機器人結(jié)直腸癌手術(shù)專家共識(2015版)
中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會結(jié)直腸外科醫(yī)師委員會
中國研究型醫(yī)院學(xué)會機器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會
通信作者:許劍民
結(jié)腸腫瘤； 直腸腫瘤； 機器人手術(shù)系統(tǒng)； 共識
我國機器人結(jié)直腸癌手術(shù)尚處于起步階段。編撰《機器人結(jié)直腸癌手術(shù)專家共識》,希望能對目前正在或?qū)⒁_展機器人結(jié)直腸癌手術(shù)的同道起到一
定的指導(dǎo)和參考作用。
1 手術(shù)機器人的特點與優(yōu)勢
1.1 技術(shù)特點
手術(shù)機器人系統(tǒng)由視頻系統(tǒng)、機械臂系統(tǒng)和醫(yī)師控制臺3部分組成。視頻系統(tǒng)為主刀醫(yī)師提供放大10~15倍的高清三維圖像,賦予手術(shù)視野真實的深度感,增加醫(yī)師對手術(shù)的把握。機械臂系統(tǒng)位于床旁,安裝有1條鏡頭臂和3條器械臂。器械臂所持專用器械具有獨特的可轉(zhuǎn)腕結(jié)構(gòu),可以540°旋轉(zhuǎn),突破了雙手的動作限制,使操作更靈活,尤為適合狹小空間內(nèi)的手術(shù)。主刀醫(yī)師坐于控制臺前,實時同步控制床旁機械臂的全部動作,無需長時間站立,顯著降低了生理疲勞[1-3]。機器人計算機系統(tǒng)自動濾除術(shù)者動作中的不自主顫動,使操作更穩(wěn)定。
除了上述優(yōu)點,手術(shù)機器人系統(tǒng)仍需改進:縮短機器人連接安裝時間;鏡頭臂和器械臂可以轉(zhuǎn)換使用;縮小機械臂體積、擴大機械臂活動范圍;增加機械臂力反饋功能;降低設(shè)備耗材及維護費用等。
1.2 臨床應(yīng)用
機器人直腸癌、乙狀結(jié)腸癌手術(shù)技術(shù)已較為成熟。大量回顧性研究、薈萃分析和少數(shù)小樣本隨機對照臨床試驗結(jié)果顯示:機器人直腸癌手術(shù)的優(yōu)勢主要在于更為精細的手術(shù)操作;更為精確與流暢的直腸分離,可轉(zhuǎn)向器械更易克服直桿器械在低位直腸側(cè)方間隙游離中的“相對死角”,保障系膜的完整切除;更快的術(shù)后胃腸道功能恢復(fù);更好的保護盆腔自主神經(jīng)功能(排尿功能、性功能等);更少的術(shù)中出血,比腹腔鏡手術(shù)更低的中轉(zhuǎn)開腹率和相似的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間[4-11]。腫瘤根治方面,機器人手術(shù)的淋巴結(jié)檢出率、遠端切緣陽性率、局部
復(fù)發(fā)率和長期生存率與腹腔鏡和開腹手術(shù)相似,在降低環(huán)周切緣陽性率方面具有潛在優(yōu)勢[5,7]。
機器人右半結(jié)腸癌手術(shù)技術(shù)尚在發(fā)展?；仡櫺匝芯亢退C萃分析結(jié)果顯示:機器人右半結(jié)腸癌手術(shù)具有更快的胃腸道功能恢復(fù),更少的術(shù)中出血,與腹腔鏡手術(shù)相似的中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間[12-13]。腫瘤根治方面,機器人手術(shù)的淋巴結(jié)檢出率和切緣陽性率與腹腔鏡和開腹手術(shù)相似。目前尚缺乏機器人右半結(jié)腸癌根治術(shù)后長期生存方面的報道。結(jié)腸其他部位(橫結(jié)腸左半、結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸)腫瘤的機器人手術(shù)目前報道較少,優(yōu)勢有待進一步評估。
