概 述
肥胖癥是指體內(nèi)脂肪堆積過多和（或）分布異常，通常伴有體重增加。世界衛(wèi)生組織（WHO）則將肥胖定義為可能導(dǎo)致健康損害的異?；蜻^多的脂肪堆積。作為一種由多因素引起的慢性代謝性疾病，肥胖早在1948年就被WHO列入疾病分類名單（ICD編碼E66），目前在一些發(fā)達(dá)國家和地區(qū)人群中的患病情況已達(dá)到流行的程度。
在2005年WHO工作報告中估計(jì)全球大約有16億成人（15歲以上）超重，肥胖的成人至少有4億。同時WHO預(yù)計(jì)到2015年，全球成年人口中將有23億人超重，7億人口達(dá)到肥胖水平。資料還顯示2005年，全球5歲以下兒童中，至少有2000萬人肥胖。肥胖不僅發(fā)生在高收入國家，在低收入到中等收入國家（尤其是在城市）超重和肥胖人口的增加更加引人矚目。超重和肥胖的主要危害在于可以導(dǎo)致嚴(yán)重的健康后果，而且隨著體重指數(shù)（BMI）的上升這些危險呈上升趨勢。與BMI增加有關(guān)的主要慢性疾病包括：（1）心血管疾?。喊ㄐ呐K病和腦卒中，目前已經(jīng)成為全球范圍頭號致死原因，每年有l700萬人因上述疾病死亡。（2）糖尿?。阂呀?jīng)成為全球性的流行性疾病。WHO估計(jì)在未來10年中，由于糖尿病導(dǎo)致的死亡將增加50%。（3）肌肉骨骼疾?。河绕涫枪顷P(guān)節(jié)炎。（4）某些癌癥：如子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、結(jié)腸癌的發(fā)病與肥胖有關(guān)。
值得注意的是，在許多低收入到中等收入國家面臨著疾病的“雙重負(fù)擔(dān)”：即在面臨感染性疾病和營養(yǎng)不良挑戰(zhàn)的同時，也正在經(jīng)歷諸如肥胖和超重等慢性疾病危險因素迅速增加的窘境，這種現(xiàn)象在城市尤為突出。營養(yǎng)不良和肥胖同時存在于一個國家、一個社區(qū)甚至于同一個家庭的現(xiàn)象并不少見。這種疾病雙重負(fù)擔(dān)常常表現(xiàn)為出生前或者嬰幼兒期間處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，繼而暴露于富含高脂高熱量而微量營養(yǎng)素缺乏的食物以及缺乏體力活動的環(huán)境中，現(xiàn)有的證據(jù)表明上述過程是促使青春期或成年期肥胖和發(fā)生多種疾病的原因。
導(dǎo)致超重和肥胖的基本原因是攝入和消耗的能量不平衡，肥胖癥按其病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。繼發(fā)性肥胖癥是由于下丘腦一垂體感染、腫瘤、創(chuàng)傷、皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺或性腺功能減退、胰島素瘤等疾病所致，本建議所涉及者僅針對原發(fā)性肥胖癥。
目前認(rèn)為，導(dǎo)致全球超重和肥胖的因素包括：食物轉(zhuǎn)變?yōu)楦缓竞吞穷惗狈S生素、礦物質(zhì)和其他微量營養(yǎng)素的高熱量食物；由于城市化、交通方式的改變以及更多地采用坐姿的工作等導(dǎo)致體力活動不斷減少等等。超重和肥胖及其導(dǎo)致的慢性疾病絕大部分是可以預(yù)防的。對于個人而言，可以采取的預(yù)防措施包括：力求攝人和消耗能量平衡并維持正常體重；限制脂肪攝入并用不飽和脂肪代替飽和脂肪；增加蔬菜、水果、豆類以及谷物和堅(jiān)果的攝入，同時減少簡單糖類的攝入。在采取健康飲食的同時增加體力運(yùn)動，每天保持至少30min規(guī)律的、中等強(qiáng)度的運(yùn)動；必要時為了控制體重需要增加運(yùn)動強(qiáng)度。同時還應(yīng)該認(rèn)識到超重和肥胖的防治不單純是個人的問題，只有引起全社會的關(guān)注與支持以及獲得政府的政策支持才有可能在全社會成功地防治肥胖。
超重和肥胖的界定與分類
作為一種由于機(jī)體脂肪蓄積過多和分布異常導(dǎo)致的慢性疾病，肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)并非一成不變，在臨床上主要通過對身體外部特征測量間接反映體內(nèi)的脂肪含量和分布，其中又以BMI最為常用。
BMI的定義：體重除以身高的平方（kg/m2）。在不同性別和不同年齡段的成年人中，BMI提供了在人群水平最有用的超重和肥胖的衡量標(biāo)準(zhǔn)。但是，同時也應(yīng)該認(rèn)識到BMI是一種較為粗略的指標(biāo)，在不同個體某一BMI水平并不總是意味著相同的肥胖水平，尤其是對肌肉特別發(fā)達(dá)的個體，以下提及的切點(diǎn)不適宜作為判定肥胖的標(biāo)準(zhǔn)。
