血液系統(tǒng)考前沖刺
第一章 貧 血
第一節(jié) 貧血概述
一、概念
依據(jù)我國的標(biāo)準(zhǔn)，血紅蛋白測定值：成年男性低于120g/L、成年女性低于 110g/L，其血細(xì)胞比容分別低于0.42、0.37，可診斷為貧血。
二、分類
1.根據(jù)病因及發(fā)病機(jī)制分類
（1）紅細(xì)胞生成減少
1）干細(xì)胞增生和分化異常
造血干細(xì)胞：再生障礙性貧血、范可尼貧血。
紅系祖細(xì)胞：純紅細(xì)胞再生障礙性貧血，腎衰引起的貧血。
2）細(xì)胞分化和成熟障礙
DNA合成障礙：維生素B12缺乏，葉酸缺乏，嘌呤和嘧啶代謝缺陷（巨幼細(xì)胞貧血）。
Hb合成缺陷：血紅素合成缺陷（缺鐵性貧血和鐵粒幼細(xì)胞貧血），珠蛋白合成缺陷（海洋性貧血）。
3）原因不明或多種機(jī)制：骨髓浸潤性貧血，慢性病性貧血。
（2）紅細(xì)胞破壞過多
1）內(nèi)源性
紅細(xì)胞膜異常：遺傳性球形細(xì)胞增多癥，遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥。
紅細(xì)胞酶異常：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥，丙酮酸激酶缺乏癥。
珠蛋白合成異常：鐮狀細(xì)胞貧血，其他血紅蛋白病。
2）外源性
機(jī)械性：行軍性血紅蛋白尿，人造心臟瓣膜溶血性貧血，微血管病性溶血性貧血?；瘜W(xué)、物理或微生物因素：化學(xué)毒物及藥物性溶血，大面積燒傷，感染性溶血。
免疫性：自身免疫性溶血性貧血、新生兒同種免疫性溶血病，藥物免疫性溶血性貧血。單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞增多：脾功能亢進(jìn)。
（3）失血性貧血：急性失血性貧血、慢性失血性貧血。
貧血的細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類
類型
MCV（fl）
MCH（pg）
MCHC（%）
大細(xì)胞性貧血（巨幼細(xì)胞貧血）
＞100
＞32
32～35
正細(xì)胞性貧血（再生障礙性貧血、
急性失血性貧血）
80～100
26～32
32～35
小細(xì)胞性貧血（慢性病性貧血）
＜80
＜26
32～35
小細(xì)胞低色素性貧血（缺鐵性貧血、
鐵粒幼細(xì)胞貧血、海洋性貧血）
＜80
＜26
＜32
三、臨床表現(xiàn)
紅細(xì)胞的主要功能是攜氧，因此貧血可出現(xiàn)因組織缺氧引起的一系列癥狀及缺氧所致的代償表現(xiàn)。
1.一般表現(xiàn) 疲乏無力、精神委靡是最多見的癥狀，皮膚黏膜蒼白是貧血的主要體征。
2.心血管系統(tǒng)癥狀 活動后心悸、氣短最為常見；
3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 頭痛、頭暈、耳鳴、易倦以及注意力不集中。
4.消化系統(tǒng)癥狀 食欲減退、惡心較常見。舌炎、舌乳頭萎縮見于營養(yǎng)性貧血，黃疸及脾大常見于溶血性貧血患者。
5.泌尿生殖系統(tǒng)癥狀 腎臟濃縮功能減退，表現(xiàn)為多尿、尿比重降低。部分患者可有蛋白尿、月經(jīng)失調(diào)和性功能減退。
四、診斷
貧血的診斷步驟可分三步：
1.確立貧血的診斷。
2.明確貧血的類型包括細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類、骨髓增生程度（增生性貧血或增生減低性貧血）分類以及病因發(fā)病機(jī)制分類。
3.病因?qū)W診斷最為關(guān)鍵。
五、治療
1.貧血的治療原則
2.輸血的指征急性失血性貧血（血容量減少大于20%）、慢性貧血（血紅蛋白低于60g/L）。
3.輸血的注意事項 宜推廣成分輸血；注意輸血并發(fā)癥
第二節(jié) 缺鐵性貧血
一、概念
缺鐵首先引起貯存鐵缺乏，繼而發(fā)生紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵，最后發(fā)生缺鐵性貧血，三者總稱為鐵缺乏癥。缺鐵性貧血是體內(nèi)用來合成血紅蛋白的貯存鐵缺乏，使血紅素合成量減少而形成的一種小細(xì)胞低色素性貧血。
二、鐵代謝
1.鐵的來源①來自食物，正常人每天從食物中吸收的鐵量約1.0～1.5mg；②內(nèi)源性鐵主要來自衰老和破壞的紅細(xì)胞，每天制造紅細(xì)胞所需鐵約20～25mg。
2.鐵的吸收 ：鐵的主要吸收部位是十二指腸和空腸上段。
3.鐵的轉(zhuǎn)運(yùn) 借助于轉(zhuǎn)鐵蛋白，生理狀態(tài)下轉(zhuǎn)鐵蛋白僅33%～35%與鐵結(jié)合。血漿中轉(zhuǎn)鐵蛋白能與鐵結(jié)合的總量稱為總鐵結(jié)合力，未被結(jié)合的轉(zhuǎn)鐵蛋白與鐵結(jié)合的量稱為未飽和鐵結(jié)合力。血漿鐵除以總鐵結(jié)合力即為轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度。
4.鐵的分布
5.鐵的貯存有兩種形式，鐵蛋白和含鐵血黃素。前者能溶于水，主要在細(xì)胞質(zhì)中；后者不溶于水，可能是變性的鐵蛋白。體內(nèi)鐵主要貯存在肝、脾、骨髓等處。
6.鐵的排泄主要由膽汁或經(jīng)糞便排出
三、病因和發(fā)病機(jī)制
1.攝入不足而需要量增加主要見于小兒生長發(fā)育期及妊娠和哺乳婦女。
2.丟失過多多種原因引起慢性失血是最常見原因，主要見于月經(jīng)過多、反復(fù)鼻出血、消化道出血、痔出血、血紅蛋白尿等。
3.吸收不良 胃及十二指腸切除、慢性胃腸炎、慢性萎縮性胃炎等。
四、臨床表現(xiàn)
除有貧血的臨床表現(xiàn)外，尚有因含鐵酶和鐵依賴酶活性降低引起的臨床表現(xiàn)。表現(xiàn)為黏膜損害，常見有口炎、舌炎、咽下困難或咽下時梗阻感，及外胚葉組織營養(yǎng)缺乏表現(xiàn)為皮膚干燥、毛發(fā)無澤、反甲等，以及精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，甚至發(fā)生異食癖。缺鐵引起的貧血性心臟病易發(fā)生左心衰。
五、實驗室檢查
1.紅細(xì)胞形態(tài)紅細(xì)胞體積較小，并大小不等，中心淡染區(qū)擴(kuò)大，MCV、MCH， MCHC值均降低。
2.骨髓鐵染色骨髓涂片用普魯士藍(lán)染色后，骨髓小粒中的鐵稱細(xì)胞外鐵，幼紅細(xì)胞內(nèi)的鐵顆粒稱細(xì)胞內(nèi)鐵或鐵粒幼細(xì)胞。缺鐵性貧血時細(xì)胞外鐵消失，鐵粒幼細(xì)胞減少。
3.血清鐵、總鐵結(jié)合力血清鐵降低（＜500μg/L），總鐵結(jié)合力升高（＞3600μg/L），轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低（＜15%）可作為缺鐵診斷指標(biāo)之一。
4.血清鐵蛋白是體內(nèi)儲備鐵的指標(biāo)，低于12μg/L可作為缺鐵的依據(jù)。
5.紅細(xì)胞游離原卟琳當(dāng)幼紅細(xì)胞合成血紅素所需鐵供給不足時，紅細(xì)胞游離原卟琳值升高，一般＞600μg/L.
