血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識(shí)組
動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)是導(dǎo)致老年人死亡和影響生活質(zhì)量的主要疾病[1]。隨著年齡增長(zhǎng)，ASCVD的患病率和病死率增加。血脂異常是ASCVD及其心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年，大量流行病學(xué)和臨床研究證實(shí)，他汀類藥物是安全、有效的調(diào)脂藥物。然而，對(duì)老年人使用他汀類藥物是否獲益以及長(zhǎng)期治療安全性的擔(dān)憂，導(dǎo)致老年人他汀類藥物使用嚴(yán)重不足[2,3]。
2010年由我國部分老年心腦血管病專家共同起草的'血脂異常老年人使用他汀類藥物的中國專家共識(shí)' [4](簡(jiǎn)稱'老年他汀共識(shí)' )，對(duì)于促進(jìn)我國老年人血脂異常的管理起到了積極作用。為了進(jìn)一步加強(qiáng)我國老年人ASCVD的防治工作，借鑒近年發(fā)布的國際血脂管理指南和臨床證據(jù)，對(duì)我國2010年的'老年他汀共識(shí)'進(jìn)行修訂。
一、老年人血脂異常的特點(diǎn)
血脂水平隨增齡發(fā)生變化，基因、環(huán)境因素、生活方式與衰老過程中的血脂異常密切相關(guān)。對(duì)我國31個(gè)省市90 395名18歲及以上成年人流行病學(xué)調(diào)查顯示，血清TC水平為(4.04±1.08)mmol/L，18～44、45～59和≥60歲成年人分別為(3.86±1.03)、(4.29±1.11)和(4.33±1.09)mmol/L[5]。我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，TC、LDL-C和TG水平隨年齡增加逐漸升高(圖1)[6]；與歐美國家相比，我國老年人的TC、LDL-C和TG平均水平低于西方人群，以輕、中度增高為主[7]。
二、他汀類藥物防治老年人心腦血管病的臨床證據(jù)
老年人臨床試驗(yàn)和老年亞組的結(jié)果顯示，他汀類藥物明顯降低心腦血管病的患病率、病死率和心腦血管事件的發(fā)生率。目前，缺乏專為80歲以上老年人設(shè)計(jì)的他汀類藥物防治心腦血管病的臨床試驗(yàn)證據(jù)。
1．老年人使用他汀類藥物的一級(jí)預(yù)防證據(jù)
2．老年人使用他汀類藥物的二級(jí)預(yù)防證據(jù)：
4S研究(Scandinavian SimvastatinSurvival Study)老年亞組分析顯示，辛伐他汀20～40mg/d降低高膽固醇血癥老年冠心病患者的全因死亡率、冠心病病死率、主要冠狀動(dòng)脈(冠脈)事件及腦血管事件；獲益及不良反應(yīng)與60歲以下人群相似[18]。
CARE研究(Cholesterol and RecurrentEvents Trial)65～75歲老年亞組結(jié)果顯示，普伐他汀(40 mg/d)降低主要冠心病事件、冠心病死亡及卒中發(fā)生率[19]。LIPID(Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease)老年亞組分析顯示，普伐他汀(40 mg/d)降低老年患者全因死亡率、冠心病死亡率、心肌梗死及卒中發(fā)生率[20]。
HPS (Heart Protection Study) 20 536例患者隨訪5年，老年亞組(包括65～69歲4 891例，≥70歲5 806例)的分析顯示，冠心病、外周血管疾病或糖尿病老年患者隨機(jī)服用辛伐他汀40 mg/d或安慰劑，辛伐他汀降低全因死亡率、冠心病病死率及心血管事件，使75～80歲患者全因死亡率降低14.7%、心血管事件減少25%，獲益與年輕亞組相似[21]。
IDEAL (Incremental Decrease inEndpoints Through Aggressive Lipid Lowering Trial)入選了8888例年齡<80歲的心肌梗死患者，平均年齡62歲，其中24%為70歲以上的患者，服用辛伐他汀20～40 mg/d或阿托伐他汀80 mg/d，平均隨訪4.8年，兩組主要冠脈事件的發(fā)生率未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，大劑量阿托伐他汀組發(fā)生ALT明顯升高并因不良反應(yīng)中斷治療的患者增多[22]。
TNT (Treat to New Target)研究的老年亞組分析顯示，80 mg/d阿托伐他汀治療使LDL-C降至2.6 mmol/L(100 mg/dl)以內(nèi)，較10 mg/d使老年患者主要心血管事件(包括冠心病死亡、與操作無關(guān)的非致死性心肌梗死、心臟驟停后的復(fù)蘇、致死及非致死性卒中)危險(xiǎn)進(jìn)一步降低，但80 mg/d組相關(guān)的不良反應(yīng)明顯增加，患者的停藥率增加、ALT升高者明顯增加[23]。
中國冠心病二級(jí)預(yù)防研究(CCSPS)入選4 870例有心肌梗死病史的患者，隨機(jī)服用血脂康膠囊1.2 g/d(含洛伐他汀10 mg)或安慰劑，平均隨訪4年。對(duì)其中2 550例60～75歲老年亞組的分析顯示，血脂康組總死亡危險(xiǎn)降低35%，冠心病病死率降低34%，不良反應(yīng)的發(fā)生率與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[24]。
PROSPER (Prospective Study ofPravastatin in the Elderly at Risk)是專為老年人設(shè)計(jì)的前瞻性隨機(jī)、雙盲、對(duì)照試驗(yàn)，入選了5804例70～82(平均75)歲有冠脈疾病或危險(xiǎn)因素的老年人，經(jīng)過平均3.2年普伐他汀40 mg/d的治療，主要終點(diǎn)(冠心病死亡、非致命性心肌梗死或卒中)發(fā)生率降低15%，冠心病死亡和非致死性心肌梗死降低19%；總死亡率未降低，癌癥所致的死亡及新發(fā)癌癥增加[25]。8.6年的PROSPER延長(zhǎng)隨訪顯示，致死性冠脈事件和冠心病再入院率降低，卒中及全因死亡率未降低，癌癥風(fēng)險(xiǎn)未增加[26]。
