接下來，我們以桃核承氣湯、抵擋湯、下瘀血湯、桂枝茯苓丸、大黃蟄蟲丸這幾個活血化瘀經(jīng)方為例，給大家示范一下真正方證相應(yīng)境的具體思路：
桃核承氣湯
根據(jù)《傷寒論》原文，桃核承氣湯方證中包含有“其人如狂”的主證，那這個“如狂”的本質(zhì)是什么？
回憶我們課堂上學的知識：“抵擋湯”主治“發(fā)狂”，桃核承氣湯主治“如狂”，因為抵擋湯活血的力量比桃核承氣湯的大，所以“發(fā)狂”比“如狂”更嚴重?！鞍l(fā)狂”是已經(jīng)狂了，所以用活血力量更大的抵擋湯；“如狂”是快狂了但還沒有狂，所以用活血力量比抵擋湯小一點的桃核承氣湯。
這種思路其實就是典型的理事未融境的思路，都是在瘀血的輕重上考慮問題。
現(xiàn)在我們返回去重新分析桃核承氣湯，桃核承氣湯里面其實包含了一個調(diào)胃承氣湯的組成：大黃、芒硝、甘草。調(diào)胃承氣湯主治胃熱上攻，與白虎湯證不同，白虎湯證的熱是氣分熱，是充斥全身的。調(diào)胃承氣湯是熱開始往胃腑里面集中，但尚未形成燥屎的階段。此時熱逐漸離開氣分，向里凝聚，與胃中水谷相搏，但尚未形成燥屎。故調(diào)胃承氣湯證病位在胃，熱偏重，開始煎灼胃中津液但又尚未完全化燥。所以用芒硝清熱，再加上大黃泄熱，再加上甘草緩和胃熱引起的急迫的癥狀。由此可見，調(diào)胃承氣湯的作用是清熱為主，而不是用于攻下燥屎，如果是攻下的話就不可能再用甘草，大承氣湯、小承氣湯這些攻下的方子都不用甘草，甘草用在這里是緩急迫的。調(diào)胃承氣湯它就是一個清熱的方子，芒硝在這里也是用于清熱，大黃在這里也是以瀉代清。
桃核承氣湯里面還包含有一個桂枝甘草湯，桂枝在這里是降逆氣的，氣機朝上頂，上迫的時候就會感覺煩躁不安，這個煩躁不安其實不是心里煩躁不安，是從下往上壓迫的一種煩躁不安。這種感覺就像你晚上睡著以后，如果你胸口壓一個東西，你就會煩躁不安，到處掙扎，是一種從下往上壓迫的煩躁不安。桂枝治氣上沖，甘草緩解急迫，這種急迫也是上沖導致的急迫。這種急迫有什么特點呢，大家記不記得桂枝甘草湯所治的急迫是“其人叉手自冒心”，就是他要通過雙手交叉放在胸口的方式來遏制這種上沖的急迫感。所以說桃核承氣湯所治的“如狂”指的是血熱上沖，坐立不安的一種感覺，他的神智是清醒的，只是氣血上沖導致他煩躁而坐立不安，這是“如狂”的真實含義。我就治過這樣的病人，到我這里來看是因為生了孩子以后，調(diào)攝失宜，瘀血不得下行，從而逐漸出現(xiàn)坐立不安，胸中煩躁而熱，同時胸中有一種很強的逼迫感，就是感覺胸中氣機膨脹的受不了，用她自己的話說就是撐得受不了，憋氣得受不了。她也曾到處去治，基本都是用的疏肝解郁的辦法沒有明顯的效果，到我這里我就用柴胡桂枝干姜湯合桃核承氣湯，很快就緩解了。所以說這里的如狂是一種血熱上沖心窩，導致人坐立不安的狀態(tài)，就像一個心衰不能平臥的病人，你把它壓住不讓他坐起來，他就如狂，一讓他坐，他就好了，如狂就是這樣。
水蛭
抵擋湯治的是“其人發(fā)狂”，這個發(fā)狂和桃核承氣湯證的“如狂”就有本質(zhì)的區(qū)別。桃核承氣是熱入血中，與血相搏，從而導致血熱上沖，但還沒有真正形成瘀血。發(fā)展到抵擋湯證的時候，則確實有瘀血凝結(jié)，凝成瘀血之后，正氣又對瘀血進行沖擊，這個時候血脈里的正邪交爭一定是很劇烈的，這種正邪交爭因為心主血脈故主要擾心神。所以抵擋湯的狂是真正的與血脈和神志異常有關(guān)的狂，所以它的藥全部是活血化瘀藥，而沒有清熱藥。所以抵擋湯里沒有那么強的熱，也沒有那么強的上沖，它是真正在血脈中的瘀血。但是，抵擋湯證必須有一定的正邪相爭，所以他才會狂。正氣發(fā)動去驅(qū)逐瘀血，瘀血也反作用于正氣，這個時候才會出現(xiàn)抵擋湯證的發(fā)狂。