2 機器人結(jié)直腸癌手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證
手術(shù)適應(yīng)證與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)類似。
手術(shù)禁忌證:
(1)不能耐受全身麻醉,如嚴(yán)重的心、肺、肝等主要臟器功能不全。
(2)嚴(yán)重凝血功能障礙。
(3)妊娠期患者。
(4)腹盆腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移、機器人手術(shù)系統(tǒng)下清掃困難。
(5)結(jié)直腸癌梗阻伴有明顯腹脹。
(6)腫瘤穿孔合并急性腹膜炎。
(7)腹腔廣泛嚴(yán)重粘連等導(dǎo)致不能進行穿刺。
(8)身體衰竭,大量腹腔積液、內(nèi)出血或休克。
(9)BMI>40kg/m2的重度肥胖者(目前尚無加長的機器人手術(shù)系統(tǒng)穿刺器及手術(shù)器械)。
3 圍術(shù)期準(zhǔn)備
3.1 患者準(zhǔn)備
包括術(shù)前腸道準(zhǔn)備,麻醉誘導(dǎo)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素等。麻醉方式宜采用氣管內(nèi)插管全身麻醉,并留置導(dǎo)尿管,必要時放置鼻胃管。其他術(shù)前準(zhǔn)備按常規(guī)手術(shù)進行。
3.2 器械準(zhǔn)備
(1)器械臂使用專門設(shè)計的配套器械;如有助手參與手術(shù),可使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械。
(2)器械臂所持器械有多種選擇:如熱剪(單極電剪)、電鉤、超聲刀、無損傷抓鉗、帶雙極電凝的無損傷抓鉗、帶雙極電凝的馬里蘭抓鉗、抓持牽開器等。
(3)助手所持器械:主要有腹腔鏡無損傷腸鉗、剪刀、沖洗吸引器、5mm結(jié)扎速(LigasureV)、Hemo－lock鉗、施夾鉗、直線切割吻合器。
(4)開放吻合所用器械:切口保護器、管型吻合器。
(5)機械臂專用的一次性無菌套。
3.3 機器人系統(tǒng)準(zhǔn)備
(1)機器人系統(tǒng)開機自檢。
(2)檢查器械是否齊全,功能是否良好。應(yīng)特別注意檢查機械臂運動是否靈活,專用器械的可轉(zhuǎn)腕有無活動受限,剪刀、抓鉗等是否正常開合。
(3)機械臂安裝專用的一次性無菌套。
(4)機器人專用鏡頭連接光源,白平衡,對焦以及三維校準(zhǔn)確認后,應(yīng)在熱水(不宜超過55℃)中加溫,防止起霧。
(5)注意調(diào)整手術(shù)臺四周及上方設(shè)備,妥善固定各設(shè)備供電傳輸線路,避免影響機械臂運動。
(6)若在手術(shù)過程中發(fā)生機械臂活動相互磕碰,可以及時地對機械臂位置進行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。
(7)主刀醫(yī)師可以通過調(diào)整控制臺上的屏幕顯示,調(diào)整主操控臺的目鏡高低和傾斜角度、手臂支撐架的高度。
4 機器人結(jié)直腸癌手術(shù)步驟
4.1 機器人直腸和乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)
機器人手術(shù)治療直腸及乙狀結(jié)腸腫瘤,主要包括:乙狀結(jié)腸癌根治術(shù),直腸癌的前切除術(shù),低位前切除術(shù)和經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)。
