診斷、早期治療可降低患者的病死率。
[關鍵詞] 主動脈夾層; 診斷; 治療
[中圖分類號] R543.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)33-149-02
急性主動脈夾層(aortic dissection,AD)是一種起病急、進展迅速、預后嚴重的心血管急危重癥。主動脈夾層形成是由于動脈內(nèi)膜撕裂,血液進入動脈壁內(nèi)造成內(nèi)膜與中膜分離。其臨床早期缺乏特異性,易誤診或處理不及時,導致患者死亡。本研究對我院2007～2008年收治的16例主動脈夾層患者進行回顧性總結,并結合文獻進行分析,以提高對該病的認識為臨床提供有益幫助。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者16例,男12例,女4例,男:女為3:1;年齡41～76(59.50±9.93)歲;病程1～36d,平均10.80d;既往有高血壓病史13例;De Bakey分型:Ⅰ型5例,Ⅱ型4例,Ⅲ型7例。
1.2 方法
對16例AD患者的病史、臨床表現(xiàn)、檢查結果及治療情況進行回顧性分析。
2 結果
2.1 臨床表現(xiàn)
首發(fā)癥狀均為突發(fā)胸背部劇烈疼痛,多伴大汗淋漓;1例伴有右側肢體無力,1例伴有尿量減少,9例血壓較高(150～220/90～140mmHg),4例血壓正常,3例血壓偏低(60～96/40～60mmHg)。
2.2 實驗室資料及其它輔助檢查
心電圖:正常6例,不正常10例,多表現(xiàn)為左室肥大,非特異性ST-T改變,9例白細胞計數(shù)升高,3例腎功能輕度異常,2例心肌酶示CK及CK-MB輕度增高,且次日復查均恢復正常;病情穩(wěn)定后,均行胸、腹主動脈MRI檢查:直接征象是內(nèi)膜片連續(xù)性中斷,能直接顯示主動脈夾層的真假腔。
2.3 治療與結果
所有急性AD患者入住CCU監(jiān)護,穩(wěn)定血流動力學,嚴密監(jiān)測血壓、心率和尿量;絕對臥床休息,避免用力;強力鎮(zhèn)痛:哌替啶75～100mg肌注,安定10～20mg肌注或靜推;高血壓患者給予硝普鈉25～50mg/min滴注,調(diào)節(jié)滴速,使收縮壓保持于100～120mmHg,并加服倍他樂克;對于血壓偏低者,給予200～300mL低分子右旋糖酐。經(jīng)過治療,好轉13例,其中有3例轉上級醫(yī)院繼續(xù)治療,死亡3例。
3 討論
主動脈夾層形成是指由于主動脈內(nèi)膜撕裂,血液進入動脈壁內(nèi),造成內(nèi)膜與中膜分離并沿著動脈長軸方向擴展形成真假兩個通道。其常見原因有高血壓、動脈硬化、醫(yī)源性損傷、炎性反應、馬凡綜合征、結締組織疾病、妊娠等。目前發(fā)病機制尚未明確,可能是血流動力學、組織病理學及其他多種因素綜合作用的結果。本組有高血壓病史患者所占比例高達81.25%(13例),可見AD最主要的易患因素為高血壓。
本組首診誤診2例,誤診率12.50%。誤診原因:①由于夾層累積部位的不同,疼痛涉及的部位也多少不一,臨床表現(xiàn)呈多樣性及復雜性,除最多見的胸痛、背痛外,還有主動脈分支急性閉塞造成缺血性壞死或壓迫所致的癥狀,如AMI、腹痛、腰痛、暈厥及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。②對AD的認識不足,AD一直被認為是少見病,對該病了解少,缺乏警惕性而易漏診、誤診。③一般的輔助檢查如血常規(guī)、心電圖、X線、超聲檢查缺乏特異性。而MRI檢查需要搬動患者增加夾層破裂風險,不適宜急診檢查,給診斷帶來困難。
主動脈夾層發(fā)病急,病情危重,病死率極高,降低病死率關鍵在于早期診斷、治療。Vonko dalistsch等提出早期診斷AD的三個線索:①突發(fā)性胸痛和(或)疼痛呈撕裂樣;②血壓不對稱和(或)脈搏不對稱;③胸片提示縱隔影增寬和(或)主動脈影增寬。本病確診主要依靠影像學檢查技術,一般X線胸片診斷符合率低,不能確診。超聲心動圖對AD診斷可靠,重復性好,可在床邊進行。CT、MRI具有更高的敏感性和特異性,是最肯定準確的診斷方法。范國權等認為螺旋CT是近年來診斷AD的無創(chuàng)性手段中敏感性和特異性最高的方法。高血壓急癥、冠心病和急腹癥是主要的鑒別診斷。對于AD合并心肌梗死的患者,其繼發(fā)性的癥狀可掩蓋夾層表現(xiàn),會因此增加溶栓風險。
主動脈夾層的治療包括內(nèi)科藥物治療、介入治療及外科手術治療。內(nèi)科治療主要是降壓、鎮(zhèn)靜、止痛,防止AD擴大或破裂。外科治療主要是指人造血管置換及血管帶膜支架治療。內(nèi)科治療可延緩原發(fā)病進展,是主動脈夾層的基礎治療。只有內(nèi)外科和介入相結合治療,才能既保證近期療效,又改善遠期預后。
總之,主動脈夾層是內(nèi)科的急危重癥,早期診斷、治療并采取手術或介入治療,降低病死率,使病人轉危為安。