“產(chǎn)后腹痛，法當以枳實芍藥散；假令不愈，必腹中有瘀血著臍下也，下瘀血湯主”；“病人如有熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也，當下之，宜下瘀血湯”。由此可見，下瘀血湯主治產(chǎn)后腹痛用枳實芍藥散不緩解，或者煩滿而脈無熱的情況。煩滿而脈無熱這個叫陰伏，就是瘀血深伏在陰分，阻滯氣血不能運行。因為是瘀血深伏陰分，所以下瘀血湯證的特點是瘀血有固定的位置。你比方說，用抵擋湯治腦瘤，但是下瘀血湯的瘀血是在少腹部位，不管在臍上還是臍下，都是在少腹。為什么說少腹是瘀血最多發(fā)的部位呢，因為當人開始直立行走之后，靜脈的回流就是一個問題。下肢靜脈尚存在靜脈瓣，在骨骼肌收縮的作用下可以促進了靜脈的回流，但內(nèi)臟的靜脈沒有靜脈瓣，亦缺乏骨骼肌收縮的擠壓，所以即使我們正常人盆腔器官靜脈的回流也是相對緩慢的。在此基礎(chǔ)上，再加上直立行走時靜脈本身的重力作用、男女性興奮時局部組織充血以及婦女的經(jīng)帶胎產(chǎn)等原因，共同導致盆腔是最易形成瘀血的部位。
中藥桃仁
所以說和抵擋湯比較，下瘀血湯的這個部位就很明確，就是在盆腔，就是在少腹，但是它有疼痛說明這個瘀血還沒有完全結(jié)成死血。死血即下文講的干血，是指完全喪失正氣，不含有任何有機活力的老硬血塊，干血對人體正氣不產(chǎn)生任何反應(yīng)。而下瘀血湯所治的瘀血，比桃核承氣湯所治之血瘀結(jié)更甚，但尚不到干血的階段，正氣還要作用于它，驅(qū)逐它，它也能反作用于正氣。所以說下瘀血湯所治的“腹中痛”是正氣驅(qū)逐瘀血，瘀血又反作用于正氣的一種反應(yīng)。我們只要記住這種反應(yīng)的本質(zhì)，“腹中痛”可以翻譯成別的癥狀，比方說瘀血的腹中墜脹，比如說腸炎痢疾的里急后重，比如說前列腺炎、前列腺增生的局部拘急憋脹。這是它病機層面的問題，所以下瘀血湯有明確的部位，這個部位特別集中于男女的內(nèi)生殖系統(tǒng)。
這也是一首祛瘀血的經(jīng)方，它和其他幾個祛瘀血經(jīng)方區(qū)別又在哪？我們看這首方這里面有一個苓桂劑的內(nèi)核，有桂枝和茯苓。在它的原文描述中有“胎動在臍上”說法，也就是說“胎動在臍上”是桂枝茯苓丸的使用指征之一。注意，這可不是胎動，不管他有沒有懷孕，這個指征不是胎動，是腹診的一個表現(xiàn)。就是在他的肚臍附近，不一定是臍上，臍上、臍下、臍左、臍右都有，只是臍上的最多，其次就是臍左的最多。這個腹診特征是你用手按上之后，能明顯感覺到腹主動脈的搏動，而且是帶動一片硬硬的東西搏動，稱為塊動，這就是桂枝茯苓丸的特有指征。這是什么原理呢？是因為少腹有癥瘕阻滯壓迫腹主動脈，導致氣血水上沖，腹主動脈搏動增強所致，具備這一點是桂枝茯苓丸的使用指征。這個方子里有一個苓桂劑的內(nèi)核在里面，苓桂劑就是治療水氣上沖的。如果腹部瘀血但沒有形成癥瘕，沒有水上沖的因素，沒有苓桂劑方證的內(nèi)核，桂枝茯苓丸你就用了也白用。
大黃蟄蟲丸
大黃蟄蟲丸這個方子主治血痹虛勞，血痹者血脈閉塞不通也，虛勞是身體極度羸瘦的一種狀態(tài)。血痹屬實，虛勞屬虛，本來二者之間存在一定的矛盾，但在這個方證中卻同時存在并互為因果?！拔鍎谔摌O羸瘦,腹?jié)M不能飲食,食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷,內(nèi)有干血,肌膚甲錯,兩目黯黑。緩中補虛,大黃蟄蟲丸主之”“虛極羸瘦”就是指身體極度消瘦，食不壯精力，吃得多但就是長不胖?！案?jié)M不能飲食”是指雖然身體消瘦，但肚子經(jīng)常感覺脹滿，沒有食欲。這種情況也有另外一種表現(xiàn)就是“飲食不壯筋力”，就是雖然能吃能喝但就是人長不胖，也沒有精力。“肌膚甲錯”就是皮膚特別的粗糙，澀澀巴巴，掉皮屑。“兩目黯黑”就是眼周圍有一圈黑眼圈，尤其是下眼瞼最為明顯。存在這一系列的癥狀，但唯獨不感到疼痛，大黃蟄蟲丸證沒有提到疼痛的癥狀。我們說不通則痛，瘀血所致應(yīng)該是痛有定處，但大黃蟄蟲丸證偏偏沒有疼痛的癥狀，整個都是一派營養(yǎng)不良的表現(xiàn)，這是為什么？