4.1.1 患者體位:行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù),直腸前切除術(shù)和低位直腸前切除術(shù)的患者,取剪刀位或改良截石位[14]。對于低位直腸癌行經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)的患者取截石位?；颊吖潭ê?調(diào)整為頭低腳高,右傾臥位。適當(dāng)降低患者左腿高度,防止與機械臂碰撞。
4.1.2 Trocar數(shù)量和位置:手術(shù)常用4~5枚Trocar:鏡頭孔C,機械臂操作孔R1、R2、R3,輔助孔A。若需游離結(jié)腸脾曲,則需將機械臂操作孔R2更改為機械臂操作孔R4。詳見圖1。
(1)鏡頭孔C:12mm口徑,置于臍右上方3~4cm處。
(2)機械臂操作孔R1:8mm口徑,置于右側(cè)麥氏點,即臍與右髂前上棘連線外1/3處。
(3)機械臂操作孔R2:8mm口徑,置于左鎖骨中線,平鏡頭孔處。
(4)機械臂操作孔R3:8mm口徑,置于左腋前線,平鏡頭孔處,多用于輔助低位直腸的分離。
(5)機械臂操作孔R4(用于游離結(jié)腸脾曲):8mm口徑,置于劍突下方3~4cm,中線和右鎖骨中線中間處。
(6)輔助孔A:5mm或12mm口徑,置于過機械臂操作孔R1的垂線,平鏡頭孔處。
鏡頭孔的位置相對固定,其余Trocar位置依據(jù)腫瘤部位、患者體型及術(shù)者習(xí)慣進行調(diào)整,注意保持操作中心在腫瘤部位。相鄰Trocar間距8~10cm,避免機械臂交叉磕碰。尺寸均應(yīng)以氣腹后有張力的情況下為準(zhǔn)。游離直腸和乙狀結(jié)腸時使用操作孔R1、R2和(或)R3;游離結(jié)腸脾曲時使用操作孔R1、R4和(或)R3。
4.1.3 腹腔探查:建立氣腹,氣腹壓力8~15mmHg(1mmHg=0.133kPa)?？墒褂酶骨荤R或機器人鏡頭進行腹腔探查。探查中若發(fā)現(xiàn)有影響Trocar安放的組織粘連,必須先使用腹腔鏡器械進行松解,并調(diào)整體位,充分顯露手術(shù)部位,明確機器人手術(shù)操作可行后,再連接機器人手術(shù)系統(tǒng)。
4.1.4 機器人手術(shù)系統(tǒng)的連接:機械臂系統(tǒng)安置于患者左側(cè),中線與鏡頭孔C和左髂前上棘的連線重合(圖1,2)。各機械臂采取“環(huán)抱”姿態(tài):鏡頭臂居中,雙側(cè)器械臂關(guān)節(jié)向外充分伸展,器械臂上數(shù)字應(yīng)正對前方,以免交叉磕碰。機械臂與Trocar連接時注意高度調(diào)整,動作柔和,避免向上提拉Trocar。機械臂固定后,不可再移動患者體位或手術(shù)床。
4.1.5 手術(shù)步驟:(1)顯露術(shù)區(qū):建議采用中間入路手術(shù)。女性患者可使用機器人手術(shù)系統(tǒng)行子宮懸吊,男性患者也可懸吊膀胱表面腹膜改善手術(shù)視野。助手在輔助孔用無損傷腸鉗將小腸、大網(wǎng)膜移動至右季肋區(qū)。向上外側(cè)牽拉直腸和乙結(jié)腸與后腹膜交界的腸系膜,辨認腹主動脈分叉處。
(2)分離血管:于骶岬水平為始,沿臟層腹膜與壁層腹膜間隙向上剝離腸系膜,裸化腸系膜下動、靜脈,清掃淋巴結(jié)。先后于根部Hemo－lock夾閉并切斷動、靜脈。
(3)游離側(cè)腹膜:將乙狀結(jié)腸向右側(cè)牽開,在此游離臟層腹膜與壁層腹膜間隙向外側(cè)分離,注意避免損傷輸尿管。
