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異常子宮出血是婦科常見(jiàn)的癥狀和體征，作為總的術(shù)語(yǔ)，是指與正常月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量、規(guī)律性任何1項(xiàng)不符的、源自子宮腔的異常出血。引起異常子宮出血的潛在原因很多，需要加以鑒別。

1異常子宮出血的模式

(1)周期改變：頻發(fā)<21天;稀發(fā)>35天但<6個(gè)月;閉經(jīng)>6個(gè)月;不規(guī)則，長(zhǎng)短不一。

(2)經(jīng)期改變：延長(zhǎng)>7天;縮短<>

(3)經(jīng)量：過(guò)多：月經(jīng)量(MBL)>80ML。過(guò)少：月經(jīng)量<>

(4)不規(guī)則：周期、經(jīng)期、經(jīng)量都異常。

(5)月經(jīng)間出血：2次正常月經(jīng)之間有子宮出血，分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。

2異常子宮出血的原因

(1)器質(zhì)性病因

1)全身疾病：血液病、內(nèi)分泌病、肝病、腎衰透析后、紅斑狼瘡。

2)生殖系統(tǒng)疾?。喝焉锊l(fā)癥、腫瘤、子宮內(nèi)膜炎、肌腺癥、內(nèi)膜異位癥、內(nèi)膜息肉、生殖道創(chuàng)傷、異物、動(dòng)靜脈瘺或內(nèi)膜血管瘤。

(2)醫(yī)源性

放置避孕環(huán)、激素避孕藥、性激素、抗凝藥、抗纖溶藥;功能性病因——功血：未找到器質(zhì)性疾病，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦-垂體-卵巢軸神經(jīng)內(nèi)分泌或子宮內(nèi)膜局部調(diào)控異常。

1無(wú)排卵型功血

青春期由于雌激素正反饋調(diào)節(jié)機(jī)制尚未建立。如果受到過(guò)度勞累、應(yīng)激等刺激或肥胖、胰島素抵抗等因素的影響，排卵功能遲遲不能建立，可引起功血;

育齡期可因內(nèi)、外環(huán)境刺激(勞累、應(yīng)激、流產(chǎn)、手術(shù)或疾病等)可引起短暫無(wú)排卵;也可因肥胖、胰島素抵抗、高PRL等長(zhǎng)期因素引起持續(xù)無(wú)排卵;絕經(jīng)過(guò)渡期由于卵泡儲(chǔ)備及對(duì)促性腺激素敏感性降低，或雌激素正反饋反應(yīng)低，先出現(xiàn)黃體功能不足、不規(guī)則排卵，最終排卵停止。

2有排卵型功血

(1)月經(jīng)過(guò)多

指連續(xù)數(shù)個(gè)規(guī)則周期MBL多于80ML，周期及經(jīng)期皆正常，血生殖激素水平也有正常周期性波動(dòng)。目前公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制為：

①子宮內(nèi)膜局部生成不同前列腺素(PG)的比例失衡，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、血小板聚集受抑制的傾向而引起月經(jīng)過(guò)多;

②內(nèi)膜局部纖溶亢進(jìn)。

(2)月經(jīng)間出血

①圍排卵期出血;

②經(jīng)前出血(黃體期出血);

③月經(jīng)期長(zhǎng)(卵泡期出血)。可能由于卵泡發(fā)育、排卵或黃體功能不同程度的不健全，排卵功能的輕微異常，或內(nèi)膜局部止血功能缺陷所致。

功血的診斷需采用排除法。

1確定異常子宮出血的模式

準(zhǔn)確獲得病史是準(zhǔn)確診斷及處理的前提。

2除外器質(zhì)性疾病

包括：非生殖道(泌尿道、直腸肛門)及生殖道其他部位(宮頸、陰道)的出血;全身器質(zhì)性疾病：血液病、內(nèi)分泌病;生殖系統(tǒng)疾?。喝焉锵嚓P(guān)問(wèn)題，婦科良性疾病，婦科惡性疾病;醫(yī)源性出血。