六、診斷與鑒別診斷
七、治療
1.常用口服鐵劑硫酸亞鐵；富馬酸亞鐵等。鐵劑應(yīng)選擇含鐵量高，容易吸收，胃腸道反應(yīng)小的鐵劑?？诜F劑后5～10天網(wǎng)織紅細(xì)胞開始上升，7～12天達(dá)高峰，其后開始下降，2周后血紅蛋白開始上升，平均2個月恢復(fù)，待血紅蛋白正常后，再服藥3～6個月。
2.常用注射用鐵劑 右旋糖酐鐵，深部肌肉注射，其指征為：①口服鐵劑有嚴(yán)重消化道反應(yīng)，無法耐受；②消化道吸收障礙；③嚴(yán)重消化道疾病，服用鐵劑后加重病情；④妊娠晚期、手術(shù)前、失血量較多，亟待提高血紅蛋白者。
第三節(jié) 再生障礙性貧血
一、分型
再生障礙性貧血可分為先天性和獲得性兩大類：先天性罕見，其主要類型為Fanconi貧血；
獲得性再生障礙性貧血又可分為原發(fā)和繼發(fā)性兩型。又可按臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象分為急性和慢性兩型。
國外按嚴(yán)重度劃分出重型和輕型；我國將急性型稱重型再障Ⅰ型，慢性再障后期病情惡化加重.稱重型再障Ⅱ型。
二、病因和發(fā)病機(jī)制
1.病因
2.發(fā)病機(jī)制①造血干細(xì)胞受損；②造血微環(huán)境異常；③免疫因素：包括T輔助細(xì)胞功能減弱，T抑制細(xì)胞功能增強(qiáng)，患者血清和骨髓中干擾素水平增高，具有抑制造血作用等。
三、急性再障和慢性再障的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查
急、慢性再障的臨床表現(xiàn)及實驗室鑒別
急性再障
慢性再障
起病
急
緩
出血
嚴(yán)重，常發(fā)生在內(nèi)臟
輕，皮膚、黏膜多見
感染
嚴(yán)重，常發(fā)生肺炎和敗血癥
輕，以上呼吸道為主
血象
中性粒細(xì)胞計數(shù)＜0.5×109/L
中性粒細(xì)胞計數(shù)＞0.5×109/L
血小板計數(shù)
＜20×109/L
＞20×109/L
網(wǎng)織紅細(xì)胞
絕對值＜15×109/L
＞15×109/L
骨髓象
多部位增生極度減低，造血細(xì)胞極度減少，非造血細(xì)胞（如淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞）增多，巨核細(xì)胞明顯減少或缺如
骨髓灶性造血，增生程度不一，增生灶內(nèi)主要為幼紅細(xì)胞，且主要系晚幼紅
細(xì)胞
預(yù)后
不良，若不積極治療多于6～12個月死亡
較好，生存期長
四、診斷和鑒別診斷
再障的診斷包括血象出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少。體檢一般無脾大。骨髓至少一部位增生減低或重度減低（如增生活躍，需有巨核細(xì)胞明顯減少，骨髓小粒非造血細(xì)胞增多。有條件者應(yīng)做骨髓活檢等檢查）。能除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病。一般抗貧血藥物治療無效。重型再障實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)：①網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值＜15×109/L；②中性粒細(xì)胞絕對值＜0.5×109/L；③血小板＜20×109/L；④骨髓多部位增生極度減低。
再障主要應(yīng)和引起全血細(xì)胞減少的其他疾病相鑒別
五、治療
再障的治療包括去除病因、支持療法和恢復(fù)造血功能的治療。急性再障應(yīng)盡早進(jìn)行骨髓移植或抗淋巴細(xì)胞球蛋白等免疫抑制治療，慢性再障則以雄激素為主綜合性治療。
1.重型再障.的治療①HLA配型相合的同種異基因骨髓移植。②抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）或抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）15mg/（kg·d） 加氫化可的松或地塞米松同時靜脈點滴，療程5天，不良反應(yīng)有超敏反應(yīng)、血清病以及中性粒細(xì)胞和血小板減少引起的感染和出血。③環(huán)抱素A：5～10mg/（kg·d）口服，需要長期維持治療，不良反應(yīng)有肝腎毒性作用、多毛、牙眼腫脹、肌肉震顫。
2.慢性再障的治療 雄激素常用的是睪酮衍生物司坦唑醇（康力龍），6～12mg/d口服。其他如丙酸睪酮、達(dá)那唑、十一酸睪酮（安雄）等，丙酸睪酮50～100mg/d肌肉注射，達(dá)那唑 400～800mg/d。雄激素起效往往在服藥2～3個月后，療程至少6個月以上，宜長期維持治療。不良反應(yīng)有男性化作用、肝損害、肝內(nèi)膽汁淤積、水鈉潴留。
第四節(jié) 溶血性貧血
一、發(fā)病機(jī)制分類
溶血性貧血（hemolytic anemia）是由于紅細(xì)胞壽命縮短、破壞加速，超過造血代償能力時發(fā)生的貧血。如發(fā)生溶血而骨髓能夠代償則不出現(xiàn)貧血，稱溶血性疾病。溶血伴有黃疸稱溶血性黃疸，黃疸的有無取決于溶血程度和肝臟處理膽紅素的能力。
按發(fā)病機(jī)制分類如下。
1.紅細(xì)胞內(nèi)部異常所致溶血性貧血
（1）紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)與功能缺陷：如遺傳性球形細(xì)胞增多癥，遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥，遺傳性口形細(xì)胞增多癥等。
（2）紅細(xì)胞內(nèi)酶缺陷：紅細(xì)胞內(nèi)磷酸戊糖旁路酶和谷胱甘肽代謝缺陷，如葡萄糖-6-磷酸脫氫酶、谷胱甘肽合成酶缺陷；丙酮酸激酶缺乏使紅細(xì)胞膜通透性增加，穩(wěn)定性發(fā)生破壞。
（3）血紅蛋白異常：血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)異常使分子間易發(fā)生聚集或形成結(jié)晶，導(dǎo)致紅細(xì)胞硬度增加；氧化作用破壞血紅蛋白，導(dǎo)致海因小體（Heinz小體：）形成。包括珠蛋白肽鏈量的異常，如海洋性貧血；珠蛋白膚鏈分子結(jié)構(gòu)異常，如鐮狀細(xì)胞貧血、血紅蛋白C、D、E等；不穩(wěn)定血紅蛋白病等。
（4）獲得性細(xì)胞膜糖化肌醇磷脂錨接膜蛋白（GPI）異常：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。
2.紅細(xì)胞外部因素所致溶血性貧血
（1）物理與機(jī)械因素：大面積燒傷、病理性心臟瓣膜、人工機(jī)械瓣膜、微血管病性溶血性貧血等均可造成紅細(xì)胞機(jī)械性損傷。
（2）化學(xué)因素：如苯肼、蛇毒等。
（3）感染因素：多見于瘧疾、傳染性單核細(xì)胞增多癥、肺炎支原體肺炎以及溶血性鏈球菌感染等。
（4）免疫因素：主要由破壞紅細(xì)胞抗體所致。如新生兒溶血性貧血、血型不合的輸血反應(yīng)、自身免疫性溶血性貧血、藥物性免疫性溶血性貧血等。
二、臨床表現(xiàn)
1.急性溶血性貧血起病急驟，如異型輸血，表現(xiàn)為嚴(yán)重腰背四肢酸痛、頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)，隨后出現(xiàn)高熱、面色蒼白和黃疸。嚴(yán)重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭和急性腎衰竭。少數(shù)患者可出現(xiàn)再生障礙性危象，表現(xiàn)為網(wǎng)織紅細(xì)胞降低、貧血急劇加重。骨髓象改變可呈單純紅細(xì)胞再生障礙、幼紅細(xì)胞成熟停滯，嚴(yán)重者呈急性造血停滯。