(4)游離結(jié)腸脾曲:若需游離結(jié)腸脾曲,則需要先撤離機械臂,改變機械臂系位置,更換操作孔,重新連接機械臂(圖3)。機械臂系統(tǒng)的中線過鏡頭位置,與左肩成15°角。使用操作孔R1、R4游離結(jié)腸脾曲。對乙狀結(jié)腸較短術(shù)前評估需要行結(jié)腸脾曲游離的患者,也可先行結(jié)腸脾曲游離,再更換機械臂位置行直腸游離,以方便一次性完成吻合。
(5)游離降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸:沿腎前筋膜與輸尿管上方水平游離降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸,注意保護神經(jīng),防止損傷。根據(jù)腫瘤部位可以同時裁剪腸系膜,確定近端切緣。
(6)游離直腸:直腸的游離從骶前開始,以橢圓形的分離模式進行TME分離,注意層次,從后壁中央開始,逐步向兩側(cè)進行分離,最后分離直腸前壁。部分肥胖患者骨盆狹小,也常在前后間隙均分離明確后再行側(cè)方間隙分離。機械臂R3可輔助進行直腸的牽拉暴露。注意機械臂牽拉張力的控制,避免軟組織撕脫。根據(jù)腫瘤所在位置決定是否打開腹膜反折及游離直腸的長度,必要時可分離直至肛提肌水平,低位游離電剪或電鉤可能更靈活。
(7)游離直腸遠切端:直腸遠切端可使用超聲刀進行腸壁的裸化,也可使用機器人的電鉤或熱剪進行裸化。切緣距離腫瘤下緣常規(guī)>2cm。
(8)吻合:根據(jù)腫瘤位置及患者體型選擇開腹或腹腔內(nèi)吻合。開腹吻合在左髂區(qū)做切口,將標(biāo)本拖出,直視下進行吻合;必要時可加縫加固。腹腔內(nèi)吻合在裸化遠端腸管后離斷;左髂區(qū)小切口或擴大現(xiàn)有操作孔取出標(biāo)本;近端腸管置入吻合器釘砧頭;還納近端腸管,縫閉或用巾鉗夾閉切口,重新建立氣腹,吻合器從肛門置入,機器人手術(shù)系統(tǒng)直視下進行吻合。若腫瘤直徑較小,可從肛門拖出腸管離斷,將吻合器釘砧頭固定在近端腸管塞回至腹腔,或通過其他方法置入吻合器釘砧頭后固定在腸管近端,機器人手術(shù)系統(tǒng)直視下吻合。充氣試驗或美藍注入試驗檢查吻合是否滿意,必要時可機器人手術(shù)系統(tǒng)直視下加縫加固。
(9)會陰部手術(shù)和腸造口:行經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)的患者,直腸游離至肛提肌水平后,醫(yī)師手工進行會陰部手術(shù),手術(shù)方法和傳統(tǒng)開腹手術(shù)相同。腫瘤標(biāo)本從會陰部取出。同時撤離機械臂,移開機械臂系統(tǒng),醫(yī)師手工行腸造口術(shù)。會陰部手術(shù)和腸造口術(shù)完畢,關(guān)閉會陰部切口。
(10)關(guān)閉切口:必要時可重新建立氣腹,連接機械臂,行機器人手術(shù)系統(tǒng)關(guān)閉盆底腹膜。適當(dāng)沖洗(生理鹽水或蒸餾水),放置引流,關(guān)閉切口。
4.2 機器人左半結(jié)腸癌根治術(shù)
機器人左半結(jié)腸癌根治術(shù)用于治療橫結(jié)腸左半部、結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸的腫瘤。
4.2.1 患者體位:患者取剪刀位或改良截石位[14]。患者固定后,調(diào)整為頭高足低,右傾位。適當(dāng)降低患者左腿高度,防止與機械臂碰撞。
4.2.2 Trocar數(shù)量和位置:手術(shù)常用5枚Trocar:鏡頭孔C,機械臂操作孔R1、R2、R3,輔助孔A。見圖4。
(1)鏡頭孔C:12mm口徑,置于臍右上方3~4cm處。
(2)機械臂操作孔R1:8mm口徑,置于右側(cè)麥氏點,即臍與右髂前上棘連線外1/3處。
