很多臨床研究發(fā)現(xiàn)：糖尿病患者的血糖、血脂、血壓、體重4大目標(biāo)得到合理的控制，可顯著降低各種并發(fā)癥和合并癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而且越早達(dá)標(biāo)，獲益越大。要達(dá)到以上目標(biāo)，需要選擇合理的藥物治療，臨床上適合糖友控制“四高”（即高血糖、高血脂、高血壓、體重高）的藥物有哪些？每類藥物有何優(yōu)缺點(diǎn)呢？本文都給您總結(jié)好了。
九類降血糖藥物
1.二甲雙胍
主要通過減輕胰島素抵抗，促進(jìn)外周組織對(duì)葡萄糖的利用，抑制肝糖輸出來降低血糖。是目前治療糖尿病的一線首選全程降糖藥物，可單獨(dú)使用，也可和其他降糖藥聯(lián)合使用。
優(yōu)點(diǎn)：除了能有效降糖以外，還可降低體重、血壓及血脂，具有心血管保護(hù)作用，顯著改善長(zhǎng)期預(yù)后，是超重或肥胖糖尿病患者的首選。安全性好，單獨(dú)應(yīng)用不會(huì)引起低血糖。
缺點(diǎn)：胃腸道反應(yīng)多見，長(zhǎng)期應(yīng)用可能會(huì)影響維生素B12的吸收。心衰缺氧、嚴(yán)重肝腎功能不全患者忌用，以免發(fā)生乳酸酸中毒。
2.磺酰脲類
主要通過與胰島B細(xì)胞上的磺酰脲受體結(jié)合，刺激胰島分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平降低血糖。胰島中至少存在30%正常B細(xì)胞是其產(chǎn)生作用的必要條件。
常用的藥物有格列齊特及格列齊特緩釋片、格列吡嗪及格列吡嗪控釋片、格列喹酮、格列本脲、格列美脲。
優(yōu)點(diǎn)：療效突出，是2型糖尿病一線用藥，對(duì)心血管無(wú)不良影響，部分藥物還具有減少血小板聚集、調(diào)節(jié)血脂及血黏度、改善血液循環(huán)的作用（如格列齊特）。
缺點(diǎn)：容易發(fā)生低血糖及體重增加，個(gè)別病人會(huì)出現(xiàn)皮膚過敏反應(yīng)、白細(xì)胞減少等。使用過程中會(huì)發(fā)生繼發(fā)性失效。
3.格列奈類
新一代胰島素促泌劑，可誘導(dǎo)B細(xì)胞分泌胰島素。
代表藥物有：瑞格列奈、那格列奈，可與其他各類口服降糖藥物及基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合使用。
優(yōu)點(diǎn)：可以模擬餐時(shí)胰島素生理性分泌，可有效降低餐后高血糖而且不容易發(fā)生低血糖，對(duì)體重影響小，被稱為“餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑”。輕中度腎功能不全患者仍可使用。餐時(shí)即服，方便靈活，病人依從性好，對(duì)于進(jìn)餐不規(guī)律者或老年患者更適用?；请孱愃幬锸r(shí)，改用格列奈類仍有效。
缺點(diǎn)：也會(huì)引起低血糖。
4.a-糖苷酶抑制劑
在腸道中抑制α-糖苷酶的活性，延緩碳水化合物降解和吸收。降餐后高血糖效果好，適合以碳水化合物為主食的中國(guó)患者，可與飲食、運(yùn)動(dòng)及其他降糖藥物聯(lián)合使用。
代表藥物有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇，用法為進(jìn)餐時(shí)與第一口主食同時(shí)嚼服。
優(yōu)點(diǎn)：降糖效果肯定，主要在腸道局部作用，肝腎等全身副作用少，不增加體重或能減輕體重，單用本藥不引起低血糖，對(duì)心血管有保護(hù)作用，適合于老年糖尿病患者和伴有腎功能損害患者。
缺點(diǎn)：易導(dǎo)致細(xì)菌酵解產(chǎn)氣增加。部分患者初用時(shí)有腹脹、排氣增多等胃腸道反應(yīng)。胃腸功能紊亂者、孕婦、哺乳期婦女和兒童禁用。與其他降糖藥聯(lián)用可引起低血糖，且一旦發(fā)生，應(yīng)使用葡萄糖糾正，進(jìn)食淀粉類食物無(wú)效。
5.胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類）
通過多個(gè)途徑增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性，減輕胰島素的抵抗，作用的發(fā)揮需要胰島素的存在。
代表藥物有：羅格列酮、吡格列酮。