2.慢性溶血性貧血起病緩慢，有貧血、黃疸、脾大三個特征。由于長期高膽紅素血癥，可并發(fā)膽石癥和肝功能損害等表現(xiàn)。
3.血管內(nèi)溶血和血管外溶血多數(shù)血管內(nèi)溶血起病較急，常有全身癥狀、血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿，慢性血管內(nèi)溶血可以有含鐵血黃素尿。血管外溶血由脾臟等單核～巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞紅細(xì)胞，起病比較緩慢，可引起脾大、血清游離膽紅素增高，多無血紅蛋白尿
血管外溶血與血管內(nèi)溶血的鑒別
血管外溶血
血管內(nèi)溶血
起病、病程
多慢、長
多急、短
遺傳、獲得
多遺傳性
多獲得性
血紅蛋白尿
陰性
陽性
含鐵血黃素尿
陰性
陽性
血紅蛋白血癥
陰性
陽性
高鐵血紅素白蛋白血癥
陰性
陽性
脾大
多有
多無
切脾效果
多好
不佳
（三）溶血性貧血實驗室檢查
反映紅細(xì)胞破壞過多的檢查
反映骨髓代償增生的檢查
反映紅細(xì)胞壽命縮短的檢查
高膽紅素血癥↑
網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)及絕對↑
放射性核素測定紅細(xì)胞壽↓
游離血紅蛋白水平↑
骨髓增生活躍至明顯活躍
紅細(xì)胞形態(tài)變化
血清結(jié)合珠蛋白水平↓
粒紅比例倒置
球形細(xì)胞↑
血紅素結(jié)合蛋白水平↓
外周血可見幼粒幼紅細(xì)胞
紅細(xì)胞畸形、
碎片＞2%
高鐵血紅素白蛋白↑
紅細(xì)胞滲透脆性↑
血紅蛋白尿和含鐵血黃素
海因小體形成
糞膽原排出量↑
尿膽原排出量↑
四、診斷步驟
1.肯定溶血依據(jù)。
2.確定溶血部位。
3.確定溶血性貧血病因。
五、自身免疫性溶血性貧血的分型和診斷及治療
自身免疫性溶血性貧血AIHA）系免疫功能調(diào)節(jié)紊亂，產(chǎn)生自身抗體或（和）補(bǔ)體吸附于紅細(xì)胞表面而引起的一種溶血性貧血。根據(jù)抗體作用于紅細(xì)胞膜所需最佳溫度，可分為溫抗體型和冷抗體型兩種。
1.臨床表現(xiàn) 溫抗體型AIHA多數(shù)起病緩慢，臨床表現(xiàn)有貧血、溶血，半數(shù)有脾大，1/3 有黃疸及肝大。急性型多發(fā)生于小兒，起病急驟，有寒戰(zhàn)、高熱、腰背痛、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。原發(fā)性溫抗體型AIHA多見于女性，繼發(fā)性溫抗體型AIHA常伴有原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)。冷抗體型AIHA包括冷凝集素綜合征和陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿。
2.實驗室檢查 ①血象：貧血的程度不一。典型血象為正常細(xì)胞性貧血，周圍血片可見球形細(xì)胞、幼紅細(xì)胞及少量鐵粒幼細(xì)胞。偶見紅細(xì)胞被吞噬現(xiàn)象。網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。②骨髓象：呈幼紅細(xì)胞增生，偶見紅細(xì)胞系統(tǒng)輕度巨幼樣變。③抗人球蛋白（Coombs）試驗：直接試驗陽性，溫抗體型AIHA主要為抗IgG和抗C3型，偶有抗IgA型，冷抗體型幾乎均為抗C3型。間接試驗可為陽性或陰性。④冷抗體型AIHA有冷凝集素試驗陽性或冷熱溶血試驗陽性。
3.診斷 ①近4個月內(nèi)無輸血或特殊藥物服用史，如直接抗人球蛋白試驗陽性，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，可診斷為溫抗體型AIHA②如抗人球蛋白試驗陰性，但是臨床表現(xiàn)較符合，腎上腺皮質(zhì)激素或切脾治療有效，除外其他溶血性貧血，可診斷抗人球蛋白試驗陰性的 AIHA③冷抗體型AIHA：各自臨床表現(xiàn)結(jié)合相應(yīng)的實驗室檢查，可作出診斷。
4.治療 ①病因治療②糖皮質(zhì)激素是治療溫抗體型AIHA的主要藥物。 紅細(xì)胞恢復(fù)正常后維持治療劑量1個月。 治療3周無效或需要潑尼松15mg/d才能維持者改換其他療法。③脾切除。④免疫抑制劑。
六、溶血性貧血脾切除治療的適應(yīng)證
1.51Cr掃描測定探明脾區(qū)放射指數(shù)增高，紅細(xì)胞主要在脾臟破壞。
2.遺傳性球形細(xì)胞增多癥。
3. AIHA經(jīng)正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療3～6個月無效，或潑尼松維持量＞30mg/d，或有激素禁忌證。
4.出現(xiàn)中一重度貧血的遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥，遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥。
5.地中海貧血、嚴(yán)重貧血合并脾功能亢進(jìn)者。
6.丙酮酸激酶缺乏癥等紅細(xì)胞內(nèi)酶缺乏癥切脾有效。
7.年齡超過5歲。
第二章 白血病
第一節(jié) 急性白血病
一、FAB分型將ALL分為三個亞型
1.L1型 以小細(xì)胞為主，大小一致。
2.L2型 以大細(xì)胞為主，大小不一。
3.L3型 以大細(xì)胞為主，大小均一，胞質(zhì)內(nèi)有許多空泡。
ANLL分為八個亞型：
1.M0（急性髓細(xì)胞白血病微分化型） 光鏡下類似L2細(xì)胞，MPO（+），CD33或CD13等髓系標(biāo)志可呈陽性，有時CD7、TdT可陽性。
2.M1（急性粒細(xì)胞白血病未分化型） 骨髓中原始粒細(xì)胞占骨髓非幼紅細(xì)胞的90%以上，至少3‰細(xì)胞MPO（+）。
3.M2（急性粒細(xì)胞白血病部分分化型） 骨髓中原始粒細(xì)胞占非幼紅細(xì)胞的30%～89%，單核細(xì)胞＜200%，其他粒細(xì)胞＞100%。
4.M3（急性早幼粒細(xì)胞白血?。?nbsp;骨髓中以多顆粒的早幼粒細(xì)胞為主，≥30%。
5.M4（急性粒一單核細(xì)胞白血病） 骨髓原始細(xì)胞在非紅系細(xì)胞中＞30%，各階段粒細(xì)胞占30%～80%，單核細(xì)胞＞200%。
6.M5（急性單核細(xì)胞白血?。?骨髓中各階段單核細(xì)胞在非紅系細(xì)胞中≥80%，原單≥80%為M5a，＜80%為M5b。
7.M6（紅白血?。?骨髓中非紅系細(xì)胞中原始細(xì)胞≥30%，幼紅細(xì)胞≥50%。
8.M7（急性巨核細(xì)胞白血?。?骨髓中原巨核細(xì)胞≥30%。
二、臨床表現(xiàn)
起病急緩不一，急者常以高熱、感染、出血為主要表現(xiàn),緩慢者以貧血、皮膚紫癜、拔牙后出血起病。貧血常為首發(fā)表現(xiàn)，進(jìn)行性加重。
發(fā)熱：白血病本身雖然可以發(fā)熱，但是較高的發(fā)熱往往提示有繼發(fā)感染。
出血：可發(fā)生于全身各部,M3易并發(fā)DIC而出現(xiàn)全身廣泛性出血。顱內(nèi)出血是最常見死亡原因。