(3)機械臂操作孔R2:8mm口徑,置于劍突下方3~4cm,中線稍偏右側(cè),必須位于橫結(jié)腸上方。
(4)機械臂操作孔R3:8mm口徑,置于恥骨聯(lián)合上方3~4cm中線處。
(5)輔助孔A:5mm或12mm口徑,置于右鎖骨中線外側(cè),鏡頭孔和機械臂操作孔R2中間的水平位置。
鏡頭孔的位置相對固定,其余Trocar位置依據(jù)腫瘤部位、患者體型及術(shù)者習(xí)慣進行調(diào)整,注意保持操作中心在腫瘤部位。相鄰Trocar間距8~10cm,避免機械臂交叉磕碰。尺寸均應(yīng)以氣腹后有張力的情況下為準(zhǔn)。
4.2.3 腹腔探查:同4.1.3。
4.2.4 機器人手術(shù)系統(tǒng)的連接:機械臂系統(tǒng)安置于左側(cè)肩部,中線過鏡頭孔C位置,與左肩成15°角(圖4,5)。其他要點同4.1.4。
4.2.5 手術(shù)步驟:(1)顯露術(shù)區(qū):建議采用中間入路手術(shù)。助手在輔助孔用無損傷腸鉗將小腸、大網(wǎng)膜移動至右側(cè)腹。分別向上外側(cè)及下外側(cè)牽拉降結(jié)腸和直腸與乙結(jié)腸交界處的腸系膜,辨認腹主動脈分叉處。
(2)分離血管:于骶岬水平為始,沿腹主動脈向上剝離腸系膜,于腸系膜下血管左側(cè)顯露并裸化其發(fā)出的乙狀結(jié)腸第1~2支和左結(jié)腸血管,清掃淋巴結(jié)。先后于根部Hemo－lock夾閉并切斷動、靜脈。
(3)游離降結(jié)腸:自腸系膜下靜脈左側(cè)起,沿左Toldt′S筋膜和左腎前筋膜之間的無血管間隙,在左側(cè)精索或卵巢血管和左輸尿管表面,自下向上(也可自上向下),自內(nèi)向外進行分離。
(4)游離結(jié)腸脾曲:沿融合筋膜間隙(Toldt′S間隙)向頭端及內(nèi)側(cè)分離,在無血管區(qū)打開橫結(jié)腸系膜,結(jié)扎結(jié)腸中動脈左支,離斷左側(cè)胃結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶,完全游離結(jié)腸脾曲。
(5)游離乙狀結(jié)腸和上段直腸:沿側(cè)腹膜及腎前筋膜前上方完全游離降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸,必要時可游離直腸上段。確定切除腸段的距離,并游離腸系膜。
(6)吻合:做左腹直肌切口拖出腸段,直視下裸化腸管,切斷,移除標(biāo)本?？捎脗?cè)側(cè)吻合器行橫結(jié)腸乙狀結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合,也可用管狀吻合器行橫結(jié)腸與乙狀結(jié)腸的端側(cè)吻合。
(7)關(guān)閉切口:適當(dāng)沖洗(生理鹽水或蒸餾水),放置引流,關(guān)閉切口。
4.3 機器人右半結(jié)腸癌根治術(shù)
機器人右半結(jié)腸癌根治術(shù)用于治療盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲及橫結(jié)腸右半部的腫瘤。
4.3.1 患者體位:患者放置仰臥位,體位盡量靠近手術(shù)床頭側(cè),髂前上棘最好位于手術(shù)床中軸以上?；颊吖潭ê?調(diào)整為頭低腳高15~30°,左傾10~15°位。
4.3.2 Trocar數(shù)量和位置:手術(shù)常用5枚Trocar:鏡頭孔C,機械臂操作孔R1、R2、R3,輔助孔A。見圖6。
(1)鏡頭孔C:12mm口徑,置于臍左下方3~4cm處。
(2)機械臂操作孔R1:8mm口徑,置于左鎖骨中線肋緣下7~8cm處。