目前，WHO將BMI≥25kg/m2定義為超重，而BMI≥30kg/m2定義為肥胖。上述切點(diǎn)提供了評估個體的基準(zhǔn)，但是有證據(jù)顯示在人群中BMI從21kg/m2開始發(fā)生相應(yīng)慢性疾病的風(fēng)險就逐漸上升。WHO肥胖專家顧問組針對亞太地區(qū)人群的體質(zhì)及其與肥胖有關(guān)疾病的特點(diǎn)，在2002年提出亞洲成人在不同BMI和腰圍水平時，相關(guān)疾病發(fā)病危險度的界值BMI23.0～24.9kg/m2為肥胖前期，＞25kg/m2為肥胖，并建議各國應(yīng)收集本國居民肥胖的流行病學(xué)以及疾病危險數(shù)據(jù)，以確定本國人群BMI的分類標(biāo)準(zhǔn)。
由衛(wèi)生部疾控司發(fā)布的中國肥胖問題工作組編寫的《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南（試行）》2003版中提出的中國人肥胖診斷BMI界值見表1。
表1 中國成人超重和肥胖的體重指數(shù)和腰圍界限值與相關(guān)疾病危險的關(guān)系
注：相關(guān)疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險因素聚集；體重過低可能預(yù)示有其他健康問題
腰圍是另一個被用來反映肥胖程度的指標(biāo)，該指標(biāo)和腹部內(nèi)臟脂肪堆積的相關(guān)性優(yōu)于腰臀比值。WHO建議男性腰圍＞94cm，女性＞80cm作為肥胖的標(biāo)準(zhǔn)，但這一標(biāo)準(zhǔn)適宜于歐洲人群。對于亞太地區(qū)，建議男性＞90cm，女性＞80cm作為肥胖的標(biāo)準(zhǔn)。但是國內(nèi)有研究顯示，對于中國女性腰圍＞85cm可能是一個更為合適的標(biāo)準(zhǔn)。迄今為止，全球仍未對腰圍測量部位達(dá)成共識，WHO推薦采用最低肋骨下緣與髂嵴最高點(diǎn)連線的中點(diǎn)作為測量點(diǎn)，被測者取直立位在平靜呼氣狀態(tài)下，用軟尺水平環(huán)繞于測量部位，松緊應(yīng)適度，測量過程中避免吸氣，并應(yīng)保持軟尺各部分處于水平位置。
此外還有使用腰身高比值（腰身比）反映內(nèi)臟脂肪堆積，最近有研究顯示腰身比可能在預(yù)測中國人發(fā)生2型糖尿病和心血管疾病方面更具價值，但是尚需要進(jìn)一步研究證實(shí)。
中國的肥胖癥流行病學(xué)
根據(jù)1992年我國全國營養(yǎng)調(diào)查資料，20～60歲成年人BMI≥25kg/m2者占該人群的14.4%（城市24.6%，農(nóng)村10，4%）；BMI≥30kg/m2者占1.5%（城市2.9%，農(nóng)村1.0%）。國際生命科學(xué)學(xué)會中國辦事處中國肥胖問題工作組數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組對20世紀(jì)90年代的20～70歲24萬人的調(diào)查資料分析，BMI在25～29.9kg/m2者為22.4%，BMI≥30kg/m2者占3.01%。而2002年“中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查”數(shù)據(jù)，按照《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南（試行）》標(biāo)準(zhǔn)我國成人超重率為22.8%，肥胖率為7.1%，估計(jì)人數(shù)分別為2.0億和6千多萬。大城市成人超重率與肥胖現(xiàn)患率分別高達(dá)30.0%和12.3%，兒童肥胖率已達(dá)8.1%。與1992年全國營養(yǎng)調(diào)查資料相比，成人超重率上升39%，肥胖率上升97%。近年來，尚缺乏全國范圍肥胖的調(diào)查數(shù)據(jù)，但地區(qū)性流行病學(xué)調(diào)查資料顯示成人肥胖呈現(xiàn)逐漸上升趨勢。如吉林大學(xué)第一醫(yī)院所做的一項(xiàng)調(diào)查顯示，東北地區(qū)的成人肥胖患病率已達(dá)到37，71%。
肥胖癥的病因和發(fā)病機(jī)制
肥胖癥是一組異質(zhì)性疾病，病因未明，被認(rèn)為是包括遺傳和環(huán)境因素在內(nèi)的多種因素相互作用的結(jié)果。脂肪積聚是能量攝入超過能量消耗的后果，但這一能量平衡紊亂的原因目前尚未闡明。
一、遺傳因素