器官和組織浸潤的表現(xiàn)：淋巴結(jié)和肝脾大多見于ALL；骨和關(guān)節(jié)疼痛和壓痛，常有胸骨中下段壓痛；粒細(xì)胞肉瘤（綠色瘤）常見于粒細(xì)胞白血病；齒齦和皮膚浸潤以M4和M5多見；中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNS-L）多見于ALL，常為髓外復(fù)發(fā)的主要根源；睪丸浸潤多見于ALL，是僅次于CNS-L的髓外復(fù)發(fā)根源。
三、實驗室檢查
1.血象 白細(xì)胞可升高、正?；蚪档汀３^100×109/L，稱為高白細(xì)胞性白血??；有的白細(xì)胞計數(shù)正?；驕p少，低者可低于1.0×109/L，稱為白細(xì)胞不增多性白血病。外周血分類幼稚細(xì)胞增多。常伴有不同程度的正常細(xì)胞性貧血和血小板減少。
2.骨髓象 骨髓增生活躍或極度活躍，原始細(xì)胞占非紅系細(xì)胞≥30%，可出現(xiàn)裂孔現(xiàn)象。少數(shù)患者呈低增生性白血病。白血病性原始細(xì)胞常有形態(tài)異常，Auer小體見于ANLL。
細(xì)胞化學(xué)染色在分型中的意義
急淋白血病
急粒白血病
急單白血病
過氧化物酶（POX）
（-）
分化差的原始細(xì)胞
（-）～（+）
分化好的原始細(xì)胞
（+）～（+++）
（-）～（+）
糖原PAS反應(yīng)
（+）
成塊或顆粒狀
（-）或（+），
呈彌漫性淡紅色
（-）或（+），呈彌漫性淡紅色或顆粒狀
非特異性酯酶
（-）
（-）～（+），
NaF抑制小于50%
（+），NaF抑制大于50%
中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）
增加
減少或（-）
正?；蛟黾?div style="height:15px;">
白血病常見的染色體和基因特異改變
類型
染色體改變
基因改變
M2
t（8；21）（q22；q22）
AMLI/ETO
M3
t（15；17）（q22；q21）
PML/RARa，RARa/PML
M4E0
Inv/del（16）（q22）
CBFβ/MYH11
M5
T/del（11）（q23）
MLL/ENL
L3（B-ALL）
t（8；14）（q24；q32）
MYC與IgH并列
ALL
t（9；22）（q34；q11）
Bcr/abl，m-bcr/abl
四、治療
1.一般治療 防治感染、糾正貧血、控制出血、防治高尿酸血癥腎病、維持營養(yǎng)。
2.化療原則 早期、聯(lián)合、足量、分階段（誘導(dǎo)緩解、鞏固強(qiáng)化、維持治療）。
完全緩解（CR） 指白血病癥狀、體征消失，血象和骨髓象基本正常。其標(biāo)準(zhǔn)是：
（1）骨髓象：原始細(xì)胞≤5%，紅系、巨核系正常。
（2）血象：Hb≥100g/L（男性），或≥90g/L（女性和兒童），WBC正常，中性粒細(xì)胞絕對值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞。相關(guān)的癥狀及體征消失。
PR為1～2項未達(dá)標(biāo)，NR為三項均未達(dá)標(biāo)。
3.常用化療方案 ALL：VP（長春新堿、潑尼松），兒童緩解率80%～90%，成人50%。成人常用VDP（VP+柔紅霉素）或VDLP（VDP+左旋門冬酰胺酶）。
ANLL：標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)緩解方案為DA（柔紅霉素+阿糖胞苷），此外還有HA（高三尖杉酯堿+阿糖胞苷）。M3（APL）使用全反式維甲酸和（或）砷劑治療。
4.CNS-L防治 CNS-L診斷：
（1）壓力增高（＞200mmH20）或大于60滴/分；
（2）白細(xì)胞數(shù)＞0.01×109/L；
（3）找到白血病細(xì)胞
（4）蛋白質(zhì)＞450mg/L或Pandy試驗陽性。大劑量甲氨蝶呤化療，甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射。也可應(yīng)用阿糖胞苷鞘內(nèi)注射。此外可用顱腦脊髓放射治療。
5.異基因骨髓移植
第二節(jié) 慢性粒細(xì)胞白血病
一、臨床表現(xiàn)和分期
以中年最多，男性略多于女性,起病隱襲，進(jìn)展緩慢；肝脾大以脾大最突出，可呈巨脾。經(jīng)過1～4年慢性期，逐步轉(zhuǎn)化為急變期；約60%在轉(zhuǎn)成急變期前，存在一加速期。
臨床分期可分為三期：
1.慢性期病情穩(wěn)定。
2.加速期 發(fā)熱，體重下降，脾進(jìn)行性腫大，逐漸出現(xiàn)貧血和出血。慢性期有效的藥物失效。嗜堿性粒細(xì)胞增高＞20%，血或骨髓細(xì)胞中原始細(xì)胞＞10%而未達(dá)到急變期的標(biāo)準(zhǔn)。除Ph染色體外又出現(xiàn)其他染色體異常。
3.急變期 臨床表現(xiàn)同急性白血病。骨髓中原始細(xì)胞或原淋+幼淋＞20%，一般為30%～80%；外周血中原粒+早幼粒＞30%，骨髓中原粒+早幼粒＞50%；出現(xiàn)髓外原始細(xì)胞浸潤。慢粒急變多數(shù)為急粒變，也可轉(zhuǎn)為急淋，少數(shù)轉(zhuǎn)為M4、M5、M6、M7。
二、實驗室檢查
1.血象 白細(xì)胞顯著增高，常＞20×109/L，WBC極度增高時（＞200×109/L）可發(fā)生“白細(xì)胞淤滯癥”。血象分類粒細(xì)胞顯著增多，可見各階段粒細(xì)胞，以中性中、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞居多。原始粒細(xì)胞＜10%，嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多。
2.骨髓象 骨髓增生明顯至極度活躍，粒/紅明顯增高,以中性中、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞居多。（慢性期）原始粒細(xì)胞＜10%,嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多。
3.中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP） （慢性期）活性減低或呈陰性反應(yīng)。
4.Ph染色體及分子生物學(xué)標(biāo)記 90%以上患者白血病細(xì)胞中有Ph染色體，bcr/ab1融合基因。
三、診斷
對于不明原因脾大，血及骨髓中粒系或中、晚幼粒明顯升高，伴嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞升高,外周血NAP（-），骨髓細(xì)胞Ph（+）或bcr/ab1融合基因陽性（+）可作出CML的診斷。
四、治療
1.化學(xué)治療
羥基脲為當(dāng)前慢性期首選化療藥物。
干擾素a（INF-a）
小劑量HA（三尖杉酯堿+阿糖胞苷）
2.骨髓移植
異基因骨髓移植是目前根治慢粒最有效的方法。45歲以下患者有HLA相合同胞供髓者慢性期緩解后盡早進(jìn)行，療效最好。加速期、急變期或第二次緩解期療效差。年輕者療效佳。
第三節(jié) 骨髓增生異常綜合征（MDS）
WHO分型
（1）RA：難治性貧血。RA主要限于僅紅系病態(tài)造血異常。
（2）RCMD：有多系異常的難治性血細(xì)胞減少（骨髓原始細(xì)胞＜5%）。
（3）RAS和RCMD-RS：伴有環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。
