冠心病新分型——細(xì)述穩(wěn)定性冠心病到慢性冠脈綜合征的演變。
《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》指出：目前我國(guó)冠心病患病人數(shù)已達(dá)1100萬(wàn)，而且發(fā)病率和死亡率呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)，是我國(guó)最重要的疾病負(fù)擔(dān)之一。
所以近些年來冠心病領(lǐng)域關(guān)注度持續(xù)升溫，研究也逐步深入，人們認(rèn)識(shí)到冠心病是一種從無癥狀性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變到心臟性猝死的表型復(fù)雜的“廣譜性”疾病，而合理的臨床分型有助于對(duì)冠心病區(qū)分輕重緩急并進(jìn)行相應(yīng)治療。
在此背景下，2019年ESC發(fā)布了《慢性冠狀動(dòng)脈綜合征指南》，對(duì)冠心病的命名和分型進(jìn)行了大幅度的調(diào)整。
對(duì)此，在今日的第十三屆錢江國(guó)際心血管病會(huì)議（QICC 2019）上，張運(yùn)院士結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和個(gè)人思考，在大會(huì)上以“冠心病分型的新概念”發(fā)表了精彩的學(xué)術(shù)報(bào)告。
張運(yùn)院士
01
冠心病分型的歷史
首先張運(yùn)院士對(duì)冠心病分型的演變和發(fā)展進(jìn)行了系統(tǒng)的回顧和介紹，指出冠心病分型的觀念始于19世紀(jì)80年代。
1979年，世界衛(wèi)生組織（WHO）根據(jù)臨床癥狀、心電圖表現(xiàn)和血清酶水平，首次將冠心病分為：原發(fā)性心臟停搏、心絞痛、心肌梗死、缺血性心臟病中的心力衰竭及心律失常。該WHO分型對(duì)于我國(guó)的臨床實(shí)踐產(chǎn)生了重大影響，但也存在明顯的缺陷：一方面該分型所依賴的實(shí)驗(yàn)室技術(shù)相對(duì)陳舊，另一方面該分型并未涉及不同分類冠心病在發(fā)病機(jī)制、病理改變、治療方法和遠(yuǎn)期預(yù)后的差異，同時(shí)忽略了某些重要的臨床類型（比如不穩(wěn)定性心絞痛）。
1988年，基于斑塊破裂是導(dǎo)致血栓形成和缺血事件的重要原因這一觀點(diǎn)，美國(guó)學(xué)者Fuster V等首先提出了急性冠狀動(dòng)脈綜合征的概念（包括不穩(wěn)定性心絞痛、非Q波型心肌梗死、Q波型心肌梗死和缺血性猝死）。
1989年，美國(guó)著名專家Braunwald E對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛進(jìn)行了細(xì)分，將其進(jìn)一步分為3型（初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛和靜息型心絞痛）。
1999年，由于在心肌梗死早期決策再灌注治療時(shí)尚未出現(xiàn)心電圖異常Q波，根據(jù)有無Q波對(duì)ACS進(jìn)行分型已不適宜，Braunwald E和Cannon CP共同提出了急性冠脈綜合征的新分型：STEMI，NSTEMI 和UA。
2000年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）/ACC對(duì)心肌梗死進(jìn)行再定義，建議采用新型的肌鈣蛋白測(cè)定和影像學(xué)技術(shù)檢測(cè)心肌壞死。
2007年，ESC/ACC/AHA/世界心臟聯(lián)（WHF）發(fā)表了心肌梗死的全球定義，奠定了現(xiàn)代心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)。至2018年心肌梗死的全球定義已更新至第四版。