SAGE (Study Assessing Goals in theElderly)也是專為老年人設(shè)計(jì)的前瞻性多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照臨床試驗(yàn)，入選893例65～85歲的穩(wěn)定性冠心病患者，給予阿托伐他汀80 mg/d或普伐他汀40 mg/d，隨訪12個(gè)月的結(jié)果顯示，阿托伐他汀組TC、LDL-C水平和總死亡率更低，但主要終點(diǎn)心血管事件兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(8.1%比11.2%)，肝功能異常發(fā)生率(4.3%)顯著高于普伐他汀組(0.2%)[27]。
GREACE (GREek Atorvastatin andCoronary-heart-disease Evaluation)研究入選1 600例冠心病患者，平均隨訪3年，老年他汀類治療組[年齡(69±4)歲]比對(duì)照組[年齡(70±3)歲]心血管事件發(fā)生率降低16.5%(P<0.000 1)，年輕人群他汀類治療組[年齡(51±3)歲]比對(duì)照組[年齡(52±3)歲]僅降低8.5% (P＝ 0.016)，提示老年人群他汀類治療的獲益更大[28]。
MIRACL (Myocardial Ischemia Reductionwith Aggressive Cholesterol Lowering)研究，≥65(74±6)歲的老年患者1 672例，使用阿托伐他汀80 mg/d或安慰劑對(duì)照，849例老年急性冠脈綜合征(ACS)患者在缺血發(fā)作后24～96 h開始使用阿托伐他汀80 mg/d，阿托伐他汀組與安慰劑組比較，16周時(shí)主要終點(diǎn)事件(非致死性心肌梗死、再發(fā)缺血等事件)下降趨勢(shì)未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；更多患者中斷治療、出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件及ALT升高[29]。
Early Intensive vs a DelayedConservative Simvastatin Strategy in patients with Acute Coronary Syndromes -Phase Z of the A to Z trial老年亞組分析顯示，4 497例ACS患者使用辛伐他汀40～80 mg/d較20 mg/d未進(jìn)一步降低主要血管事件，隨用藥劑量的增加，ALT異常、橫紋肌溶解的發(fā)生率明顯增加[30]。
PROVE IT-TIMI 22 (Pravastatin orAtorvastatin Evaluation and Infection-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22)研究ACS患者隨機(jī)服用普伐他汀40 mg/d或阿托伐他汀80 mg/d，平均隨訪24個(gè)月。對(duì)1 230例≥65歲老年亞組的分析未發(fā)現(xiàn)復(fù)合心血管終點(diǎn)事件的減少[31]，對(duì)730例≥70歲老年亞組分析顯示，634例LDL-C水平降至1.8mmol/L(70 mg/dl)以下時(shí)主要冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)降低[32]。
瑞典注冊(cè)研究對(duì)14 907例>80歲急性心肌梗死住院患者隨訪顯示，他汀類治療降低全因死亡率及心血管疾病死亡率，不增加癌癥死亡率[33]。
Vytorin有效性國際臨床研究(IMPROVE-IT研究)納入了39個(gè)國家18 144例病情穩(wěn)定的ACS患者，平均年齡64歲，隨機(jī)分到辛伐他汀40 mg/d治療組或辛伐他汀40 mg/d聯(lián)合依折麥布10 mg/d治療組，隨訪至少2.5年，基線平均LDL-C水平2.47 mmol/L(95 mg/dl)。
研究期間，部分患者因LDL-C水平高于2.05 mmol/L (79 mg/dl)將辛伐他汀加量至80 mg。LDL-C平均水平辛伐他汀組1.82 mmol/L(69.9 mg/dl)，辛伐他汀聯(lián)合依折麥布組1.38 mmol/L(53.2 mg/dl)。辛伐他汀聯(lián)合依折麥布與辛伐他汀相比，主要終點(diǎn)降低1.4%(17.5%比18.9%, P＝0.016)，7年間絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低2%(32.7%比34.7%)，主要降低心肌梗死及卒中的發(fā)生率，全因死亡和心血管死亡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組間癌癥、肌肉等不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[34]。
Foody等[35]觀察了8 432例急性心肌梗死出院的老年患者(年齡≥65歲，≥80歲約占40%)應(yīng)用他汀類藥物情況，3年隨訪發(fā)現(xiàn)帶他汀類藥物出院者比未帶者總死亡率下降。Cooke等[36]觀察4 232例66～101(平均77.5)歲的老年人群，2.3年隨訪發(fā)現(xiàn)出院用他汀類藥物的冠心病患者比未用者死亡率明顯下降。
Eaton等[37]觀察了2 626例住療養(yǎng)院的心血管疾病患者，年齡>65歲，其中935例>85歲，男性、女性、75～84歲與≥85歲組應(yīng)用他汀類藥物均顯著獲益。Aronow和Ahn[38]觀察了770例年齡>80歲心肌梗死后且LDL≥3.25mmol/L(125 mg/dl)者，隨訪3.0年顯示，應(yīng)用他汀類藥物者所有年齡組(包括91～100歲)新發(fā)冠脈事件均減少。Allen Maycock等[39]觀察了655例≥80歲冠心病患者應(yīng)用他汀類藥物的情況，隨訪3.3年，他汀類藥物治療組總死亡率比對(duì)照組下降20%。
聯(lián)系客服