（4）RAEB:RAEB-Ⅰ（骨髓原始細(xì)胞5%～9%）；RAEB-Ⅱ（骨髓原始細(xì)胞10%～19%）。
（5）5q-綜合征。
（6）不能分型的MDS（μ-MDS）。
實驗室檢查
1.病態(tài)造血 是MDS的核心，其含義即骨髓發(fā)育異常，指紅系、粒系、巨核系細(xì)胞數(shù)量與形態(tài)的異常。主要與無效造血有關(guān)。
2.血象和骨髓象 血象常為全血細(xì)胞減少，亦可為一個或兩個系列血細(xì)胞減少。骨髓多增生活躍或明顯活躍，少數(shù)病例可增生減低。血象和骨髓象有病態(tài)造血表現(xiàn)。
3.細(xì)胞遺傳學(xué)近40%的患者有染色體異常,常見異常為-5.5q-,-7、7q-、三體8和 20q+等。
4.骨髓活檢在骨小梁旁區(qū)或小梁區(qū)出現(xiàn)3～5個或更多原粒、早幼粒細(xì)胞的集簇 （ALIP）。 而正常骨髓粒細(xì)胞貼近骨小梁內(nèi)膜表面，不成集簇?？沙霈F(xiàn)處于同一階段的幼紅細(xì)胞島或原紅細(xì)胞增多的造血灶，骨髓網(wǎng)硬蛋白纖維增多等改變。
5.造血祖細(xì)胞培養(yǎng)。
治療
1.一般治療
2.化療 主要用于RAEB, RAEB～T患者。對年老、體弱患者常采用小劑量阿糖胞苷。對＜50歲、體質(zhì)較好患者，可參照應(yīng)用急性白血病的聯(lián)合化療方案。去甲基化藥物使部分患者達(dá)到血液學(xué)緩解。
3.誘導(dǎo)分化劑 全反式維甲酸（ATRA）20～40mg/d, α-D3 0.25～0.5μg/d，部分患者有效。
4.細(xì)胞因子 可試用α-干擾素、EPO, G-CSF、GM-CSF。部分患者應(yīng)用G-CSF.GM-CSF 后骨髓原始細(xì)胞增加，應(yīng)慎用。
5.骨髓移植 為目前唯一對MDS有肯定療效的方法。
第三章 淋巴瘤
分類
霍奇金淋巴瘤（HL）
非霍奇金淋巴瘤（NHL）
年齡
青年多見，兒童少見
各年齡組，男多于女
特點
無痛性頸或鎖骨上淋巴結(jié)腫大
無痛性頸或鎖骨上淋巴結(jié)腫大
部位
多在淋巴結(jié)，也前在結(jié)外組織
結(jié)外淋巴組織
轉(zhuǎn)移
向鄰近淋巴結(jié)有規(guī)律的逐站擴(kuò)散
跳躍轉(zhuǎn)移，更易結(jié)外浸潤
臨床表現(xiàn)
疲乏、瘙癢、消瘦，飲酒后引起淋巴結(jié)疼痛，這是HL特有的
發(fā)熱、盜汗、疲乏、皮膚瘙癢少見
病理
R-S細(xì)胞
濾泡中心淋巴瘤等
非霍奇金淋巴瘤的?？嫉牟±矸中?div style="height:15px;">
1.邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL）：從此部位發(fā)生的淋巴瘤系B細(xì)胞來源，屬于“隋性淋巴瘤”的范疇：①淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤；②脾邊緣區(qū)細(xì)胞淋巴瘤（SMZL）；③黏膜相關(guān)性淋巴樣組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤。
2.濾泡性淋巴瘤（FL）：系生發(fā)中心的淋巴瘤，為B細(xì)胞來源。
3.套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）：來源于濾泡外套CD5+的B細(xì)胞。
4.彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）： 是最常見的侵襲性NHL，包括縱隔（胸腺）大B細(xì)胞淋巴瘤，血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤等。
5.Burkitt淋巴瘤／白血?。˙L）：由形態(tài)一致的小無裂細(xì)胞組成；在流行區(qū)兒童多見，頜骨累及是其特點；在非流行區(qū)，病變主要累及回腸末端和腹部臟器。
6.血管原始免疫細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤（A1-TCI）：是一種侵襲性T細(xì)胞淋巴瘤。
7.間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）：免疫表型可為T細(xì)胞型，臨床發(fā)展迅速。
8.周圍性T細(xì)胞淋巴瘤，無其他特征（PTCL）：
9.蕈樣肉芽腫／賽塞里綜合征（MF0／SS）：常見為蕈樣肉芽腫，侵及末梢血液為賽塞里綜合征；增生的細(xì)胞為成熟的輔助性T細(xì)胞，呈CD3+、CD4+、CD8－。
淋巴瘤的臨床分期
Ⅰ期 病變僅限于一個淋巴結(jié)區(qū)（Ⅰ）或單個結(jié)外器官局限受累（ⅠE）。
Ⅱ期 病變累及橫膈同側(cè)二個或更多的淋巴結(jié)區(qū)（Ⅱ）, 或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)一個以上淋巴結(jié)區(qū)（ⅡE）。
Ⅲ期 橫膈上下均有淋巴結(jié)病變（Ⅲ）, 可伴有脾（ⅢS）, 結(jié)外器官局限受累（ⅢE）, 或脾與局限性結(jié)外器官受累（ⅢSE）。
Ⅳ期 一個或多個結(jié)外器官受到廣泛性或播散性侵犯 , 伴或不伴淋巴結(jié)腫大 , 如肝或骨髓受累 , 即使局限性也屬Ⅳ期。
各期按全身癥狀（如發(fā)熱達(dá)到38°C 以上連續(xù) 3 天、盜汗及 6 個月內(nèi)體重減輕 1/10 或更多）有無分為 A、B兩組。無癥狀者為A, 有癥狀者為 B。
輔助檢查
淋巴瘤的確診主要是依靠病理組織學(xué)檢查，而臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及實驗室檢查是為了明確病變累及范圍，以估計臨床分期，以便于制訂合理的治療方案。
診斷與鑒別診斷
病理檢查中R-S細(xì)胞是診斷HL的必要條件，但不是HL所特有的，它也可見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)締組織病、轉(zhuǎn)移性腫瘤、黑色素瘤及病毒性淋巴結(jié)炎等。NHL的特點是淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)消失，為腫瘤組織所取代；惡性增生的淋巴細(xì)胞形態(tài)呈異形性，無R-S細(xì)胞；淋巴包膜被侵犯。根據(jù)組織學(xué)特點、細(xì)胞來源、免疫表型及預(yù)后，可將NHL分為不同類型。
淋巴瘤最常見的臨床表現(xiàn)是慢性、進(jìn)行性、無痛性淋巴結(jié)腫大。因此，需與其他疾病相鑒別。
淋巴瘤的治療
霍奇金淋巴瘤：
ⅠA或ⅡA，擴(kuò)大照射，隔上斗篷式，隔下倒Y式； ⅠB、ⅡB、Ⅲ、Ⅳ，聯(lián)合化療和局部放療；化療方案：MOPP方案、ABVD方案。
非霍奇金淋巴瘤：
聯(lián)合化療為主，局部放療作為補(bǔ)充。
化療方案：①低度惡性淋巴瘤：聯(lián)合化療可用COP方案或CHOP方案 ②中高度惡性淋巴瘤：CH0P方案。
此外，對于復(fù)發(fā)和難治的淋巴瘤，如年齡55歲以下，無重要器官障礙者，可行自體外周血造血干細(xì)胞移植，若有骨髓侵犯，應(yīng)考慮異基因骨髓移植。對于合并脾功能亢進(jìn)者，有切脾指征者，可行切脾治療，對于濾泡型小細(xì)胞型淋巴瘤和草樣肉芽腫病可采用干擾素治療，有部分緩解作用。
第四章 出血性疾病
第一節(jié) 概述
出血性疾病發(fā)病機(jī)制分類
1.血管壁功能異常
