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1引言

已知腰部傷口的缺點(diǎn)，導(dǎo)致了發(fā)展替代開放式腎盂成形術(shù)的微創(chuàng)技術(shù)(氣球擴(kuò)張術(shù)和內(nèi)視鏡腎盂切開術(shù))，這些技術(shù)有著不同的成功率。輸尿管腎盂阻塞治療的結(jié)果，因?yàn)槿狈?biāo)準(zhǔn)化的研究而令人感到困惑。目前既有的數(shù)據(jù)顯示，分割的腎盂成形術(shù)是最成功的介入方式(Eden 等人，2001)，是唯一可以用來校正所有輸尿管腎盂阻塞案例的技術(shù)，已成為其它方式之后的標(biāo)準(zhǔn)。

腎盂成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和進(jìn)行復(fù)雜腹腔鏡手術(shù)時(shí)漸增的信心，說服了一些泌尿科醫(yī)師研究腹腔鏡腎盂成形術(shù)，達(dá)到的成功率比開腹手術(shù)高5-10% (Eden等人，2001)，因此設(shè)定了治療輸尿管腎盂阻塞新的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)校正。

2解剖

· 型態(tài)上的解剖

1. 右腎
2. 左腎
3. 腎盂
4. 左輸尿管
5. 腰大肌
腎臟位于脊椎兩側(cè)后方腹壁。左腎門位于第一(經(jīng)幽門平面)或第二腰椎，右腎門因?yàn)楦闻K位置所影響而稍低一點(diǎn)。

· 局部解剖

1. 上方腎大盞
2. 中間腎大盞
3. 腎盂
4. 下方腎大盞
5. 輸尿管腎盂接合
6. 腎乳頭
7. 腎小盞
8. 血管腎蒂
腎盂位置不是在腎內(nèi)就是腎外，與上方輸尿管中下處接合成為解剖上難以分辨的部位：輸尿管腎盂片段。擴(kuò)張的上方、中間和下方的腎盂末端形成腎大盞，里面是許多的腎小盞，這些依次流向腎乳頭。外腎盂位于沿著腰大肌和腰方肌的側(cè)緣。腎血管莖位于腎盂正前方，容量通常不到5 mL。輸尿管位于腰大肌，通過中間到薦髂關(guān)節(jié)，到坐骨棘側(cè)邊后轉(zhuǎn)向中間插入膀胱底部。解剖變化常見的是集尿系統(tǒng)完全或部分分支。

· 脈管構(gòu)造

1. 輸尿管
2. 腎盂
3. 腎臟下端血管
集尿系統(tǒng)從腎竇的體節(jié)管獲得血液供應(yīng)，往外流到腎盂。腎臟靜脈流出方向和動(dòng)脈流入方向平行。附屬的動(dòng)脈和靜脈是常見的，特別是腎臟下端。有65%病患的UPJ旁邊有一條血管 (Sampaio，1998)，不過，這被認(rèn)為導(dǎo)致UPJ阻塞的百分比低，van Cangh (1994)估計(jì)為39%。

· 病理生理學(xué)

1. 腎盂
2. 輸尿管腎盂接合
3. 腎臟下端脈管
4. 輸尿管
UPJ阻塞一般認(rèn)為是先天異常，當(dāng)它發(fā)生于成人時(shí)，它被視為基因病理學(xué)的遲發(fā)臨床表現(xiàn)。有許多可能的內(nèi)因性UPJ阻塞因素，這些因素被認(rèn)為和三分之二案例有關(guān) (Eden，1994)：
- 和輸尿管相比，腰部區(qū)域生長不恰當(dāng)；
- 輸尿管瓣膜或者腫瘤；
- 膠原蛋白無彈性；
- 平滑肌發(fā)展異常；
- 胚胎期輸尿管不完全發(fā)育；
- 輸尿管進(jìn)入腎盂位置過高而導(dǎo)致扭結(jié)；
- 胎兒時(shí)期下端腎臟脈管對(duì)輸尿管的壓力消失而留下狹窄處。
其它三分之一的案例被認(rèn)為是下端腎臟脈管通過UPJ或者上方輸尿管時(shí)所導(dǎo)致的輸尿管加壓或扭結(jié)所致。