(3)機械臂操作孔R2:8mm口徑,置于中線恥骨聯(lián)合上方6~8cm處。
(4)機械臂操作孔R3:8mm口徑,置于右側(cè)麥氏點,即臍與右髂前上棘連線外1/3處。
(5)輔助孔A:5mm或12mm口徑,置于機械臂操作孔R1下方6~8cm,左鎖骨中線外側(cè),距鏡頭孔>8cm。
鏡頭孔的位置相對固定,其余Trocar位置依據(jù)腫瘤部位、患者體型及術(shù)者習(xí)慣進行調(diào)整,注意保持操作中心在腫瘤部位。相鄰Trocar間距8~10cm,避免機械臂交叉磕碰。尺寸均應(yīng)以氣腹后有張力的情況下為準(zhǔn)。
4.3.3 腹腔探查:同4.1.3。
4.3.4 機器人手術(shù)系統(tǒng)連接:機械臂系統(tǒng)安置于右側(cè)肩部,中線過鏡頭孔C位置,與右肩成45°角(圖6,7)。手術(shù)床在患者臀部要適當(dāng)留有間隙,防止機械臂游離結(jié)腸肝曲時與患者右腿相互碰撞。其他要點同4.1.4。
4.3.5 手術(shù)步驟:(1)顯露術(shù)區(qū):建議采用中間入路手術(shù)。助手用無損傷腸鉗將小腸移至左側(cè)腹,找到并提起右結(jié)腸系膜,顯露此處的回結(jié)腸動脈與腸系膜上靜脈交叉處。
(2)分離血管:沿腸系膜上血管向上,分離裸化動靜脈各個屬支,清掃淋巴結(jié)。分別Hemo－lock夾閉并切斷回結(jié)腸動靜脈、右結(jié)腸動靜脈和結(jié)腸中動靜脈或結(jié)腸中動靜脈右支。結(jié)腸肝曲癌和橫結(jié)腸近肝曲癌行擴大右半結(jié)腸切除術(shù)時,在胰腺下離斷胃網(wǎng)膜右動靜脈。
(3)游離升結(jié)腸:自腸系膜上靜脈右側(cè)起,沿Toldt’S筋膜和右腎前筋膜之間的無血管間隙,在右側(cè)精索或卵巢血管和右輸尿管以及胰腺和十二指腸表面,自下向上,自內(nèi)向外進行分離。
(4)游離結(jié)腸肝曲:打開胃結(jié)腸韌帶,向右分離,游離結(jié)腸肝曲。若腫瘤位于結(jié)腸肝曲或橫結(jié)腸近結(jié)腸肝曲處,清掃胃網(wǎng)膜右血管和淋巴結(jié)。游離切除距腫瘤>10cm的大網(wǎng)膜。
(5)游離側(cè)腹膜:從回盲部向上分離外側(cè)腹膜,與結(jié)腸肝曲游離部位相匯合。
(6)吻合:根據(jù)腫瘤所在部位決定切除腸段,分別游離結(jié)腸系膜及小腸系膜直到切端。吻合方法多種,可作輔助切口行拖出吻合,也可行腹腔內(nèi)吻合。腹腔內(nèi)吻合將末端回腸與結(jié)腸靠攏,置入直線切割吻合器,側(cè)側(cè)吻合回腸與橫結(jié)腸,后再用切割吻合器斷離手術(shù)標(biāo)本。也可用管狀吻合器行回腸結(jié)腸端側(cè)吻合。
(7)關(guān)閉切口:適當(dāng)沖洗(生理鹽水或蒸餾水),放置引流,關(guān)閉切口。
5 機器人多臟器聯(lián)合切除術(shù)
結(jié)直腸癌的局部侵犯與遠處轉(zhuǎn)移均很常見,多臟器聯(lián)合切除術(shù)也是結(jié)直腸癌根治的重要手段。機器人手術(shù)同樣適用于多臟器的聯(lián)合切除術(shù)[15]。但是手術(shù)需要多學(xué)科團隊討論后,由有經(jīng)驗的相關(guān)科室手術(shù)人員共同實施。對于局部晚期,侵犯周圍臟器的結(jié)直腸癌(多為直腸癌侵犯膀胱、卵巢和子宮),機器人手術(shù)系統(tǒng)可以一并切除,無需撤離及重新連接機械臂。對于出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌,同樣可以行機器人同期手術(shù):在切除一處病灶后,需要重新進行操作孔的穿刺和機器人手術(shù)系統(tǒng)的定位連接。盡量協(xié)調(diào)共用部分操作孔,減少患者創(chuàng)傷。機器人肝切除術(shù)已被證實安全有效[16-17]。但機器人腸肝同步切除術(shù)的遠期效果尚待評估。