肥胖癥有家族聚集傾向，但至今未能夠確定其遺傳方式和分子機(jī)制，不能完全排除共同飲食、活動習(xí)慣的影響。少數(shù)遺傳性疾病可以導(dǎo)致肥胖，如LAurence-Moon-Biedl綜合征和Prader-Willi綜合征等。近來又發(fā)現(xiàn)了數(shù)種單基因突變引起的人類肥胖癥，但上述類型肥胖癥極為罕見，對絕大多數(shù)人類肥胖癥來說，至今未發(fā)現(xiàn)其致病原因，推測普通型原發(fā)性肥胖癥可能屬多基因遺傳性復(fù)雜病，其基因機(jī)制尚有待于深入研究。目前認(rèn)為絕大多數(shù)人類肥胖癥是復(fù)雜的多基因系統(tǒng)與環(huán)境因素綜合作用的結(jié)果。
二、環(huán)境因素
主要是飲食和體力活動。坐位生活方式、體育運(yùn)動少、體力活動不足使能量消耗減少。飲食習(xí)慣不良，如進(jìn)食多、喜甜食或油膩食物使攝入能量增多。文化因素則通過飲食習(xí)慣和生活方式而影響肥胖癥的發(fā)生。此外，胎兒期母體營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)缺乏，或出生時低體重嬰兒，在成年期飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化時，也容易發(fā)生肥胖癥。
三、節(jié)儉基因和節(jié)儉表型假說
遺傳和環(huán)境因素如何引起脂肪積聚尚未明確。節(jié)儉基因（thrifty gene）假說認(rèn)為人類的祖先為適應(yīng)貧窮和饑餓的環(huán)境，逐漸形成儲存剩余能量的能力，在長期進(jìn)化過程中，遺傳選擇能量儲存關(guān)聯(lián)基因使人類在食物短缺的情況下生存下來。當(dāng)能量儲存基因型暴露于食物供給豐富的現(xiàn)代生活方式時，即轉(zhuǎn)化為對機(jī)體損害的作用，引起（腹型）肥胖和胰島素抵抗。近年來基于個體的適應(yīng)性變化提出了另一種解釋：在胎兒期營養(yǎng)缺乏如宮內(nèi)營養(yǎng)不良環(huán)境下，個體產(chǎn)生調(diào)節(jié)或適應(yīng)性反應(yīng)，引起機(jī)體的組織結(jié)構(gòu)、生理功能和代謝的持續(xù)變化，即“程序化”（programming）過程，這樣的個體對生活方式的改變更加敏感，這一理論被稱為節(jié)儉表型（thrifty phenotype）。
四、脂肪組織和脂肪細(xì)胞在肥胖發(fā)生中的作用
近年來研究表明，作為一種高度分化的細(xì)胞，脂肪細(xì)胞不僅具有貯存能量的功能，同時還是一個活躍的內(nèi)分泌器官，能分泌數(shù)十種脂肪細(xì)胞因子、激素或其他調(diào)節(jié)物，在機(jī)體代謝及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中發(fā)揮重要作用。營養(yǎng)狀況、激素和各種細(xì)胞生長因子均可使前脂肪細(xì)胞分化為成熟的脂肪細(xì)胞。但是短期內(nèi)出現(xiàn)體重迅速增加往往是脂肪細(xì)胞體積增大的結(jié)果，而非脂肪細(xì)胞數(shù)量的增多；同樣，迅速的體重減輕，也主要是由于脂肪細(xì)胞體積縮小而非數(shù)量改變。男性型脂肪主要分布在內(nèi)臟和上腹部皮下，稱為“腹型”或“中心性”肥胖。女性型脂肪主要分布于下腹部、臀部和股部皮下，稱為“外周性”肥胖。中心性肥胖者發(fā)生代謝綜合征的危險性較大。
肥胖對健康的危害
肥胖可以導(dǎo)致一系列并發(fā)癥或者相關(guān)疾?。ū?/font>2），進(jìn)而影響預(yù)期壽命或者導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。在較為嚴(yán)重的肥胖患者，心血管疾病、糖尿病和某些腫瘤的發(fā)生率及死亡率明顯上升。BMI在25～30kg/m2的人群，上述風(fēng)險增加的程度較輕，此時脂肪的分布可能起著更為重要的作用，中心性肥胖癥患者要比全身性肥胖者具有更高的疾病危險，當(dāng)BMI只有輕度升高而腰圍較大者，冠心病的患病率和死亡率就增加。
國際生命科學(xué)學(xué)會中國辦事處中國肥胖問題工作組根據(jù)我國人群大規(guī)模的測量數(shù)據(jù)，匯總分析了BMI與相關(guān)疾病患病率的關(guān)系，結(jié)果表明：BMI≥24kg/m2者患高血壓的危險是體重正常（BMI18.5～23.9kg/m2）者的3～4倍，患糖尿病的危險是體重正常者的2—3倍，具有2項(xiàng)及2項(xiàng)以上危險因素[即危險因素聚集，主要的5個危險因素包括血壓高、血糖高、血清總膽固醇高、血清甘油三酯（TG）高和血清高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低]的危險是體重正常者的3～4倍。BMI≥28kg/m2的肥胖者中90%以上患有上述疾病或有危險因素聚集。男性腰圍≥85cm，女性腰圍≥80cm者患高血壓的危險約為腰圍低于此界限者的3.5倍，其患糖尿病的危險約為2.5倍；其中有2項(xiàng)及2項(xiàng)以上危險因素聚集者的危險約為正常體重者的4倍以上。