3適應(yīng)癥

適應(yīng)癥
- 原發(fā)和次發(fā)UPJ阻塞。

禁忌癥
- 體重<40 kg的小孩，曾有腎臟手術(shù)，以及合并腎結(jié)石者，對(duì)新手外科醫(yī)師而言都是禁忌癥。="">
- 馬蹄形腎臟適用前方 (經(jīng)腹膜) 方式。

4術(shù)前

必須進(jìn)行最新的血清肌酐、尿液培養(yǎng)和腎圖。腎臟超聲波可用于小孩，靜脈尿道顯影檢查用于成人，用以排除合并腎結(jié)石和提供腎盂腎盞解剖的信息。在取得病患同意時(shí)，外科醫(yī)師必須和病患討論有關(guān)醫(yī)療環(huán)境或醫(yī)師本身經(jīng)驗(yàn)等因素而轉(zhuǎn)成開腹手術(shù)的可能性。

必須在誘導(dǎo)麻醉時(shí)給予適當(dāng)?shù)撵o脈注射抗生素和皮下注射肝素。整個(gè)治療中要防止血液栓塞和穿著透氣的小腿加壓長襪。在進(jìn)行腹腔鏡前立即進(jìn)行膀胱鏡和逆行性輸尿管造影照片，以排除并存的輸尿管病理和變?yōu)椴煌该鞯哪I盂腎盞系統(tǒng)，藉以確認(rèn)雙J型支架近側(cè)螺旋的正確位置。通過膀胱鏡放置導(dǎo)尿管。

5手術(shù)室準(zhǔn)備

· 病患

- 插氣管內(nèi)管并且全身麻醉；
- 手術(shù)臺(tái)側(cè)邊在腰部處呈30°角；
- 腰部用靠墊支撐上背和手臂，以防止軀干往側(cè)邊滾落。用寬的綁帶環(huán)繞病患髖部和手術(shù)臺(tái)以支撐下身。

· 團(tuán)隊(duì)

1. 外科醫(yī)師站在病患后面。
2. 助手站在病患前面直到完成腹膜外路徑。之后助手站到醫(yī)師左邊平臺(tái)上以防止手肘相互碰撞。
3. 整個(gè)過程中，刷手護(hù)士站在病患前面。

· 設(shè)備

1. 腹腔鏡設(shè)備和監(jiān)視器放在醫(yī)師和助手對(duì)面。

2. 電療和抽吸設(shè)備放在病患的腳部。

6放置套管

· 原則

若在病患皮膚的以下部位做標(biāo)記將會(huì)有所幫助：
1. 第12對(duì)肋骨
2. 髂棘
3. 豎脊肌

· 光學(xué)套管

套管 A (5-10 mm)，供攝影機(jī)使用：使用開放技巧放入后腹腔下方到第12對(duì)肋骨尖端。用8號(hào)手術(shù)手套中指所做的氣球和20F導(dǎo)尿管綁在一起后插入，且緩緩地用500-700 mL生理食鹽水使其膨脹，并維持膨脹 5 分鐘后再抽出。

· 其它套管

之后在插入該切口的手指導(dǎo)引之下放入次級(jí)套管，這比使用內(nèi)視鏡控制更快更安全。
套管B (5 mm)，供醫(yī)師左手使用：放在第12對(duì)肋骨下方和豎立肌突前方。
套管C (5-12 mm)，供醫(yī)師右手使用：在 B開孔處和髂骨棘中間。
套管D (5-10 mm)，供扇型牽引器使用：放在髂前上棘上方。
一旦次級(jí)套管被插入之后，套管A 放在原本的位置。圍繞著它的皮膚加以縫合并且避免漏氣。

7器械

· 光學(xué)

1. 0° 腹腔鏡，5或10 mm
-照相系統(tǒng)和高流速充氣器

· 操作

1. 5 mm細(xì)致彎剪
2. 5 mm 分割鉗
3. 5 mm 抽吸裝置
4. 一對(duì)5 mm 持針器
5. 5 或10 mm 夾子應(yīng)用器

· 牽引

1. 10 mm扇型牽引器

8Gerota氏筋膜

1. Gerota氏筋膜
2. 腰大肌
3. 腎臟外圍脂肪
藉由腰大肌上方的堅(jiān)固白膜確認(rèn)Gerota氏筋膜。在腰大肌正上方平行切開，盡可能往上到套管A開口下方數(shù)公分處。它并不會(huì)和腹膜混淆，腹膜看起來是藍(lán)色的且位置在更前面。一旦Gerota氏筋膜被分割，就可以看到腎臟外圍脂肪。這些脂肪包含血管而可能嚴(yán)重出血，應(yīng)將它小心切開，直到確認(rèn)腎臟下端為止。