除病史外，全身體檢及盆腔檢查、血常規(guī)檢查、酌情選擇凝血功能、血HCG測(cè)定、性激素、甲狀腺功能、診斷性刮宮或子宮內(nèi)膜活檢病理等皆有幫助。有排卵型功血易與器質(zhì)性疾病、醫(yī)源性出血相混淆。有報(bào)道月經(jīng)過(guò)多患者中約半數(shù)患者有器質(zhì)性疾病。放置IUD、宮頸炎、衣原體或支原體感染等也可引起月經(jīng)間出血，臨床上應(yīng)先除外以上情況后才能診斷為有排卵功血。

3確定有無(wú)排卵及無(wú)排卵的病因

有排卵型功血與無(wú)排卵型功血的病理生理改變及處理有很大的不同，鑒別此兩種情況十分必要。

1無(wú)排卵功血

總的原則是出血階段迅速有效止血及糾正貧血，血止后應(yīng)盡可能明確病因行針對(duì)性治療，選擇合適方案(最小的有效劑量)控制月經(jīng)周期或誘導(dǎo)排卵，預(yù)防復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

(1)止血：診斷性刮宮止血迅速，可行內(nèi)膜病理檢查除外惡性。對(duì)病程長(zhǎng)的已婚育齡期或絕經(jīng)過(guò)渡期患者必要時(shí)使用。但對(duì)未婚及近期刮宮已除外惡變的患者，則不必反復(fù)刮宮。

(2)孕激素內(nèi)膜脫落法：肌內(nèi)注射黃體酮20MG/D，3～5天;或醋酸甲羥孕酮(安宮黃體酮)(MPA)6～10MG/D，或達(dá)芙通20MG/D，10天。效果確實(shí)，但停藥后有約7天的撤退性出血，只能用于血紅蛋白>80G/L的患者。為減少撤退出血量，可配伍丙酸睪酮25MG/D(青春期患者)或50MG/D(絕經(jīng)過(guò)渡期患者)，總量應(yīng)低于300MG。在撤退出血量多時(shí)，給一般止血?jiǎng)匾獣r(shí)輸血。

雌激素內(nèi)膜修復(fù)法：只適用于青春期未婚患者血紅蛋白<80g>

內(nèi)膜萎縮法：

適用于

①育齡期或絕經(jīng)過(guò)渡期患者血紅蛋白<80g>

②血液病患者：病情需要月經(jīng)停止來(lái)潮者。方法為口服高效合成孕激素：左炔諾孕酮1.5～3MG/D，炔諾酮(婦康)5～10MG/D，安宮黃體酮10MG/D等，連續(xù)22天。

口服避孕藥：適用于任何年齡、貧血嚴(yán)重患者，2～3片/天×7天，逐步減量至維持。藥物有媽富隆(去氧孕烯炔雌醇片)、達(dá)英-35(炔雌醇環(huán)丙孕酮片)、優(yōu)思明(屈螺酮炔雌醇片)等。目的是使增殖或增生的內(nèi)膜蛻膜化繼而萎縮。血止后亦可逐漸減量維持，同時(shí)積極糾正貧血，停藥后亦有撤退出血。血液病患者則應(yīng)視血液病的病情需要,決定是否停藥或持續(xù)用藥。③其他：棉酚、米非司酮等。

一般止血藥物有輔助作用。常用的有：

①抗纖溶藥物：氨甲環(huán)酸;

②促進(jìn)凝血藥物：維生素K4;

③增強(qiáng)毛細(xì)血管抗力：維生素C、卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血)、酚磺乙胺(止血敏)等。