表2 肥胖相關(guān)的健康問題
肥胖的治療
對已有超重和肥胖并有肥胖相關(guān)疾病的高危個體，體重管理的適宜目標(biāo)是強(qiáng)調(diào)合理的體重減輕，以達(dá)到減少健康風(fēng)險的目的，同時應(yīng)該兼顧持續(xù)促進(jìn)減輕和維持體重，預(yù)防體重增加。并對已出現(xiàn)并發(fā)癥的患者進(jìn)行針對性的治療。通過健康教育使患者充分認(rèn)識到肥胖是一種慢性疾病，提高患者對肥胖可能進(jìn)一步發(fā)展成其他疾病危險性的認(rèn)識，并努力提高患者的信心，樹立體重管理應(yīng)該持續(xù)終生的觀念。
一、肥胖的管理和治療
肥胖的管理和治療的總體原則：（1）對肥胖的管理和治療不應(yīng)局限于減輕體重，還需要兼顧減少有關(guān)的健康風(fēng)險并促進(jìn)健康狀況。這些目標(biāo)可以通過包括適度的減輕體重（減少原有體重的5%～10%），營養(yǎng)干預(yù)和適當(dāng)?shù)捏w力活動等措施達(dá)到。（2）除了體重之外，還應(yīng)兼顧肥胖并發(fā)癥的管理，包括：血脂紊亂、2型糖尿病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病尤其是睡眠呼吸暫停綜合征和骨關(guān)節(jié)炎的治療、以及相關(guān)精神-心理障礙的干預(yù)。（3）有效的肥胖管理能夠減少對治療肥胖伴發(fā)疾病藥物的需要。（4）對于部分患者尤其是超重的患者，通過飲食和運(yùn)動治療防止進(jìn)一步體重增加而不是減輕體重可能是合適的目標(biāo)。（5）體重減輕的目標(biāo)應(yīng)該具備合理性、可操作性（可以達(dá)到的）、個體化，著眼于長期有效。（6）具體的目標(biāo)包括：在6個月時間達(dá)到5%～15%的體重下降，這一目標(biāo)已被證實(shí)為可以達(dá)到而且有利于健康狀態(tài)的恢復(fù)；嚴(yán)重程度肥胖（如BMI＞35kg/m2）可能需要更多的（20%或以上）體重減輕；維持體重減輕和防治伴發(fā)疾病是肥胖治療成功的兩個關(guān)鍵；作為一種慢性疾病，為了預(yù)防體重再次增加以及防治伴發(fā)疾病，隨訪是必不可少的。
二、肥胖治療的具體措施
肥胖治療主要包括減輕和維持體重的措施和對伴發(fā)疾病及并發(fā)癥的治療。改善體重的具體治療措施包括醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、體力活動、認(rèn)知行為干預(yù)、藥物治療以及手術(shù)治療。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、體力活動和認(rèn)知行為治療是肥胖管理的基礎(chǔ)，也是貫穿始終的治療措施，相當(dāng)一部分患者通過這些措施可以達(dá)到治療目標(biāo)，但是在必要的時候以及特定患者也應(yīng)該積極采取藥物或者手術(shù)治療手段以達(dá)到控制體重增加或減輕體重，減少和控制并發(fā)癥的目的。
三、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療
醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的總體原則：減少食品和飲料中能量的攝入；減少總攝食量；避免餐間零食；避免睡前進(jìn)餐；避免暴飲暴食；能量限制應(yīng)該考慮到個體化原則，兼顧營養(yǎng)需求、體力活動強(qiáng)度、伴發(fā)疾病以及原有飲食習(xí)慣。在平衡膳食中，蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪提供的能量比，應(yīng)分別占總能量的15%～20%、60%～65%和25%左右。在制訂限制能量飲食時可能需要營養(yǎng)師的合作。采用飲食日記有助于對每天的食物進(jìn)行定量估計(jì)，同時也有助于促進(jìn)患者對健康飲食的認(rèn)知和行為管理。飲食建議應(yīng)該強(qiáng)調(diào)健康的飲食習(xí)慣，增加谷物和富含纖維素食物以及蔬菜、水果的攝取，使用低脂食品，減少高脂食物的攝取。