9分割

· 腎臟下極

1. 腎臟下極
腎臟下端切開只要足夠在其下方插入扇型牽引器即可。使用牽引器抬高腎臟下端，以讓腎盂在腎門處用鈍剪而可以容易地被確認(rèn)。局部感染導(dǎo)致的腎盂外圍纖維化會(huì)使步驟更困難。因?yàn)槟I門血管位在腎盂中間，需小心不要受傷。同時(shí)，不應(yīng)該浪費(fèi)時(shí)間在找輸尿管，因?yàn)槟I臟是更大的目標(biāo)。

· 腎盂和輸尿管

1. 解剖輸尿管
2. 輸尿管腎盂接合
3. 解剖腎盂
4. 腎下極解剖血管
腎盂朝向UPJ分割。之后移動(dòng)近端輸尿管的最初幾公分，盡可能小心保留輸尿管外圍血管。在此步驟時(shí)，使用2.0聚丙烯縫線以直角針插入皮下將輸尿管往尾端牽引，有時(shí)候會(huì)有所幫助。一般可以看見UPJ鄰近的血管 (65%的案例)，除非為了避免輸尿管呈一直線，否則這些血管應(yīng)環(huán)狀分割。這種案例，一旦輸尿管被分割，應(yīng)在再度連結(jié)到腎盂前往中間移動(dòng)。

10切除

· 腎盂切口

1. 輸尿管
2. 輸尿管腎盂接合
3. 腎盂
用剪刀在靠近腎臟處進(jìn)入腎盂。繼續(xù)朝向UPJ進(jìn)行腎盂切除，依照病患腎水腫的程度割除一定量的腎盂。

· 分離輸尿管

1. 輸尿管
2. 腎臟下端血管
之后分割UPJ和取回支架。如果有腎結(jié)石，直到以有彈性的膀胱鏡除去結(jié)石，最好不要完整的解剖UPJ。

· 刮抹

1. 輸尿管往操作者方向拉且用剪刀往中間刮抹約 2 cm。

11重建

· 腎盂牽引

1. 腎臟下極血管
2. 腎盂
3. 輸尿管
如果輸尿管必須往中間和一條血管內(nèi)側(cè)換位，用直角針以2.0 聚丙烯縫線插入皮下，以在腎盂放置尾端牽引。

· 吻合術(shù)

用4.0 polyglactin 縫線以3 mm的間距從根部開始進(jìn)行間斷式縫合。在根部縫合后將支架再度放置到腎盂。必要時(shí)，腎盂用另一個(gè)3.0 polyglecaprone縫線連續(xù)縫合加以關(guān)閉。所有的結(jié)都必須在肌肉內(nèi)綁緊。

12手術(shù)結(jié)束

1. 在最下端開孔插入一個(gè)20F的引流管。
該開孔位置用兩層閉合。對(duì)該處加以局部麻醉。

13術(shù)后

給予口服雙氯芬酸鈉和阿片類藥物復(fù)方撲熱息痛復(fù)方制劑直到出院，必要時(shí)立即給予肌肉注射的硫酸嗎啡。腸外給予抗生素48小時(shí)。

在術(shù)后第一天可喝流質(zhì)或進(jìn)食，也可將引流管和導(dǎo)尿管移除。二至三天之后病患可以出院。輸尿管支架在手術(shù)后三周移除。

在術(shù)后三個(gè)月進(jìn)行尿路X光，之后的三年每年進(jìn)行一次。使用逆行性輸尿管攝影和輸尿管鏡來研究有疑慮的腎造影照片（拍攝腎排泄放射性標(biāo)記物過程的照片）的分泌曲線。

14結(jié)論

以上所述的良好結(jié)果顯示腹腔鏡腎盂成形術(shù)的高成功率和開腹方式一樣。腹腔鏡手術(shù)還有其它的一些好處，結(jié)果顯示，和其它的介入方式相比，專家操作的腹腔鏡腎盂成形術(shù)現(xiàn)在已經(jīng)是照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。