（1）遺傳性：出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、家族性單純性紫癜。
（2）獲得性：感染、化學(xué)物質(zhì)、藥物、代謝因素（維生素C、維生素pp 缺乏等）、過敏性紫癜、單純性紫癜等
2.血小板異常
（1）血小板減少：①生成減少：再生障礙性貧血、白血病、感染，藥物和其他原因抑制等；②破壞過多：特發(fā)性血小板減少性紫癜、藥物和其他原因的免疫性血小板減少性紫癜；③消耗過多：血栓性血小板減少性紫癜、DIC； ④血小板分布異常：如脾大等。
（2）血小板增多：①原發(fā)性：原發(fā)性血小板增多癥； ②繼發(fā)性：某些血液?。ㄈ缛辫F性貧血、急性失血或溶血）、脾切除術(shù)后、感染、腫瘤、創(chuàng)傷等。
（3）血小板功能缺陷：①遺傳性: 血小板無力癥、巨大血小板綜合征、原發(fā)性血小板病；②繼發(fā)性：繼發(fā)于藥物、尿毒癥、肝病、異常球蛋白血癥等。
3.凝血異常：①遺傳性：血友病等；②獲得性：嚴(yán)重肝病、尿毒癥、維生素 K 缺乏及 DIC 所致的凝血因子被消耗；③循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多或纖溶亢進(jìn): 因子Ⅷ抗體、因子Ⅸ抗體、肝素樣抗凝物質(zhì)、抗凝藥物治療、原發(fā)性纖溶及 DIC 所致的繼發(fā)性纖溶。
?？贾寡系K檢查的臨床意義
檢查
標(biāo)準(zhǔn)
臨床意義
出血時間（BT）
Duke法正常參考值1-3分,超過4 分為異常。Ivy法參考值2-6分，>7分為異常。
BT 延長見于: ①血小板明顯減少；②血小板功能異常；③血管性血友?。虎苎鼙诋惓?如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥； ⑤藥物影響
血塊回縮試驗
血液凝固后 1/2-1 小時血塊開始回縮, 于 24 小時回縮完全
回縮不良見于: ①血小板減少；②血小板功能異常； ③凝血因子缺乏: 如Ⅷ因子缺乏、纖維蛋白原和凝血酶原缺乏等； ④纖溶亢進(jìn)者；⑤紅細(xì)胞過多等也影響血塊回縮。
續(xù)表1
檢查
標(biāo)準(zhǔn)
臨床意義
激活的部分凝血活酶時間（APTT）
為內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的一項有價值的篩選試驗。正常參考值 30-45 秒,與正常對照相差 10 秒以上為異常
APTT 縮短見于 DIC 早期、妊娠高血壓綜合征高凝狀態(tài)。APTT延長見于: ①因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ缺乏；②慢性肝病、維生素K 缺乏、DIC 、纖溶亢進(jìn)等所致的多種凝血因子缺乏；③抗凝物質(zhì)增多, 因此它是肝素抗凝治療中的一項重要監(jiān)測指標(biāo)。
檢查
標(biāo)準(zhǔn)
臨床意義
凝血酶原時間（PT）
外源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗。正常參考值為11-13秒 , 與正常對照相差 3 秒以上有臨床意義
PT 延長見于: ①先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏和纖維蛋白原缺乏；②慢性肝病、阻塞性黃疸、維生素 K 缺乏、纖溶亢進(jìn)、DIC 后期、抗凝藥（如雙香豆素）的應(yīng)用等引起的上述凝血因子缺乏；③可用做雙香豆素抗凝治療的監(jiān)測指標(biāo)。PT 縮短見于:口服避孕藥、血液高凝狀態(tài)及血栓性疾病。
血漿魚精蛋白副凝固試驗（3P試驗）
正常人3P 試驗為陰性。
陽性主要見于 DIC, 但損傷性靜脈穿刺、非 DIC 引起的腹腔內(nèi)大出血及血栓性疾病等亦可出現(xiàn)3P試驗陽性，而DIC晚期FDP以小碎片為主，已無明顯可溶性纖維蛋白單體，3P 試驗可出現(xiàn)陰性。
第二節(jié) 過敏性紫癜
（一）常見病因
1.感染
（1）細(xì)菌
（2）病毒
（3）其他
2.食物系人體對異性蛋白過敏所致，如某些蛋白質(zhì)（魚、蝦、蟹、蛋、雞、奶制品等）。
3.藥物
4.其他花粉、塵埃、菌苗或疫苗接種、蟲咬、受涼和寒冷刺激等。
臨床表現(xiàn)
1.單純型（紫癜型） 為最常見類型。主要表現(xiàn)為皮膚紫癜，局限于四肢，先發(fā)生于下肢、臀部，踝關(guān)節(jié)部位最明顯，可有輕度癢感。紫癜常有成批反復(fù)發(fā)生、對稱分布等特點，可同時伴有皮膚水腫、蕁麻疹。紫癜初呈深紅色，壓之不褪色，可融合成片或略高出皮面，呈出血性皮疹或小型蕁麻疹。
2.腹型 除皮膚紫癜外，尚有一系列消化道癥狀及體征，如惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉及黏液便、便血等。其中腹痛最為常見，常為陣發(fā)性絞痛。腹部體征多與皮膚紫癜同時出現(xiàn)，偶可發(fā)生于紫癜之前。
3.關(guān)節(jié)型 除皮膚紫癜外，尚有關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、壓痛及功能障礙等表現(xiàn)。多發(fā)生于膝、踝、肘、腕等大關(guān)節(jié)，呈游走性、反復(fù)性發(fā)作，經(jīng)數(shù)日而愈，不遺留關(guān)節(jié)畸形。
4.腎型 在皮膚紫癜基礎(chǔ)上，出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿，偶見水腫、高血壓及腎衰竭等表現(xiàn)。腎損害多發(fā)生于紫癜出現(xiàn)后1周，亦可延遲出現(xiàn)，多在3～4周內(nèi)恢復(fù)；少數(shù)病例因反復(fù)發(fā)作而演變?yōu)槁阅I炎或腎病綜合征。
5.混合型 皮膚紫癜合并兩項或以上其他臨床表現(xiàn)。
6.其他 少數(shù)本病患者還可因病變累及眼部、腦及腦膜血管而出現(xiàn)相關(guān)癥狀、體征。
診斷
主要診斷依據(jù)如下：①發(fā)病前1～3周有低熱、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史；②典型四肢皮膚紫癜，可伴腹痛、關(guān)節(jié)腫痛和（或）血尿；③血小板計數(shù)、功能及凝血檢查正常；④排除其他原因所致之血管炎及紫癜。
治療
1.消除致病因素
2.一般治療?、倏菇M胺藥②改善血管通透性藥物如維生素C、曲克蘆丁等。
3.糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素有抑制抗原抗體反應(yīng)、減輕炎性滲出、改善血管通透性等作用。
4.對癥治療 改善腹痛及關(guān)節(jié)痛癥狀，但不能改善病程，對腎病療效不明顯。
5.其他 ①免疫抑制劑：當(dāng)上述療效不滿意或腎型者選用，如硫唑嘌呤、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺等；②抗凝治療：適用于腎型患者，開始用肝素鈉或低分子肝素，以后改為華法林；③中醫(yī)中藥：以涼血解毒、活血化淤為主，適用于慢性反復(fù)發(fā)作或腎型紫癜患者。
第三節(jié) 特發(fā)性血小板減少性紫癜
一、病因和發(fā)病機(jī)制
1.免疫因素
2.肝和脾的作用ITP時肝、脾對血小板的清除作用加強(qiáng)。已證明脾臟是血小板抗體產(chǎn)生的主要部位，也是破壞的主要場所。