優(yōu)點(diǎn)：不刺激胰島素分泌，而是通過增強(qiáng)組織對(duì)胰島素的敏感性來發(fā)揮降糖作用。適用2型糖尿病、糖耐量減低及代謝綜合征，可與雙胍類、磺脲類藥物或胰島素合用可進(jìn)一步改善血糖控制。單獨(dú)使用不會(huì)引起低血糖。
缺點(diǎn)：增加心衰風(fēng)險(xiǎn)，心功能3級(jí)以上禁用。65歲以上老年患者慎用本品。起效較慢，可導(dǎo)致水鈉潴留，引起水腫及體重稍增，膀胱癌患者、有膀胱癌病史的患者應(yīng)避免使用吡格列酮。
6.GLP-1受體激動(dòng)劑
本品屬于GLP-1的類似物，具有與GLP-1的類似作用，即以葡萄糖依賴方式作用于胰島B細(xì)胞，增加胰島素的合成和分泌；抑制胰高血糖素的分泌；刺激胰島B細(xì)胞增殖和分化，具有胰島保護(hù)作用；并抑制食欲與攝食；延緩胃排空等。
已上市藥物有：包括艾塞那肽、貝那魯肽、艾塞那肽周制劑、利拉魯肽、利司那肽、度拉糖肽。
優(yōu)點(diǎn)：除了能夠顯著降低血糖，還能減輕體重，降低血壓、改善B細(xì)胞功能，由于其具有符合生理需求的葡萄糖濃度依賴的降糖機(jī)制，因而低血糖風(fēng)險(xiǎn)很低。
缺點(diǎn)：有惡心、嘔吐等消化道不良反應(yīng)。需注射用藥，不推薦該藥作為一線用藥。不適用于1型糖尿病患者或糖尿病酮癥酸中毒的治療。
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7.DPP-4抑制劑
通過抑制DPP-4的活性，有效減少了GLP-1的失活，在生理范圍內(nèi)增加有活性的GLP-1水平，促進(jìn)胰島B細(xì)胞分泌胰島素，并可抑制胰高血糖素的釋放，降低肝臟葡萄糖的生成，從而降低空腹血糖及餐后血糖。
已上市的藥物有：利格列汀、維格列汀、沙格列汀、磷酸西格列汀、苯甲酸阿格列汀。
優(yōu)點(diǎn)：增加內(nèi)源性GLP-1水平，同時(shí)改善胰島A細(xì)胞和B細(xì)胞功能障礙，具有降糖療效確切、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小、不增加體重、無(wú)胃腸道反應(yīng)，安全性及耐受性高等優(yōu)點(diǎn)。每天一次口服用藥，依從性好。
缺點(diǎn)：可能產(chǎn)生神經(jīng)源性炎癥、血壓升高、促發(fā)免疫反應(yīng)等不良反應(yīng)，但不多見。
8.SGLT-2抑制劑
主要通過抑制SGLT-2活性，減少腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出，從而降低血糖。
已上市藥物有：卡格列凈、達(dá)格列浄、恩格列凈、依格列凈、魯格列凈以及托格列凈。
優(yōu)點(diǎn)：極少發(fā)生低血糖，并對(duì)改善體重和血壓有益處。口服片劑，一天一次，依從性好。
缺點(diǎn)：可能與鼻咽炎、真菌感染以及泌尿生殖系統(tǒng)感染有關(guān)，長(zhǎng)期用藥的安全性有待于進(jìn)一步觀察。
9.胰島素及其類似物
胰島素制劑直接促進(jìn)血糖的利用，發(fā)揮降糖作用，是目前治療糖尿病最重要的降糖藥。胰島素根據(jù)其作用特點(diǎn)可分為有短效、中效、長(zhǎng)效、預(yù)混諸多制劑。
速效：如賴脯胰島素、門冬胰島素（均為超短效胰島素類似物）；
短效：正規(guī)胰島素、優(yōu)泌林R（重組人胰島素注射液）、諾和靈R（生物合成人胰島素注射液）；
中效：珠蛋白鋅胰島素、低精蛋白鋅胰島素、精蛋白生物合成人胰島素注射液（諾和靈N）、精蛋白鋅重組人胰島素注射液（優(yōu)泌林N）；
長(zhǎng)效：精蛋白鋅胰島素、甘精胰島素、德谷胰島素；
預(yù)混胰島素：門冬胰島素30注射液（諾和銳30）、精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液（優(yōu)泌樂25）、精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液（優(yōu)泌林70/30）、精蛋白生物合成人胰島素注射液（諾和靈30R）。
短效胰島素制劑，也可以與中效或長(zhǎng)效胰島素制劑合并使用。
優(yōu)點(diǎn)：胰島素及胰島素類似物是迄今為止控制血糖最強(qiáng)有力的武器，對(duì)肝腎無(wú)不良影響，所有不適合用口服降糖藥的糖尿病患者均可改用胰島素治療。早期使用胰島素還可有助于保護(hù)和修復(fù)胰島B細(xì)胞功能。
缺點(diǎn)：低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，可致體重增加，個(gè)別患者注射部位出現(xiàn)皮膚過敏或脂肪萎縮，注射給藥給患者帶來不便。