6 并發(fā)癥防治
機器人結(jié)直腸手術(shù)的很多并發(fā)癥與傳統(tǒng)腹腔鏡相似,也有機器人手術(shù)特有的并發(fā)癥。
6.1 術(shù)中并發(fā)癥
6.1.1 穿刺損傷:血管損傷和腸管損傷。預(yù)防措施:穿刺時注意把握,建議使用開放法置入第一個穿刺器。治療方法:一旦發(fā)現(xiàn)及時中轉(zhuǎn)開腹,及時縫合修補損傷腸管。
6.1.2 氣腹相關(guān)并發(fā)癥:心肺功能異常,高碳酸血癥。預(yù)防措施:術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測,盡量避免出現(xiàn)廣泛的皮下氣腫,術(shù)中保持良好的肌肉放松狀態(tài),盡量縮短手術(shù)時間。治療方法:盡快結(jié)束手術(shù),排除腹腔內(nèi)CO2。
6.1.3 術(shù)中血管損傷出血:腸系膜上下血管及其分支損傷,骶前靜脈損傷,盆壁血管損傷等。預(yù)防措施:熟悉臟器的正常解剖結(jié)構(gòu)和變異情況,正確顯露手術(shù)平面和裸化步奏,熟練使用電設(shè)備。治療方法:術(shù)中鎮(zhèn)靜,團隊密切配合,正確使用止血工具。
6.1.4 相鄰臟器損傷:輸尿管、膀胱、前列腺、尿道、陰道、十二指腸、肝臟、脾臟、膽囊等損傷。預(yù)防措施:熟悉臟器的正常解剖結(jié)構(gòu),沿正確的平面進行分離,避免誤損傷。治療方法:及時發(fā)現(xiàn)及時處理。
6.1.5 腸道吻合和腸造口相關(guān)并發(fā)癥:腸壁裸化損傷,腸壁破裂,吻合口裂開出血,腸造口出血等。預(yù)防措施:注意操作技巧,合適的分離切除范圍,選用合適的切割閉合和吻合器械。治療方法:縫合修補損傷,重新裸化,使用合適的切割閉合器和吻合器并注意操作要點,吻合口縫合加固,預(yù)防性腸造口或置管減壓引流等。
6.1.6 機械臂失控和不靈活:可能的原因是器械安裝更換時候沒有完全契合。決方案:重新安裝或者更換器械。
6.1.7 組織嵌入手術(shù)器械關(guān)節(jié):由于手術(shù)器械的多角度活動可能會在關(guān)節(jié)處夾到組織。解決方案:(1)操作時應(yīng)避開周圍組織。(2)如嵌入手術(shù)器械關(guān)節(jié)的為網(wǎng)膜組織則予以切除,若為腸管則需在術(shù)中修補。
6.1.8 “熱剪”保護套破裂:保護套的破裂會引起破裂部位的意外灼傷。解決方案:定期更換保護套,手術(shù)時發(fā)現(xiàn)有意外灼傷應(yīng)該檢查保護套,如有損壞應(yīng)及時更換。
6.1.9 術(shù)器械無法到達目標(biāo)區(qū)域:術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)器械無法前進至所需要手術(shù)的區(qū)域。解決方案:檢查各個機械臂之間是否有接觸,影響機械臂活動。各Trocar套管體外留置是否過長,影響機械臂深入。
6.2 術(shù)后并發(fā)癥
6.2.1 吻合口漏:多發(fā)生在低位和超低位直腸前切除術(shù)后。預(yù)防措施:行預(yù)防性腸造口術(shù),關(guān)閉盆底腹膜,放置肛管引流等。治療方法:如腹膜炎較局限,保持引流通暢,使用全身性抗菌藥物,一旦出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎,建議手術(shù)探查,行腹腔灌洗引流聯(lián)合腸造口術(shù)。