3.其他因素①雌激素的作用：雌激素抑制血小板生成，并增強(qiáng)單核～巨噬細(xì)胞對抗體結(jié)合血小板的清除能力；③毛細(xì)血管脆性增高可加重出血。
二、臨床表現(xiàn)
1.急性型 發(fā)病前1～2周多有感染史，臨床出血表現(xiàn)重，除有皮膚、黏膜出血外，還有內(nèi)臟出血。
2.慢性型起病隱襲，多數(shù)出血較輕，但可因感染而突然加重，女性長期月經(jīng)過多可出現(xiàn)失血性貧血。
三、實驗室檢查
1.血小板檢查①血小板計數(shù)減少，均低于＜100×109/L ；②血小板平均體積偏大；③血小板功能一般正常；①血小板生存時間約90%以上明顯縮短。
2.骨髓象①巨核細(xì)胞數(shù)量：急性型輕度增加或正常，慢性型顯著增加；②巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，幼稚型增加，以急性型更明顯，產(chǎn)板型巨核細(xì)胞減少；③粒系、紅系、單核系和淋巴系均正常。
3.出、凝血功能檢查出血時間延長，血塊回縮不良，一般凝血功能均正常。
4.血小板相關(guān)抗體（PAIg）和血小板相關(guān)補(bǔ)體（PAC3）多數(shù)陽性。
5.其他 可有與出血程度一致的貧血，少數(shù)可伴發(fā)自身免疫性溶血性貧血，稱Evans綜合征
診斷與鑒別診斷
1診斷
（1）多次化驗檢查血小板減少。
（2）脾不增大或輕度增大。
（3）骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，伴有成熟障礙。
（4）需排除繼發(fā)性血小板減少癥。
（5）具備下列5項中的任何一項：①潑尼松治療有效；②脾切除治療有效；③血小板相關(guān)抗體陽性；PAC3陽性；⑤血小板壽命縮短。
2.鑒別診斷 主要應(yīng)與繼發(fā)性血小板減少癥鑒別
治療
血小板明顯減少、出血嚴(yán)重者，應(yīng)避免應(yīng)用減少血小板數(shù)量和抑制血小板功能的藥物。
1.嚴(yán)重血小板減少的處理嚴(yán)重 血小板減少是指血小板＜（10～20）×109/L，多有黏膜血皰，發(fā)病常較急，應(yīng)予緊急處理。
（1）血小板成分輸注。
（2）大劑量免疫球蛋白0.4g/（kg·d），靜脈滴注，連續(xù)用5天。
（3）靜脈注射糖皮質(zhì)激素：地塞米松10～2Omg/d或甲潑尼龍1g/d，連續(xù)用3～5天。
（4）血漿置換。
2.慢性ITP的處理
（1）糖皮質(zhì)激素：為首選藥物 。
（2）脾切除：脾切除是治療本病的有效方法之一。
（3）免疫抑制劑治療：一般不做首選治療。其應(yīng)用指征為：對糖皮質(zhì)激素或脾切除治療效果不佳者；不能應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療或脾切除者；初治后數(shù)月或數(shù)年復(fù)發(fā)者。
（4）其他：達(dá)那唑300～600mg/d，分次口服，療程在2個月以上。應(yīng)注意肝功能異常的可能。
第四節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血
彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是許多疾病發(fā)展過程中的一種復(fù)雜的病理過程，是一組嚴(yán)重的出血性綜合征。其特點是在某些致病因素作用下首先出現(xiàn)短暫的高凝狀態(tài)，血小板聚集、纖維蛋白沉著，形成廣泛的微血栓，繼之出現(xiàn)消耗性低凝狀態(tài)，并發(fā)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。臨床表現(xiàn)為出血、栓塞、微循環(huán)障礙及溶血等。
一、病因
1.感染
2.惡性腫瘤
3.病理產(chǎn)科
4.外科手術(shù)及創(chuàng)傷
5.醫(yī)源性疾病約
6.其他
二、臨床表現(xiàn)
1.臨床分型
（1）急性型：起病急驟，在數(shù)小時至1～2天內(nèi)發(fā)病，病情兇險，出血癥狀嚴(yán)重，常伴有血壓下降。
（2）慢性型：起病緩慢，病程較長，可持續(xù)數(shù)周以上，臨床上以栓塞癥狀多見，多見于癌腫播散、死胎滯留、海綿竇性血管瘤等。
2.主要的臨床表現(xiàn)
（1）出血：特點是原發(fā)疾病不好解釋的自發(fā)性持續(xù)多部位出血。在病理產(chǎn)科的情況下，表現(xiàn)為陰道大出血；在慢性型，出血可僅見于皮膚黏膜。
（2）微血管栓塞：慢性型常見，以肺、腦、肝、腎、胃腸、皮膚等部位常見，表現(xiàn)為相應(yīng)受累器官因缺血、缺氧而功能受損，皮膚黏膜可出現(xiàn)局部發(fā)給及血栓性壞死等。
（3）休克或微循環(huán)障礙：發(fā)生早、快，不易用原發(fā)病解釋，表現(xiàn)為一次性或持久性低血壓或體克。發(fā)生機(jī)制為：①血管通透性增加，血漿外滲導(dǎo)致血容量不足；②激肽釋放、補(bǔ)體激活以及缺血、缺氧造成的小血管調(diào)節(jié)功能紊亂，導(dǎo)致血管與小血管擴(kuò)張，血流灌注更加不足；③心功能因缺氧、栓塞等受損。
（4）微血管病性溶血：特點是血管內(nèi)溶血的臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、黃疸等不明顯，但可表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血，紅細(xì)胞畸形明顯。
三、診斷和鑒別診斷
1.診斷
（1）臨床表現(xiàn)
1）存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病。
2）有下列兩項以上臨床表現(xiàn)：①多發(fā)性出血傾向；②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；③多發(fā)性血管栓塞的癥狀或體征；④抗凝治療有效。
（2）實驗室檢查
1）診斷需同時有下列三項以上異常：①血小板計數(shù)低于100×109/L或呈進(jìn)行性下降，肝病和白血病患者血小板＜50×109/L；②血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L或呈進(jìn)行性下降，或＞4g/L，但白血病及其他惡性腫瘤者可＜1.8g/L，肝病者＜1.0g/L；③3P試驗陽性或血漿FDP ＞20mg/L（肝病者FDP＞60mg/L），或D-二聚體水平升高或陽性；④凝血酶原時間（PT）縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)變化（肝病者PT延長5秒以上），或Am縮短或延長10秒以上。
2）疑難或特殊病例有下列一項以上異常： ①纖溶酶原含量及活性降低；②抗凝血酶Ⅲ （AT-Ⅲ）含量及活性降低（不適于肝病患者）；③血漿凝血因子Ⅷ:C活性低于50%；④血漿凝血酶～抗凝血酶復(fù)合物（TAT）或凝血酶原碎片1+2（F1+2）水平升高；⑤血漿纖溶酶-抗纖溶酶抑制物復(fù)合物（PlC）濃度升高；⑥血（尿）纖維蛋白膚A（FPA）水平增高。
四、治療
1.消除誘因，治療原發(fā)病，此乃終止DIC的根本措施。
2.肝素治療 對診斷明確的DIC，應(yīng)及早使用肝素，最好在高凝期應(yīng)用。
（1）肝素治療適應(yīng)證：①DIC的高凝期；②微血管栓塞表現(xiàn)明顯者；③消耗性低凝期患者病因不能及時除去者，補(bǔ)充凝血因子的情況下使用。但對出血傾向及出血性疾病如近期咯血、嘔血、各種手術(shù)后大創(chuàng)面有出血者或以纖溶亢進(jìn)為主者不宜用肝素。