從這里就要引出瘀血的另一種情況，引進一個新的概念叫“干血”。干血跟瘀血不同，體內(nèi)有瘀血的時候，正氣會跟它相爭，它也能跟正氣相爭 ，所以會表現(xiàn)出身熱夜甚、痛有定處、出血不止或者發(fā)狂等。但到了大黃蟄蟲丸證的時候，瘀血變成了干血，干血是瘀血完全凝結(jié)、固化，失去了全部生機，也不存在任何再次被化開的可能。此時，干血不再和正氣發(fā)生任何反應(yīng)，因為它完全沒有任何生機了，就像兩虎相爭，如何一方雖然失敗但還在掙扎，那么另一方就會撲上去繼續(xù)撕咬，但是一方躺倒那里沒有任何反擊能力，完全沒有氣了的時候，另一方還咬不咬了？那自然就不咬了。
以后我們會學到《神農(nóng)本草經(jīng)》，里面有好多藥具有“去死肌”的作用,“死肌”是什么 意思？我們講到第六重奇恒滌絡(luò)的絡(luò)的時候，這個概念很有用，但在這里我們講不了那么深。言歸正傳，這個干血已經(jīng)完全不跟正氣相爭了，它像什么呢？比類取象的話，我們看這個干血像不像干漆,干漆就是古代油漆用完了以后，漆桶里面沾的漆底子，完全干燥后的產(chǎn)物。古代的油漆是種純天然的樹脂，，把樹脂割出來然后放到桶里刷墻，油漆用完以后，把桶放好幾天，沾到桶底的干巴的東西叫干漆。
干血就類似這個干漆，只不過一個是干到桶底，一個是干到血脈里。干血成了這個樣子，就很難產(chǎn)生出瘀血的癥狀來。但是它會產(chǎn)生什么后果呢、它會作為一個粘附到你體內(nèi)組織上的東西，作為一種異物存在，讓你整個組織的功能不斷降低，從而出現(xiàn)全身性的營養(yǎng)不良狀態(tài)。
這個奇怪吧，我給大家舉兩個例子，大家一看就明白了。婦女用的節(jié)育環(huán)大家都知道吧，只是在子宮里面放了那么一個異物，為什么整個子宮和輸卵管就失去了受精卵著床的功能呢？節(jié)育環(huán)也不大，也沒有占據(jù)整個子宮腔，更沒有接觸到輸卵管，但整個子宮內(nèi)膜和輸卵管就失去了著床的功能。
再舉個例子，假如說你背上有一個異物，粘了個東西，或者說叮了一個蚊子，你感覺不舒服，感覺瘙癢，想把它取下來。但如果你怎么夠也夠不著的時候，它雖然不能給你的背部造成實質(zhì)性的損害，但卻能讓你的整個背部感覺失常。時間一長，你甚至會感覺整個背部都不自然。
這就是干血的特點，干血雖然只集中到一個地方，卻能讓整個組織器官，甚至整個人體功能失常，呈現(xiàn)一種營養(yǎng)不良的狀態(tài)，這就是干血致病的特點，也是大黃蟄蟲丸方證的本質(zhì)。
至于干血之所以能造成整個機體功能失常，營養(yǎng)不良的深層次的原因，這涉及到我們下一篇要講的筋膜病理學。筋膜病理學是咱們經(jīng)方六重境里一個重要的組成部分，特別是第五重燮理焦腠境，第六重的奇恒滌絡(luò)境與其關(guān)系最大。
通過對上述幾個活血化瘀經(jīng)方方證的研究，我們再回過頭來思考方證相應(yīng)境的最高層次應(yīng)該是什么？高層次的方證相應(yīng)既不能忽略《傷寒論》原文中所講的脈證，這個不能丟了它，丟了它就又回到理事未融了；但又不能局限于原文的脈證，否則就是本本主義。高層次的方證相應(yīng)，需要我們對人體的結(jié)構(gòu)和功能進行重新認識，并構(gòu)建一套全新的中醫(yī)理病理體系。在這一知識架構(gòu)下從脈證組合升華到方證本質(zhì)，在本質(zhì)的層次上進行方證相應(yīng)，才是真正的方證相應(yīng)境。前面提到的筋膜病理學，就是這個全新理論架構(gòu)的一部分。