6.2.2 腸梗阻:腸梗阻可發(fā)生在術(shù)后任何時間,腸道的任何部位。術(shù)后早期的腸梗阻較開腹手術(shù)減少。預(yù)防措施:如能關(guān)閉系膜則建議關(guān)閉,必須避免關(guān)閉不全。術(shù)后早期下床活動。治療方法:確診腸梗阻后行保守治療無緩解時應(yīng)及時手術(shù)探查。
6.2.3 排尿與性功能障礙:該并發(fā)癥的預(yù)防重在術(shù)中有意識顯露和保護盆神經(jīng)。
6.2.4 Trocar疝和造口旁疝:多發(fā)生于直徑>10mm的切口,好發(fā)于年老的腹壁薄弱患者。預(yù)防措施:縫合關(guān)閉直徑>10mm的切口,盡量去除引起患者腹內(nèi)壓增高的因素。治療方法:可行手術(shù)修補。
6.2.5 乳糜漏:根治性右半結(jié)腸切除術(shù)乳糜漏的發(fā)生率高于左半結(jié)腸和直腸癌根治術(shù)。預(yù)防措施:使用合適的電設(shè)備清掃腸系膜血管根部。治療方法:禁食、腸外營養(yǎng)支持,無脂飲食,延遲拔除腹腔引流管。
6.3 特殊并發(fā)癥
機器人結(jié)直腸手術(shù)有一些與機器系統(tǒng)使用相關(guān)的風(fēng)險,特別是機器人遠程手術(shù)有著特殊的危險。準(zhǔn)確地控制機器人取決于手術(shù)醫(yī)師的控制臺與手術(shù)室中機器人之間連接的數(shù)據(jù)質(zhì)量。機械和電子設(shè)備都易損,手術(shù)用機器人系統(tǒng)也不例外。
7 術(shù)后處理
術(shù)后觀察呼吸、體溫變化、引流液量及性狀、尿量、尿液顏色、切口恢復(fù)情況等。注意有無高碳酸血癥、腹腔內(nèi)出血、吻合口出血、吻合口漏、感染等。
給予適當(dāng)營養(yǎng)支持;積極翻身拍背,化痰治療,咳痰;預(yù)防性應(yīng)用抗生素;早期下床活動,預(yù)防深靜脈血栓;早期鍛煉排尿功能。患者通?？稍缙诨謴?fù)排氣,視具體情況逐步恢復(fù)飲食。有腸造口患者出院前學(xué)習(xí)相關(guān)護理知識。
8 機械故障與處理
機械故障的處理是機器人手術(shù)安全的重要組成部分。術(shù)中機器人故障通常分為:可恢復(fù)故障和不可恢復(fù)故障。可恢復(fù)故障出現(xiàn)時,機械臂上的指示燈變成黃色,同時系統(tǒng)發(fā)出報警音,手術(shù)室人員可根據(jù)屏幕提示解除故障,并繼續(xù)手術(shù)。不可恢復(fù)故障出現(xiàn)時,機械臂上的指示燈變成紅色,同時系統(tǒng)發(fā)出報警音,手術(shù)室人員需記下屏幕上的報錯代碼(以便維修人員能快速及時查尋故障原因),然后重啟
系統(tǒng)。部分不可恢復(fù)故障可以通過此方法解決,從而繼續(xù)手術(shù),但嚴(yán)重故障經(jīng)多次重啟系統(tǒng)仍不能解決時,需撤離機器人手術(shù)系統(tǒng),轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù),并通知維修工程師到場檢修。
主操控臺上有一個緊急制動按鈕,非緊急狀況不得隨意按動!
《機器人結(jié)直腸癌手術(shù)專家共識(2015版)》
編審委員會成員名單
組長：許劍民 秦新?！∮嗯逦?/p>
成員(按姓氏漢語拼音排序):
程龍偉 杜曉輝 管文賢 何裕隆
賈寶慶 姜可偉 江志偉 李太原
潘義生 秦新?！∏褫x忠 司亞卿
唐 波 屠世良 王 康 汪 欣
王自強 韋 燁 吳國生 許劍民
葉穎江 余佩武 袁維堂 曾冬竹
張 衛(wèi) 張小橋 張雪峰 鐘 鳴
周巖冰
執(zhí)筆：許劍民 秦新裕
秘書：何國棟 馮青陽
(收稿日期: 2015-11-05)
(本文編輯: 趙蕾、陳敏)