(3)誘導(dǎo)排卵或控制月經(jīng)周期：對(duì)要求生育的患者應(yīng)根據(jù)無(wú)排卵的病因選擇促排卵藥物。對(duì)要求避孕的育齡期和青春期患者可服各種短效避孕藥。對(duì)無(wú)性生活的青春期患者、絕經(jīng)過(guò)渡期患者可在周期后半期用孕激素使內(nèi)膜按期規(guī)則脫落。對(duì)體內(nèi)雌激素水平低者應(yīng)用雌、孕激素周期序貫治療。

無(wú)排卵功血不是經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)的適應(yīng)證，因?yàn)樗醇m正無(wú)排卵的原因及病理生理變化，不可能、也不應(yīng)該切除全部子宮內(nèi)膜的功能層、基底層，因此術(shù)后仍然有不規(guī)則出血、內(nèi)膜增生甚至腺癌，仍然要用藥物治療，同時(shí)價(jià)格遠(yuǎn)較藥物治療高，患者也有一定痛苦。

2月經(jīng)過(guò)多

(1)藥物治療：對(duì)無(wú)避孕要求或不愿意用激素治療的患者，可選用抗纖溶藥或抗PG合成藥：氨甲環(huán)酸1.0G，2～3次/天。于月經(jīng)第一天起服用5天。隨機(jī)雙盲對(duì)照研究結(jié)果顯示：氨甲環(huán)酸可減少月經(jīng)量54%。不良反應(yīng)可有輕度惡心、頭暈、頭痛等。

對(duì)有避孕要求的患者，可選用內(nèi)膜萎縮治療：周期第5～25天口服強(qiáng)效孕激素，或避孕藥可減少30%～50%失血量。左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)( LNG-IUS，曼月樂(lè))，每24小時(shí)宮腔釋放LNG 20ΜG，有效期5年。藥物直接作用于內(nèi)膜使其萎縮變薄，月經(jīng)減少，20%～30%出現(xiàn)閉經(jīng);對(duì)全身的副作用少，停用1個(gè)月后作用消失。但初用6個(gè)月內(nèi)可能發(fā)生突破出血。

(2)手術(shù)治療：藥物治療無(wú)效、持久不愈、年長(zhǎng)、無(wú)生育要求的患者，可手術(shù)切除子宮或經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除(TCRE)術(shù)。TCRE適用于不宜或不愿切除子宮且無(wú)生育要求的有排卵型月經(jīng)多的患者。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可由于子宮動(dòng)靜脈瘺所引起的月經(jīng)量多。

3月經(jīng)間出血

(1)圍排卵期出血：

①一般僅給對(duì)癥止血治療;

②排卵期小劑量雌激素;

③要生育者給予克羅米芬;

④無(wú)生育要求者口服避孕藥。

(2)經(jīng)前出血：可在出血前補(bǔ)充孕激素，也可在早卵泡期用克羅米芬改善卵泡發(fā)育及隨后的黃體功能;

(3)經(jīng)期延長(zhǎng)：

①在前一周期的黃體期用孕激素;

②卵泡期給小劑量雌激素幫助內(nèi)膜修復(fù);

③有生育要求的用克羅米芬促卵泡正常發(fā)育。

功血患者雖然在用激素治療時(shí)周期都正常，但只要病因未糾正，停藥后不久可能復(fù)發(fā)，完全治愈者較少。青春期無(wú)排卵功血患者病程長(zhǎng)者可能合并PCOS。育齡期患者用促排卵藥后半數(shù)可妊娠生育，但產(chǎn)后多數(shù)患者仍為無(wú)排卵，月經(jīng)時(shí)而不規(guī)則或持續(xù)不規(guī)則。

個(gè)別可發(fā)生內(nèi)膜非典型增生或腺癌。即使月經(jīng)恢復(fù)正常的患者亦易受某些刺激的影響而復(fù)發(fā)。絕經(jīng)過(guò)渡期患者病程可長(zhǎng)可短，以絕經(jīng)而告終。有排卵型功血患者病情有自然波動(dòng)，除外器質(zhì)性疾病后可間斷治療及觀察。