兩類調(diào)血脂藥物的優(yōu)缺點(diǎn)
1.他汀類降脂藥
用于以膽固醇升高為主的高脂血癥。代表藥物有：辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等。
優(yōu)點(diǎn)：主要降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL- C），是目前臨床應(yīng)用最廣泛的一類降脂藥。
缺點(diǎn)：建議患者在服用他汀期間出現(xiàn)肌肉不適或無(wú)力癥狀以及排褐色尿時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告 ,并進(jìn)一步檢測(cè)CK，若大于正常上限的10倍，發(fā)生或高度懷疑肌炎,應(yīng)立即停藥。
2.貝特類
臨床可用于：高甘油三酯血癥、以甘油三酯升高為主的混合型高脂血癥、低高密度脂蛋白血癥。臨床上常用的貝特類藥物: 非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊。
優(yōu)點(diǎn)：貝特類藥物平均可使總膽固醇（TC）降低 6%-15%,低密度脂蛋白膽固醇（LDL- C）降低5%-20%，TG 降低20%-50%,HDL- C 升高10%-20%。其中苯扎貝特可改善胰島素釋放功能，有助于降血糖，非諾貝特具有增加胰島素敏感性、減少新發(fā)糖尿病的發(fā)生。
缺點(diǎn)：常見不良反應(yīng)為消化不良、膽石癥等,也可引起肝酶升高和肌病。絕對(duì)禁忌證為嚴(yán)重腎病和嚴(yán)重肝病。吉非羅齊雖有明顯的調(diào)脂療效,但安全性不如其他貝特類藥物。由于貝特類單用或與他汀類合用時(shí)也可發(fā)生肌病,應(yīng)用貝特類藥物時(shí)也需監(jiān)測(cè)肝酶與肌酶。
五類降血壓藥物
糖尿病患者降壓藥的選擇遵循藥物對(duì)血糖影響小或有益于控制血糖的藥物,常用降壓藥如下，可以根據(jù)病情選用。
1.ACEI和ARB類
這類藥物被各種指南推薦用于糖尿病合并高血壓，尤其合并不同程度的糖尿病腎病時(shí)的首選。
代表藥物：ACEI有卡托普利、依那普利、賴諾普利等；ARB有纈沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦、坎地沙坦等。
優(yōu)點(diǎn)：這兩類藥物不僅降壓效果明確，對(duì)糖、脂肪代謝無(wú)不良影響，而且可減少尿蛋白排泄，對(duì)心、腦、腎等重要器官具有保護(hù)作用，且ACEI類對(duì)性功能無(wú)明顯影響。此外，ACEI 或 ARB 也是聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物時(shí)必須包含的藥物。
缺點(diǎn)： ACEI會(huì)導(dǎo)致高血鉀，對(duì)合并腎血管狹窄、嚴(yán)重腎功能不全、高血鉀、服用后出現(xiàn)干咳的患者禁用；ARB不良反應(yīng)少，很少引起干咳，對(duì)于不能耐受 ACEI 的患者可選用 ARB，但也有高血鉀的報(bào)道，腎血管狹窄時(shí)亦禁用。
2.鈣離子拮抗劑
代表藥物有：硝苯地平，非洛地平（短效或中效）；硝苯地控釋片，氨氯地平片，左旋氨氯地平、非洛地平緩釋片、西尼地平、拉西地平、維拉帕米緩釋片（均為長(zhǎng)效）等。
優(yōu)點(diǎn)：該藥具有擴(kuò)張阻力血管作用，降壓效力高居各類降壓藥物之首，不影響糖、脂代謝，極少引起陽(yáng)痿，適用于糖尿病合并中、重度高血壓和老年單純收縮期高血壓及糖尿病高血壓合并心絞痛、高血壓合并室上性心動(dòng)過速的患者。
缺點(diǎn)：部分病人服用后會(huì)出現(xiàn)頭部脹痛、顏面潮紅、心慌、腳踝水腫及牙齦增生、直立性低血壓（硝苯地平最突出）。目前主張最好選擇降壓作用更平穩(wěn)、副作用相對(duì)較小的緩釋劑或長(zhǎng)效制劑。
3.利尿劑
通過利尿作用減少血容量而起到降壓作用，是多種單片復(fù)方降壓制劑必需成分，也是臨床上難治性高血壓必不可少的添加成分。
代表藥物有：氫氯噻嗪、呋噻米、螺內(nèi)酯、吲達(dá)帕胺等。
優(yōu)點(diǎn)：此類藥物降壓作用緩和，適用于輕、中度高血壓。小劑量短期使用時(shí)對(duì)糖、脂肪及電解質(zhì)代謝無(wú)不良影響。吲達(dá)帕胺，目前認(rèn)為它是一種兼有利尿及鈣拮抗作用的藥物，對(duì)糖、脂代謝無(wú)不利影響，主要經(jīng)膽汁排泄，故可用于糖尿病高血壓合并腎功能不全的患者。