飲食治療措施的分類：每天1200kCal[1kCal=4.184千焦耳（kJ）]以上的飲食計(jì)劃為低熱量平衡飲食（hypocaloric balanced diets，HBD）；每天提供總熱量在800～1200kCal為低熱量飲食（low calorie diets，LCD）；每天不足800kCal熱量為極低熱量飲食（very low calorie diets，VLCD）。VLCD治療一般僅限于少數(shù)患者的短時間治療，治療期間可能需要密切的醫(yī)療監(jiān)護(hù)，VLCD不適用于兒童、青少年、老年以及妊娠或者哺乳婦女。每日攝取1200kCal以下飲食可能導(dǎo)致微量營養(yǎng)素的缺乏。一個較為簡便的方法是在習(xí)慣飲食的基礎(chǔ)上減少15%～30%的能量攝取，這對于體重穩(wěn)定的患者是合適的；或者每天減少能量攝入600kCal，這樣有可能達(dá)到每周減輕體重0.5kg。
四、認(rèn)知和行為干預(yù)
認(rèn)知行為治療（Cognitive behavioural therapies，CBT）的目的在于改變患者對于肥胖和體重控制的觀點(diǎn)和知識，建立信念；同時鼓勵患者采取有效減輕并維持體重的行為措施。CBT通常包括若干方面：自我管理（如飲食日記），控制進(jìn)餐過程，強(qiáng)化認(rèn)知的技巧等。
五、體力活動
除了增加能量消耗和減少脂肪之外，體力活動還具有以下優(yōu)點(diǎn)：減少腹內(nèi)脂肪，增加瘦組織（包括肌肉和骨組織）的量；降低血壓，改善糖耐量和胰島素敏感性，改善脂代謝；增強(qiáng)體質(zhì)；增加對飲食治療的依從性，并對長期體重控制具有正面影響；改善對自我健康的滿意度，減少自卑感；減輕焦慮和抑郁狀態(tài)。
體力活動的目標(biāo)包括：減少久坐的行為方式（如長時間看電視或者使用計(jì)算機(jī)）；增加每天的運(yùn)動量?；颊咴诓扇≡黾芋w力活動的過程中應(yīng)該得到相應(yīng)的指導(dǎo)。制訂鍛煉方案時要考慮到患者的運(yùn)動能力和健康狀況，本著循序漸進(jìn)和安全第一的原則。建議患者每天進(jìn)行30～60min中等強(qiáng)度的體力活動。
中等強(qiáng)度體力活動消耗的能量，男、女分別為4.8～7.0kCal/min和3.3～5.1kCal/min，而低強(qiáng)度活動則分別是1.9～4.6kCal/min和1.4～3.2kCal/min。如用心率來大致區(qū)分，進(jìn)行中等強(qiáng)度體力活動量時的心率為100～120次/min，低強(qiáng)度活動時則為80～100次/min。
每天安排進(jìn)行體力活動的量和時間應(yīng)按減體重目標(biāo)計(jì)算，對于需要消耗的能量，一般多考慮采用增加體力活動量和控制飲食相結(jié)合的方法，其中50%（40%～60%）應(yīng)該由增加體力活動的能量消耗來解決，其他50%可由減少飲食總能量和減少脂肪的攝入量來達(dá)到。增加體力活動的時間，可以有意識地結(jié)合日?；顒觼戆才拧７逝终邔w力活動量的安排應(yīng)根據(jù)其體能、年齡和興趣等因素進(jìn)行，可以某一項(xiàng)活動為主，再配合其他一些活動以達(dá)到需要消耗的能量，可以用能量消耗相等的或相似的體力活動或運(yùn)動來取代或交換（表3）。
表3 各種運(yùn)動和體力活動30min的能量消耗
六、精神，心理支持
精神-心理支持對于肥胖的成功治療是十分重要的，這種支持既包括在整體管理措施中對患者進(jìn)行一般性的心理疏導(dǎo)和支持，也包括對相關(guān)的精神疾患如焦慮、抑郁等的針對性治療，必要時應(yīng)請?？漆t(yī)師進(jìn)行治療。
七、肥胖的藥物治療
1.藥物治療的指征：多數(shù)肥胖癥患者在認(rèn)識到肥胖對健康的危害后，在醫(yī)療保健人員的指導(dǎo)下通過控制飲食量、減少脂肪攝入，增加體力活動，可使體重減輕。但仍有相當(dāng)一部分患者由于種種原因體重仍然不能減低，或不能達(dá)到期望的減重目標(biāo)，可考慮用藥物輔助減重。此外，對于那些存在伴發(fā)疾病尤其是增加體力活動可能加重原有的疾病或使病情出現(xiàn)新的變化的患者也需要采用藥物輔助減重。
