一、發(fā)病機(jī)制
（一）現(xiàn)有假說(shuō)及其局限性
迄今為止，國(guó)內(nèi)外學(xué)者從不同角度或切入點(diǎn)對(duì)頸交感神經(jīng)癥狀進(jìn)行了研究，形成了幾種不同的理論假說(shuō)。以往大量針對(duì)頸性眩暈的研究均試圖通過(guò)探索椎動(dòng)脈相關(guān)因素尋找突破。椎動(dòng)脈受壓假說(shuō)由于其病變解剖部位明確（鉤椎關(guān)節(jié)），早期很容易讓人信服。但隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)該假說(shuō)對(duì)無(wú)明顯椎動(dòng)脈受壓證據(jù)的病例難以做出滿意解釋。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明，即使完全結(jié)扎雙側(cè)椎動(dòng)脈，也不會(huì)必然引起腦缺血改變。此后，基于椎動(dòng)脈剝離術(shù)可以改善部分患者的頸交感神經(jīng)癥狀的佐證，有人提出了椎動(dòng)脈壁交感神經(jīng)纖維受刺激假說(shuō)，認(rèn)為即便無(wú)明顯椎動(dòng)脈受壓，僅由于椎動(dòng)脈壁上交感神經(jīng)受刺激亦可引起椎動(dòng)脈缺血性改變。
近年來(lái)，頸椎穩(wěn)定性的研究越來(lái)越受到人們重視，有研究提出頸椎失穩(wěn)是導(dǎo)致交感型頸椎病最主要的病理機(jī)制。然而，一方面臨床上嚴(yán)重頸椎不穩(wěn)（頸椎過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位X線片上相鄰椎體后緣前后滑移≥3.5mm，或節(jié)段性成角>11°）而沒(méi)有交感癥狀的患者并不少見(jiàn)。另一方面，研究發(fā)現(xiàn)，不管是否存在頸椎不穩(wěn)，頸前路手術(shù)都可能改善患者的頸交感癥狀，故也不能單獨(dú)以不穩(wěn)定做出診斷。因此，頸椎不穩(wěn)學(xué)說(shuō)可能還需要更進(jìn)一步的闡釋。血漿內(nèi)皮素（endothelin，ET）是目前所知的作用最強(qiáng)且持久的內(nèi)源性縮血管物質(zhì)。ET在腦血管收縮痙攣的發(fā)生發(fā)展中起很重要的作用，其受體抑制劑能阻斷ET收縮腦血管的作用，恢復(fù)腦血流。有研究表明，ET可在頸交感神經(jīng)節(jié)中大量分布，但目前還缺乏該因子與頸椎退變及交感神經(jīng)癥狀關(guān)系的深入研究。
（二）頸交感神經(jīng)假說(shuō)的意義
頸部交感神經(jīng)分布廣泛。解剖學(xué)研究證實(shí)，頸交感神經(jīng)節(jié)發(fā)出的纖維分布于包括后縱韌帶在內(nèi)的椎管內(nèi)及椎間孔周圍組織。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，刺激頸交感神經(jīng)節(jié)后纖維會(huì)引起腦皮質(zhì)、下丘腦、腦干、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、虹膜和耳蝸血流的減少，并由此可以解釋頭昏、頭痛乃至惡心嘔吐、視物模糊以及耳鳴等較為復(fù)雜的臨床癥狀。而頸交感神經(jīng)受刺激假說(shuō)也由于對(duì)臨床現(xiàn)象的解釋具有合理性而日漸為學(xué)術(shù)界所接受，為伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病致病機(jī)制的研究提供了新的思路。然而交感神經(jīng)節(jié)后纖維在頸部廣泛分布，頸椎退變引起頸交感神經(jīng)癥狀的“作用部位”在何處，對(duì)疾病的診斷及治療有著重要的作用。既往有研究認(rèn)為，頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊、硬膜囊表面以及前文提及的椎動(dòng)脈壁等都可能成為頸椎退變刺激交感神經(jīng)的“作用點(diǎn)”。
Ozawa等的研究證實(shí)，分布于退變腰椎間盤內(nèi)的多為神經(jīng)肽Y（NPY）、血管活性腸肽（VIP）、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）等交感神經(jīng)標(biāo)志性肽能物質(zhì)。此后，顧韜等采用乙醛酸染色法對(duì)家兔頸椎后縱韌帶上的交感神經(jīng)節(jié)后纖維（兒茶酚胺類）進(jìn)行了特異性染色，結(jié)果表明頸椎后縱韌帶上交感神經(jīng)纖維與腰椎一樣呈網(wǎng)絡(luò)樣分布，并發(fā)現(xiàn)其在椎間盤區(qū)硬膜囊側(cè)分布較為密集。國(guó)外其他研究也認(rèn)為退變椎間盤產(chǎn)生的炎性介質(zhì)可能使椎間盤內(nèi)的神經(jīng)末梢處于致敏狀態(tài)。
鑒于后縱韌帶與椎間盤及其周圍結(jié)構(gòu)有著密切的解剖學(xué)關(guān)系，我們有理由推測(cè)：繼發(fā)于頸椎間盤退變的椎間盤突出、炎性因子釋放、頸椎不穩(wěn)、椎體后緣骨贅增生等因素都是直接刺激椎間盤-后縱韌帶復(fù)合體的病理基礎(chǔ)，而密集分布于后縱韌帶上的交感神經(jīng)則是直接感受這些刺激的生理基礎(chǔ)。上述病理刺激均可通過(guò)后縱韌帶對(duì)交感神經(jīng)產(chǎn)生單一或疊加刺激作用，最終引起交感神經(jīng)的異常興奮。因而，后縱韌帶可能是頸椎退變引起頸交感神經(jīng)癥狀的一個(gè)關(guān)鍵“作用點(diǎn)”。