（2）肝素用法和劑量：常用肝素鈉，一般15 000U/d，每6小時不超過5000U/d，以使部分凝血活酶時間（APTT）延長60%～100%為最佳劑量。若用凝血時間（CT）監(jiān)測，則不宜超過 30分鐘，有出血癥狀加重時可能提示肝素過量，應(yīng)立即停用或減量觀察。
3.抗血小板藥適用于輕型DIC或高度懷疑DIC而未肯定診斷或處于高凝狀態(tài)的患者，常選用雙嘧達(dá)莫、低分子右旋糖酐、阿司匹林、噻氯匹定等。
4.補(bǔ)充凝血因子和血小板。
5.抗纖溶治療DIC早期忌用，當(dāng)DIC晚期，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)成為出血的主要原因時才可使用。常用藥有6～氨基己酸（EACA），氨甲苯酸（止血芳酸、PAMBA）和氨甲環(huán)酸（止血環(huán)酸）或抑肽酶。
第五章 血細(xì)胞數(shù)量的改變
第一節(jié) 中性粒細(xì)胞減少與粒細(xì)胞缺乏
一、診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.白細(xì)胞減少癥 外周血白細(xì)胞總數(shù)成人低于4.0×109/L稱為白細(xì)胞減少癥，兒童≥10歲者低于4.5×109/L；＜10歲者低于5.0×109/L稱為白細(xì)胞減少癥。
2.中性粒細(xì)胞減少癥 外周血中性粒細(xì)胞絕對值成人低于2.0×109/L時稱為中性粒細(xì)胞減少癥。兒童≥10歲者低于1.8×10g/L，＜10歲者低于 1.5×109L時稱為中性粒細(xì)胞減少癥。
3.粒細(xì)胞缺乏癥 當(dāng)粒細(xì)胞嚴(yán)重減少，絕對值低于0.5×109/L時稱為粒細(xì)胞缺乏癥。
二、常見病因
下列病因通常引起中性粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重者可引起粒細(xì)胞缺乏。
1.感染 ①細(xì)菌；②病毒；③原蟲；④立克次體感染。
2.血液病 再生障礙性貧血、急性白血病、惡性組織細(xì)胞病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、巨幼細(xì)胞貧血等。
3.物理化學(xué)因素 ①電離輻射；②化學(xué)物質(zhì)；③藥物：如抗菌藥物（氯霉素、磺胺藥等）、抗腫瘤藥、抗甲狀腺藥、抗心律失常藥、降血糖藥等。
4.結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。
5.脾功能亢進(jìn)。
6.惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移。
7.其他因素 如周期性粒細(xì)胞減少癥、慢性特發(fā)性粒細(xì)胞減少癥、過敏性休克及遺傳因素等。
第二節(jié) 中性粒細(xì)胞增多
外周血白細(xì)胞總數(shù)成人高于10×109/L，中性粒細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)又超過70%時，稱為中性粒細(xì)胞增高。
臨床意義：關(guān)于病理性中性粒細(xì)胞增多的臨床意義如下：
（1）反應(yīng)性中性粒細(xì)胞增多
（2）異常增生性增多：常見于：①急、慢性粒細(xì)胞白血病；②骨髓增殖性疾病：真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥和原發(fā)性骨髓纖維化癥。
第三節(jié) 嗜酸性粒細(xì)胞增多
診斷標(biāo)準(zhǔn)
外周血液嗜酸性粒細(xì)胞絕對值超過0.5×109/L或百分?jǐn)?shù)超過5%時，稱為嗜酸性粒細(xì)胞增多。
常見病因
1.變態(tài)反應(yīng)性疾病。
2.寄生蟲病。
3.皮膚病。
4.血液病。
5.某些惡性腫瘤。
6.某些傳染病如猩紅熱等。
7.結(jié)締組織病如結(jié)節(jié)性多動脈炎等。
8.高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征。
9.其他。
第四節(jié) 淋巴細(xì)胞增多
診斷標(biāo)準(zhǔn)
外周血淋巴細(xì)胞絕對值超過4.0×109/L時，稱為淋巴細(xì)胞增多；絕對值≥15×109/L時,為高度增多。
常見原因
1.感染主要是病毒感染，如麻疹、風(fēng)疹、水痘、傳染性單核細(xì)胞增多癥、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎等。也可見于百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、布氏桿菌、梅毒螺旋體等感染。
2.淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤。
3.急性傳染病恢復(fù)期。
4.組織器官移植后的排異反應(yīng)。
第五節(jié) 紅細(xì)胞增多
診斷標(biāo)準(zhǔn)
單位容積血液中紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量超過參考值的高限。一般經(jīng)多次檢查，成年男性紅細(xì)胞＞6.0×1012/L，血紅蛋＞170g/L，成年女性紅細(xì)胞＞5.5×1012/L，血紅蛋白＞160g/L即為增多。
常見病因
1.相對性增多
2.絕對性增多①繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥②真性紅細(xì)胞增多癥
第六章 輸 血
第一節(jié) 合理輸血
一、輸注血液成分的優(yōu)點
1.高效
2.安全
3.有效保存
4.保護(hù)血液資源
二、常用血液成分特性
1.紅細(xì)胞
（1）懸浮紅細(xì)胞：懸浮紅細(xì)胞由全血經(jīng)離心去除血漿后，加入適量紅細(xì)胞保存液制成。紅細(xì)胞保存液不僅含有紅細(xì)胞的營養(yǎng)成分，有利于紅細(xì)胞保存，而且使紅細(xì)胞適當(dāng)稀釋，黏稠度降低，便于輸注。
（2）洗滌紅細(xì)胞：其特點是血漿蛋白含量很少。
2.血小板
（1）濃縮血小板：從采集的全血中分離出血小板，并以適量血漿懸浮制成，在血小板專用血袋的保存期為5日。
（2）單采血小板：直接從獻(xiàn)血者的全血中分離和采集血小板，同時將其他血液成分回輸獻(xiàn)血者體內(nèi)。
3.新鮮冰凍血漿（FFP）。
4.冷沉淀 冷沉淀是血漿的冷沉淀球蛋白部分。
5.去除白細(xì)胞的血液成分輸注。
6.輻照血液成分 血液經(jīng)過γ射線照射后，其中的淋巴細(xì)胞被滅活，而其他血液成分仍保留活性。
輸血?？嫉母拍?div style="height:15px;">
1.紅細(xì)胞懸液——適用于①血容量正常的慢性貧血需要輸血者；②外傷、手術(shù)、內(nèi)出血等引起的急性失血需要輸血者；③小兒、老人及妊娠期并發(fā)貧血需要輸血者特別適合本制品。
3.洗滌紅細(xì)胞——適用于①輸入全血或血漿后發(fā)生過敏反應(yīng)（如蕁麻疹、過敏性休克等）； ②高鉀血癥及肝腎功能障礙；③自身免疫性溶血性貧血和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥
5.血小板——適于治療嚴(yán)重的再生障礙性貧血、輸大量庫血或體外循環(huán)心臟手術(shù)后血小板銳減,以及其導(dǎo)致血小板減少所引起的出血。