現(xiàn)有的證據(jù)表明藥物治療有助于患者增加對行為治療的順應(yīng)性，改善肥胖導(dǎo)致的并發(fā)癥并提高生活質(zhì)量，同時也有助于預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥（如糖尿?。┑倪M(jìn)展。歐洲成人肥胖治療指南建議對于BMI＞30kg/m2或者BMI＞27kg/m2同時伴有肥胖相關(guān)疾?。ㄈ绺哐獕?、2型糖尿?。┱哌M(jìn)行藥物治療。英國NICE指南則推薦對于BMI＞30kg/m2或者BMI＞28kg/m2同時伴有肥胖相關(guān)疾病（如高血壓、2型糖尿?。┱哌M(jìn)行藥物治療。國內(nèi)建議有以下情況可以采取藥物治療：食欲旺盛，餐前饑餓難忍，每餐進(jìn)食量較多；合并高血糖、高血壓、血脂異常和脂肪肝；合并負(fù)重關(guān)節(jié)疼痛；肥胖引起呼吸困難或有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；BMI≥24kg/m2有上述并發(fā)癥情況，或BMI≥28kg/m2不論是否有并發(fā)癥，經(jīng)過3～6個月的單純控制飲食和增加活動量處理仍不能減重5%，甚至體重仍有上升趨勢者，可考慮用藥物輔助治療。值得指出的是，只有在采取了充分的飲食、運(yùn)動和行為治療的前提下才考慮藥物治療。
2.藥物減重的目標(biāo)：使原體重減輕5%～10%；減重后維持體重不反彈；使降血壓、降血糖、調(diào)脂藥物能更好發(fā)揮作用。
3.不適宜用藥物減重的情況：兒童；孕婦和乳母；原有對該類藥物有不良反應(yīng)者；正在服用其他選擇性血清素再攝取制劑者；用于美容的目的。
4.藥物治療的選擇：目前在全球范圍內(nèi)正式獲準(zhǔn)臨床應(yīng)用的抗肥胖藥物僅余下兩個去甲腎上腺素能藥物鹽酸芬特明（phentermine hydrochloride）和鹽酸安非拉酮（diethylpropion hydrochloride）及一個脂酶抑制劑奧利司他（orlistat/Xenical，Alli）共三個藥物（表4）。
表4 目前使用的主要減肥藥物的比較
注：修改自Eckel R. Nonsurgical management of obesity in adults，N Engl J Med，2008，358：1941-1950
（1）非中樞性減重藥：主要是腸道胰脂肪酶抑制劑。奧利司他于1998年首次上市，是至今在美國被批準(zhǔn)可以長期（＞6個月）治療肥胖癥的唯一藥物。奧利司他通過與脂肪形成無活性中間體脂基-酶絡(luò)合物，對胃腸道的脂肪酶如胃脂肪酶、胰脂肪酶、羧酸脂酶的活性產(chǎn)生可逆性抑制，但對胃腸道其他酶如淀粉酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶和磷脂酶無影響。奧利司他可使膳食脂肪吸收大約減少33%，未吸收的TG和膽固醇隨大便排出，從而達(dá)到減重的目的。奧利司他也能降低肥胖的糖尿病患者的腰圍、BMI、血壓、空腹血糖和HbAIC水平，降低超重和肥胖患者的血中總膽固醇及LDL-C水平。約15%～30%的患者可出現(xiàn)不良反應(yīng)，包括皮脂溢出增多、腸胃脹氣、便急、便失禁和油樣便，且可干擾脂溶性維生素A、維生素D、維生素E和維生素K的吸收，故應(yīng)用奧利司他患者應(yīng)補(bǔ)充這些維生素（在服用奧利司他前或后至少2h服用）。奧利司他禁用于慢性吸收不良綜合征、膽汁淤積癥。奧利司他還可能與肝損害有關(guān)，患者在治療過程中應(yīng)密切關(guān)注相關(guān)體征和癥狀，一旦發(fā)生須及時中止用藥。用法為120mg tid，進(jìn)餐時服用。
（2）中樞性減重藥：屬去甲腎上腺素能再攝取抑制劑，能刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)釋放去甲腎上腺素（涉及調(diào)控食欲的神經(jīng)遞質(zhì)之一）和多巴胺，并抑制這兩種神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取而抑制食欲和誘導(dǎo)飽腹感。
鹽酸芬特明：于20世紀(jì)70年代初上市，在美國被批準(zhǔn)用于短期（≤12周）治療肥胖癥，為美國目前處方量最高的減重藥物。臨床觀察發(fā)現(xiàn)鹽酸芬特明可致高血壓、心動過速和心悸，故不可用于有心血管疾病或顯著高血壓的肥胖人群，同時使用期間須監(jiān)測血壓。芬特明用法：15、30或37.5mg/d。
鹽酸安非拉酮：在美國亦僅被批準(zhǔn)用于短期治療肥胖癥。主要副作用有：口干、失眠、頭昏、輕度血壓升高和（或）心率增快。安非拉酮用法：25mgtid。
（3）兼有減重作用的降糖藥物：肥胖與2型糖尿病之間關(guān)系密切，部分降糖藥物有一定的減重作用，在肥胖的2型糖尿病中可選用。盡管部分藥物有在非糖尿病患者中減重的臨床研究，但是目前均沒有用于單純性肥胖者的注冊適應(yīng)證。
二甲雙胍：許多研究證實(shí)，不管用藥前、后的比較，還是與安慰劑或其他治療藥物相比，二甲雙胍都能使肥胖的2型糖尿病患者的體重不同程度減輕；且在使用其他降糖藥的基礎(chǔ)上加用二甲雙胍，也可以減輕這些降糖藥對體重的不良影響。因此，對于肥胖的2型糖尿病患者，二甲雙胍可作為首選用藥。