二、定義與分型
國(guó)內(nèi)外對(duì)伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病的定義和分型并不同步。國(guó)際疾病分類將頸椎?。╟ervical spondylosis）主要分為神經(jīng)根型和脊髓型，并無(wú)椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷。對(duì)頸交感神經(jīng)癥狀的判定也沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，僅對(duì)所謂“頸性眩暈”有椎動(dòng)脈壓迫綜合征、椎-基底動(dòng)脈缺血綜合征、頸后交感神經(jīng)綜合征等多種表述。國(guó)內(nèi)兩次頸椎病專題座談會(huì)雖均有“椎動(dòng)脈型”和“交感神經(jīng)型”的分型，但也認(rèn)為其“診斷問(wèn)題有待于研究”。為此，國(guó)內(nèi)曾有專家提出可先采用能概括其臨床表現(xiàn)的名稱，如“神經(jīng)-血管型頸椎病”。
回顧文獻(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有臨床研究所選病例大都有脊髓或神經(jīng)根受壓的癥狀體征，并可據(jù)此歸結(jié)為神經(jīng)根型、脊髓型及混合型中的一型，而交感神經(jīng)癥狀多是其伴隨癥狀。對(duì)于如何治療單純表現(xiàn)為交感神經(jīng)癥狀的患者，目前尚無(wú)定論。鑒于以上在命名、病理基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)中存在的相互交叉、重疊等情況，我們于2007年在文獻(xiàn)中首次使用了“伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病”的提法，即首先明確診斷為頸椎病，且同時(shí)伴有交感神經(jīng)癥狀，回避了定義和分型對(duì)臨床診治的困擾。
（三）臨床治療現(xiàn)狀
基礎(chǔ)研究的不足導(dǎo)致目前尚無(wú)公認(rèn)有效的治療原則和方法。各診療機(jī)構(gòu)依據(jù)不同假說(shuō)和臨床經(jīng)驗(yàn)開展治療?，F(xiàn)有臨床研究多為回顧性，所報(bào)告的有效率也不盡相同。治療方法一般可分為傳統(tǒng)保守治療、介入微創(chuàng)治療、開放手術(shù)治療。各種傳統(tǒng)保守治療的原理基本一致，主要是擴(kuò)張血管，改善循環(huán)，降低神經(jīng)興奮性，促進(jìn)水腫及炎癥性物質(zhì)吸收。常見(jiàn)的介入微創(chuàng)療法有關(guān)節(jié)囊交感神經(jīng)阻滯、交感神經(jīng)節(jié)阻滯法和經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（percutaneous laser disc decompression，PLDD）。
開放手術(shù)方面，考慮到國(guó)內(nèi)外均有研究認(rèn)為大部分患者經(jīng)保守治療后癥狀可得到改善，因而應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。椎動(dòng)脈剝離術(shù)顯示對(duì)某些病例具有一定療效，但由于該術(shù)式在手術(shù)指征方面的爭(zhēng)議及手術(shù)操作的相對(duì)復(fù)雜性，因而未能也不能廣泛開展。前路融合手術(shù)具有一定療效，其原理既往被認(rèn)為是消除了頸椎不穩(wěn)定因素對(duì)交感神經(jīng)的刺激；近年的研究顯示，前路減壓手術(shù)可能在解除脊髓、神經(jīng)根受壓的同時(shí)切斷了椎間盤-后縱韌帶復(fù)合體上的交感神經(jīng)傳導(dǎo)通路，從而達(dá)到減輕或消除交感神經(jīng)癥狀的治療效果；同時(shí)，術(shù)中通過(guò)撐開椎間隙恢復(fù)頸椎曲度及內(nèi)固定重建手術(shù)節(jié)段的穩(wěn)定性可能均有利于術(shù)后交感神經(jīng)癥狀的改善。遺憾的是，雖然大部分臨床研究均顯示短期內(nèi)癥狀改善明顯，但大都缺乏全面系統(tǒng)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）研究和中遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果。
總之，臨床治療的巨大需求與致病機(jī)制研究的相對(duì)滯后是當(dāng)前伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病認(rèn)識(shí)與治療問(wèn)題的主要矛盾。目前情況下，我們?nèi)圆恢鲝垖?duì)單純表現(xiàn)為交感神經(jīng)癥狀的患者直接采取手術(shù)治療。我們認(rèn)為，在按照國(guó)際通用分類，將頸椎病分為神經(jīng)根型、脊髓型及混合型的基礎(chǔ)上，可以暫時(shí)采用“伴交感神經(jīng)癥狀的頸椎病”的提法。在保守治療無(wú)效、且嚴(yán)格排除相關(guān)內(nèi)科疾患的基礎(chǔ)上，如果患者存在明確的頸脊髓壓迫或明顯的椎動(dòng)脈受壓證據(jù)，可酌情考慮手術(shù)治療。
聯(lián)系客服