缺點(diǎn)：此類藥物如果長(zhǎng)期大劑量使用可引起電解質(zhì)紊亂以及血糖、血脂和血尿酸升高并影響男性性功能，故一般不作為糖尿病患者高血壓的一線用藥。
4.α-受體阻滯劑
通過阻滯血管平滑肌的α受體，使外周血管舒張從而有效地降低血壓，
代表藥物是派唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。
優(yōu)點(diǎn)：除可有效地降壓外，對(duì)糖、脂肪等代謝無(wú)不良影響，甚至還可以升高高密度脂蛋白（HDL-C），并且能降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，減慢心率及促進(jìn)胰島素的釋放，對(duì)于合并前列腺增生的男性患者還可以緩解排尿困難的癥狀，故適用于伴有前列腺增生的糖尿病高血壓患者。
缺點(diǎn)：可能增加心血管事件，盡管對(duì)糖代謝沒有不良影響，現(xiàn)僅用于合并前列腺增生及血壓很難控制的患者，糖尿病部分患者易合并直立性低血壓，所以使用時(shí)更應(yīng)注意，特別是第一次服用，長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象。
5.β-受體阻滯劑
此類藥物包括傳統(tǒng)的非選擇性β受體阻滯劑（如普萘洛爾）和選擇性β1-受體阻滯劑（如美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾）及是新型β受體阻滯藥（如卡維地洛），此類藥物降壓作用緩和，適用于輕、中度高血壓。但多項(xiàng)研究表明β-受體阻滯劑對(duì)糖、脂代謝均可產(chǎn)生明顯的負(fù)面影響，并具有誘發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)（但不同類型的β受體阻滯劑對(duì)糖脂代謝的影響有所差異）。正因?yàn)槿绱?，?受體阻滯劑一般不作為糖尿病合并高血壓的首選降壓藥，但也不是絕對(duì)禁忌癥，對(duì)于心率較快同時(shí)伴有冠心病或心絞痛（特別是心肌梗死后）的糖尿病高血壓患者，選用高性選擇性β1 受體阻滯劑或新型β-受體阻滯劑卡維地洛如對(duì)糖、脂代謝影響很小，可降低糖尿病人的冠心病事件。
控制體重藥
目前為止被批準(zhǔn)的OTC減肥藥物僅有一種，就是“奧利司他”，但是這種減肥藥物其實(shí)僅僅適合于體重指數(shù)（BMI）大于等于24的肥胖人群，而且這種藥物在服用階段還有不少禁忌，所以并不適合所有的糖尿病患者，而市場(chǎng)上大做廣告的一些“保健減肥藥”和“減肥用品”，大多數(shù)并未經(jīng)科學(xué)的臨床驗(yàn)證，有些還是偽劣產(chǎn)品，不僅無(wú)用，而且有害，各位糖友需提高警惕。目前糖尿病患者控制體重主要還是要飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉。但下列幾種降糖藥除了具有較好的降糖作用外對(duì)糖尿病患者控制體重有幫助。所以建議超重或有超重傾向的糖友使用。
1.GLP-1類藥物
降糖的同時(shí)可明顯減輕體重。GLP-1藥物通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)降低人體的食欲，并在進(jìn)餐時(shí)減少胃腸道的蠕動(dòng)，產(chǎn)生飽腹感，有助于降低體重,是目前減重效果最佳的降糖藥物。
2.二甲雙胍
降低空腹和餐后血糖，輕度減輕體重，單用無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)，有心血管保護(hù)作用。
3.α-葡萄糖苷酶抑制劑
降低餐后血糖，輕度減輕體重，單用無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)，可降低其他降糖藥物可能引起的低血糖風(fēng)險(xiǎn)。
4.SGLT-2抑制劑
降低血糖，明顯減輕體重，并可降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。
當(dāng)糖尿病患者合并肥胖、高血壓、高血脂時(shí)知道如何選擇藥物了嗎？
作者：駐馬店市第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師 陳泉峰
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