胰淀粉樣多肽類似物：胰淀粉樣多肽可以減慢食物（包括葡萄糖）在小腸的吸收速度，降低患者食欲，具有減重的作用。普蘭林肽是一種注射用胰淀粉樣多肽類似物，主要用于單用胰島素，聯(lián)合應(yīng)用胰島素和磺脲類藥物和（或）二甲雙胍仍無法達(dá)到預(yù)期療效的糖尿病患者。臨床研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)普蘭林肽與胰島素合用時，可使患者體重輕度下降。此外，在肥胖的非2型糖尿病患者中應(yīng)用普蘭林肽，發(fā)現(xiàn)與對照組相比，普蘭林肽同樣具有減輕體重的作用。
胰升糖素樣肽1（GLP-1）受體激動劑或GLP-1類似物：艾塞那肽和利拉魯肽在控制血糖同時有減輕體重的作用。其減輕體重的作用與抑制食欲及攝食，延緩胃內(nèi)容物排空有關(guān)。艾塞那肽和利拉魯肽減輕體重的作用均具有明顯的劑量依賴性。此外，有研究表明，艾塞那肽除了減輕體重，還能降低身體總脂肪量和軀干脂肪量。
5.藥物治療效果的評價：建議采用藥物治療3個月后對療效進(jìn)行評價。如果體重下降在非糖尿病患者＞5%，在糖尿病患者＞3%，可以被視為有效，可以繼續(xù)藥物治療，對于無效患者則宜停藥，并對整體治療方案重新評估。為避免可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，對使用中樞性減重藥物者的隨訪，起初至少每2～4周一次，3個月以后可以改為每月一次。
八、肥胖的手術(shù)治療
現(xiàn)有研究顯示對于重度肥胖患者而言，手術(shù)治療是維持長期體重穩(wěn)定、改善伴發(fā)疾病和生活質(zhì)量的有效手段。歐美指南認(rèn)為對于年齡在18～60歲的患者，如果BMI＞40.0kg/m2或者BMI在35.0～39.9kg/m2之間，但是伴有某些通過手術(shù)減輕體重可以改善的伴發(fā)疾病（包括2型糖尿病或其他代謝紊亂、心肺疾病、嚴(yán)重關(guān)節(jié)疾病和肥胖相關(guān)的嚴(yán)重精神障礙），均應(yīng)考慮手術(shù)治療。上述BMI水平可以是目前實(shí)際測定值，也可以是有確切病史記載者。
肥胖手術(shù)治療的主要目的是預(yù)防和治療其伴發(fā)疾病，單純以BMI來決定手術(shù)指證具有局限性。中國肥胖病外科治療指南（2007）建議以外科治療肥胖病的關(guān)鍵——由單純脂肪過剩引起的伴發(fā)?。ùx紊亂綜合征）為選擇患者的手術(shù)適應(yīng)證，有以下（1）～（3）之一者，同時具備（4）～（7）情況的，可考慮行外科手術(shù)治療：（1）確認(rèn)出現(xiàn)與單純脂肪過剩相關(guān)的代謝紊亂綜合征，如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代謝紊亂、睡眠呼吸暫停綜合征等，且預(yù)測減重可以有效治療。（2）腰圍：男性≥90cm，女性≥80cm；血脂紊亂：TG≥1.70mmol/L和（或）HDL-C男性＜0.9mmol/L、女性＜1.Ommol/L。（3）連續(xù)5年以上穩(wěn)定或穩(wěn)定增加的體重，BMI≥32kg/m2（應(yīng)指患者正常情況下有確認(rèn)記錄的體重及當(dāng)時的身高所計(jì)算的系數(shù)，而如懷孕后2年內(nèi)等特殊情況不應(yīng)作為挑選依據(jù)）。（4）年齡16～65歲。65歲以上者，由于肥胖相關(guān)的并發(fā)癥頑固且復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)術(shù)前各項(xiàng)檢查權(quán)衡手術(shù)利弊，再決定手術(shù)與否。16歲以下青少年患者要綜合考慮肥胖程度、對學(xué)習(xí)和生活的影響，以及是否有家族遺傳性肥胖病史、本人意愿。（5）經(jīng)非手術(shù)治療療效不佳或不能耐受者。（6）無酒精或藥物依賴性，無嚴(yán)重的精神障礙、智力障礙。（7）患者了解減肥手術(shù)方式，理解和接受手術(shù)潛在的并發(fā)癥風(fēng)險；理解術(shù)后生活方式、飲食習(xí)慣改變對術(shù)后恢復(fù)的重要性并有承受能力，能積極配合術(shù)后隨訪。