至此，人們對(duì)于冠心病尤其急性冠脈綜合征的認(rèn)識(shí)上升到一個(gè)嶄新的階段。但是我們?nèi)悦媾R著新的問題：以往對(duì)冠心病分型的研究主要集中在急性冠脈綜合征，而對(duì)于穩(wěn)定性冠心病的探討甚少，以至于診斷術(shù)語(yǔ)尚且不統(tǒng)一，比如2013年ESC指南采用“穩(wěn)定性冠心病”一詞，而2014年ACC/AHA指南則采用“穩(wěn)定性缺血性心臟病”的名稱。
因此《2019ESC慢性冠脈綜合征指南》重新聚焦于穩(wěn)定性冠心病這一亞型，在《2013ESC穩(wěn)定性冠心病指南》基礎(chǔ)上，對(duì)診斷術(shù)語(yǔ)和分型進(jìn)行了大幅度的調(diào)整。
02
慢性冠脈綜合征：新術(shù)語(yǔ)、新理念
《2019ESC慢性冠脈綜合征指南》認(rèn)為冠心病通常是進(jìn)展性的，即使沒有明顯臨床癥狀，病變也可能很嚴(yán)重，并沒有真正意義上的“穩(wěn)定“。
因此指南摒棄了既往“穩(wěn)定性冠心病”這一說法，提出了“慢性冠脈綜合征”這一新概念。而這一新術(shù)語(yǔ)能夠與急性冠脈綜合征兩者一起更完美地涵蓋了冠心病的全部范疇，而且無論是從疾病分類的組織架構(gòu)還是從病情的動(dòng)態(tài)變化，兩者彼此相互補(bǔ)充，有利于社會(huì)公眾和醫(yī)務(wù)人員對(duì)冠心病更加深入的認(rèn)識(shí)。
所謂的慢性冠脈綜合征，簡(jiǎn)單而言是除急性冠脈綜合征以外的其他缺血性冠心病患者，整體內(nèi)涵與既往穩(wěn)定性冠心病的定義較為相似，但是這一新術(shù)語(yǔ)更能反映出冠心病動(dòng)態(tài)變化的病理生理特征，表明冠心病穩(wěn)定只是暫時(shí)的、相對(duì)的，隨時(shí)都有發(fā)展至急性冠脈綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。
其次指南對(duì)慢性冠脈綜合征進(jìn)行了新的分型，認(rèn)為疑似或已確定的 CCS 患者包括以下 6 種：
疑似冠心病和“穩(wěn)定型”心絞痛癥狀患者和（或）呼吸困難患者；
新發(fā)心衰或左心室功能障礙患者同時(shí)疑似冠心??；
急性冠脈綜合征（ACS）患者無癥狀或癥狀穩(wěn)定<1>
初次診斷或血運(yùn)重建后1年以上的無癥狀和癥狀患者；
心絞痛患者疑似血管痙攣或微血管病變；
篩查時(shí)檢測(cè)到無癥狀冠心?。–AD）患者。
另外指南對(duì)慢性冠脈綜合征的病程進(jìn)行了劃分，將其分為三個(gè)時(shí)期，即臨床前期、近期診療期和長(zhǎng)程（long-standing）診療期，并將PCI術(shù)后一年之內(nèi)定義為近期診療期，ACS發(fā)病一年之后定義為長(zhǎng)程診療期，特別強(qiáng)調(diào)了疾病全程管理的理念。
因此，與急性冠脈綜合征相對(duì)應(yīng)的慢性冠狀動(dòng)脈綜合征這一術(shù)語(yǔ)的提出，反映了目前對(duì)冠心病病理生理學(xué)機(jī)制的深入認(rèn)識(shí)，本身就是一次理念上的重大跨越。
總 結(jié)
最后張運(yùn)院士對(duì)冠心病分型進(jìn)行了總結(jié)，認(rèn)為慢性冠脈綜合征和急性冠脈綜合征這一分類簡(jiǎn)單明了，內(nèi)涵豐富，能完美地涵蓋冠心病的全部范疇，對(duì)我們臨床實(shí)踐具有重要意義。
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
本文作者：人間世
責(zé)任編輯：董小雯
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