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作者：張明輝
來源：腫瘤資訊
小細胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)約占肺癌14%，是一種高侵襲性腫瘤，其特點為生長迅速，倍增時間短，容易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。SCLC確診時多為廣泛期，對放化療敏感，近期客觀緩解率高，但90％以上患者治療后短期出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。與非小細胞肺癌層出不窮的靶向藥物不同，SCLC治療進展緩慢。
一、2016v1版較2015v2版主要更新內(nèi)容
1.初始評估中添加戒煙咨詢和干預(yù)。
2.進行單側(cè)骨髓穿刺或活檢標(biāo)準(zhǔn)更改：外周血涂片見有核紅細胞、中性粒細胞減少或血小板減少考慮存在骨浸潤需進行骨髓穿刺或活檢。
3.對于完全緩解或部分緩解的廣泛期SCLC進行預(yù)防性腦照射（PCI）的推薦等級由1級降到2A級，增加胸部放療作為廣泛期SCLC一種治療選擇。
4.后續(xù)治療中移除替莫唑胺的推薦劑量。苯達莫司汀作為后續(xù)治療的一種選擇（2B類推薦）
5.PCI主要推薦劑量為25Gy分割為10次，每日1次。短程放療（20Gy分割為5次）在廣泛期SCLC中為一種合適的選擇。去除了30Gy分割為10-15次和24Gy分割為8次。此外更新還包括神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的相關(guān)內(nèi)容，與SCLC相關(guān)性較小，不在此贅述。
二、小細胞肺癌分期原則和治療策略
目前小細胞肺癌主要的分期系統(tǒng)為美國退伍軍人分期和第7版TNM分期。美國退伍軍人分期為SCLC中應(yīng)用最早的分期方法，主要包括局限性和廣泛期。指南中局限期定義為：病變局限于同側(cè)半胸腔，能安全被單個照射野包括。廣泛期定義為：超過同側(cè)半胸腔，包括惡性胸腔或心包積液或者血行轉(zhuǎn)移。TNM 分期系統(tǒng)主要適用于篩選出適合外科手術(shù)和放療計劃的 T1-2N0 期患者。臨床研究應(yīng)當(dāng)首先使用 TNM 分期系統(tǒng)，因為其能更精確地評估預(yù)后和指導(dǎo)治療。
1.T1-2N0M0治療策略（指南中唯一適合做手術(shù)的分期）
臨床分期為T1-2N0M0,病理評估無縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進行肺葉切除術(shù)（推薦）淋巴結(jié)清掃或取樣。術(shù)后病理仍為（N0）進行術(shù)后輔助化療，如術(shù)后病理為（N+）同步化療+縱膈放療。
2. T1-2N0M0術(shù)后輔助化療方案和劑量
推薦方案為依托泊苷和順鉑/卡鉑方案?；熤芷跒?-6.
順鉑60mg/m2 d1和依托泊苷120mg/m2 d1,2,3
順鉑80mg/m2 d1和依托泊苷100mg/m2 d1,2,3
卡鉑AUC 5-6 d1和依托泊苷100mg/m2 d1,2,3
*如術(shù)后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需進行放療，放療原則見后文。
3.其他分期治療策略（除T1-2N0M0手術(shù)外所有患者均適用）
對于不能手術(shù)的SCLC患者，主要推薦進行放化療。主要推薦的化療方案為依托泊苷和順鉑/卡鉑或伊立替康和順鉑/卡鉑?；?-6周期。
初始化療推薦方案和劑量：
局限期（最多4-6個周期）：
順鉑60mg/m2 d1和依托泊苷120mg/m2 d1,2,3
順鉑80mg/m2 d1和依托泊苷100mg/m2 d1,2,3
卡鉑AUC 5-6 d1和依托泊苷100mg/m2 d1,2,3
化療+放療期間，推薦順鉑/依托泊苷（1級）*
*放療最晚應(yīng)用不超過化療30天
同步放化療療時不推薦使用粒細胞生長因子
廣泛期（最多4-6個周期）：
順鉑75mg/m2 d1和依托泊苷100mg/m2 d1,2,3
順鉑80mg/ m2d1和依托泊苷80mg/m2 d1,2,3
順鉑25mg/m2 d1,2,3和依托泊苷100mg/m2 d1,2,3
卡鉑AUC 5-6 d1和依托泊苷100mg/m2 d1,2,3
順鉑60mg/m2 d1和伊立替康60mg/m2 d1,8,15
順鉑30mg/m2和伊立替康65mg/m2 d1,8
卡鉑（AUC 5 d1）和伊立替康50mg/m2 d1,8,15
4.復(fù)發(fā)后的二線治療
首選臨床試驗
復(fù)發(fā)<2-3個月，PS0-2：
紫杉醇、多西他賽、拓?fù)涮婵悼诜?靜點、伊立替康、替莫唑胺、吉西他濱、異環(huán)磷酰胺、苯達莫司汀。
復(fù)發(fā)>2-3個月到6個月：
拓?fù)涮婵悼诜?靜點（1級）、紫杉醇、多西他賽、伊立替康、吉西他濱、長春瑞濱、口服依托泊苷、替莫唑胺、環(huán)磷酰胺/阿霉素/長春新堿（CAV）、苯達莫司汀。
復(fù)發(fā)>6個月：應(yīng)用原方案
5.放射劑量原則
對于局限期小細胞肺癌，放療最佳劑量尚未統(tǒng)一建立。但三周 45Gy（分割劑量為1.5Gy 一日兩次）優(yōu)于五周 45Gy（分割劑量為1.8GY 一日一次）。在一日兩次超分割治療情況下，當(dāng)中應(yīng)至少間隔 6 小時以保證正常組織的修復(fù)。如果每天放療一次，應(yīng)使用 60-70 Gy的高劑量。廣泛期小細胞肺癌胸部放療可用于對化療敏感的患者。研究表明胸部放療耐受良好，可減少胸部癥狀的復(fù)發(fā)，能夠延長患者2年生存率。PCI原則見第一部分內(nèi)容。
三、總結(jié)
本次NCCN指南更新整體變動不大，在化療藥物中添加了苯達莫司汀，對胸部放療和PCI原則進行了調(diào)整。此外2015年ASCO公布的幾項臨床試驗給SCLC治療帶來一絲希望，但生存期的延長較為有限。希望在不久的將來SCLC能像NSCLC一樣迎來自己的個體化治療時代，走過崎嶇之路，迎來嶄新的平坦之旅。
主要參考：2016 version1NCCN guideline