考慮到術(shù)前對肥胖癥患者的評估和準(zhǔn)備，重度肥胖的手術(shù)治療過程及圍手術(shù)期處理可能涉及多個不同的臨床學(xué)科參與，術(shù)后需要對營養(yǎng)支持、相關(guān)伴發(fā)疾病的治療以及精神-心理健康給予長期隨訪和治療護(hù)理，建議手術(shù)治療應(yīng)該在具備提供完備的肥胖及其伴發(fā)疾病的診斷和內(nèi)外科治療能力（即具備繼發(fā)性肥胖的鑒別診斷以及伴發(fā)內(nèi)科、骨科、精神心理疾病的診斷治療能力），并能夠?yàn)榛颊咛峁┌▋?nèi)外科醫(yī)師以及營養(yǎng)師、心理醫(yī)師在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)后護(hù)理和長期隨訪的綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。手術(shù)者應(yīng)為具高年資中級或以上職稱的普外科醫(yī)生，并經(jīng)過專項(xiàng)培訓(xùn)或臨床指導(dǎo)后方可獨(dú)立施行此類手術(shù)。同時建議衛(wèi)生行政主管部門建立該類手術(shù)的資格準(zhǔn)入制度以保證手術(shù)的有效性和安全性。
減重手術(shù)按照原理可分為減少吸收型手術(shù)和限制攝入型手術(shù)。前者包括膽胰曠置術(shù)、小腸繞道術(shù)、十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)和回腸轉(zhuǎn)位術(shù)等。后者包括垂直綁帶式胃減容術(shù)、袖狀胃切除術(shù)、胃球囊術(shù)和可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)（adjustable gastric banding，AGB）等。此外還有兼具減少吸收手術(shù)和限制攝入的混合型手術(shù)如胃分流術(shù)及Roux-en-Y胃旁路手術(shù)（Roux-en-Y gastric by pass operation，RYGBP）。目前施行的減重手術(shù)大多采用腹腔鏡手術(shù)。
因?yàn)閲?yán)重肥胖的患者往往合并多種其他疾病，特別是心肺功能的異常，所以要充分認(rèn)識手術(shù)的風(fēng)險。大部分手術(shù)方式本身將永久性改變患者的消化道解剖結(jié)構(gòu)，所以必須在事前讓患者充分了解手術(shù)可能帶來的并發(fā)癥以及導(dǎo)致的生活方式的改變。惡心、嘔吐為術(shù)后最常見的癥狀。手術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口瘺、胃空腸吻合口狹窄、腸梗阻、胃腸道出血等，長期后遺癥中腸絞痛、脂肪瀉等較常見。限制性手術(shù)一般不會造成術(shù)后營養(yǎng)不良、貧血、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)的并發(fā)癥相對較少，且多與胃綁帶的機(jī)械性故障有關(guān)（胃綁帶移位、阻塞、破裂、皮下泵傾斜、注水泵失靈和植入物感染等）。合并2型糖尿病的肥胖患者術(shù)后傾倒綜合征的發(fā)生率較高。減少吸收型手術(shù)術(shù)后維生素及微量元素缺乏。Roux-en-Y胃旁路手術(shù)術(shù)后患者由于高草酸尿、低尿量及低鈣血癥致患尿路結(jié)石的危險因素高于可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)。
手術(shù)治療后需要終生隨訪。在術(shù)后的第1年里，至少要進(jìn)行3次門診隨訪，以及更多的電話或其他方式的隨訪。對于可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)的患者，門診隨訪的次數(shù)可能需要增加，以便對綁帶進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)。隨訪的目的是掌握患者體重減輕以及伴發(fā)疾病的情況，是否有手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，有無營養(yǎng)物質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的缺乏，以便根據(jù)需要做相應(yīng)的檢查并及時調(diào)整治療方案，如有需要，還應(yīng)進(jìn)行必要的心理輔導(dǎo)。
參加“中國成人肥胖癥防治專家共識”討論的專家名單（按姓氏拼音順序排列）：陳兵、陳璐璐、陳麗、陳名道、陳燕燕、叢麗、杜錦、傅祖植、高政南、洪潔、賴曉陽、李紅、李延兵、李益明、柳潔、劉偉、寧光、任艷、潘長玉、時立新、湯旭磊、童南偉、王彥、向光大、邢小燕、嚴(yán)勵、楊靜、袁剛、曾天舒、鄭少雄、朱筠、朱慧娟、鄒大進(jìn)、鄒秀蘭。
編輯： 雨聲
