什么是以抑郁為主的產(chǎn)后抑郁，臨床表現(xiàn)有哪些？ 以抑郁為主的產(chǎn)后抑郁是指產(chǎn)婦在產(chǎn)后以持久的心境低落狀態(tài)為主要特征的精神障礙，常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙，嚴(yán)重者可伴有精神病性癥狀及自殺危險(xiǎn)，對產(chǎn)婦的生活能力可能會(huì)造成一定程度的影響。 該病一般經(jīng)中醫(yī)整體治療效果較好。從中醫(yī)的角度來看，本病屬于“郁證”“不寐”等范疇，其病機(jī)主要有肝氣郁結(jié)、肝郁化火、氣滯血瘀、氣結(jié)痰阻、心脾兩虛、脾腎陽虛等，以肝氣郁結(jié)為主?；颊叩呐R床表現(xiàn)主要為經(jīng)常感到心情壓抑、郁悶或沮喪，感覺很難受卻無法排遣。 一些患者常以失眠、頭痛、身痛、頭暈、眼花、耳鳴等軀體癥狀為主訴向醫(yī)生求助，但其抑郁心境并不明顯，這些病例被稱為隱匿性抑郁癥，約占80%，且半數(shù)以上患者有疑病觀念。隱匿性抑郁癥很容易被誤診，所以，臨床醫(yī)生對于該類患者，需深入了解其抑郁心境。 如何進(jìn)行診斷？ 癥狀標(biāo)準(zhǔn) 以抑郁為主的產(chǎn)后抑郁患者以心境低落為主，會(huì)出現(xiàn)以下癥狀： ①興趣喪失，無愉快感。②精力減退或疲乏感。③精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越。④自我評價(jià)過低、自責(zé)或有內(nèi)疚感。⑤聯(lián)想困難或自覺思考能力下降。⑥反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為。⑦睡眠障礙，如失眠、早醒或睡眠過多。⑧食欲降低或體重明顯減輕。⑨性欲減退。 ≥以上4項(xiàng)可診斷。嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。 病程標(biāo)準(zhǔn)?、俜习Y狀標(biāo)準(zhǔn)且病情嚴(yán)重者持續(xù)≥2周。②可存在某些分裂性，但不符合分裂癥的診斷。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)＞2周。 此診斷應(yīng)排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。 鑒別診斷 繼發(fā)性抑郁癥 由器質(zhì)性疾病、慢性軀體疾病、精神分裂癥、藥物等繼發(fā)。應(yīng)通過病史系統(tǒng)詢問、詳細(xì)地檢查加以排除。 反應(yīng)性抑郁 由明顯的精神因素引起，起病與精神因素時(shí)間上有密切聯(lián)系，且癥狀常反映精神因素的內(nèi)容，其病程較短。 神經(jīng)衰弱 神經(jīng)衰弱癥狀可見于約90%的抑郁性神經(jīng)癥病例。部分神經(jīng)衰弱病例也可有抑郁心境，但程度較輕，并不持續(xù)出現(xiàn)在整個(gè)病程，也不以此為主訴。興趣減退、悲觀失望、自我評價(jià)減低、接觸被動(dòng)、自殺念頭等主要見于抑郁性神經(jīng)癥，而不見于神經(jīng)衰弱。 中醫(yī)辨證要點(diǎn) 產(chǎn)后抑郁根據(jù)病機(jī)可分為6種不同類型。每種類型的辨證要點(diǎn)如下。 肝氣郁結(jié)證 情緒低落或易激惹，懶言少動(dòng)，郁郁寡歡，煩躁少寐，近期記憶減退，兼有脅肋脹滿，舌紅苔白，脈弦數(shù)。 肝郁化火證 焦慮不安，坐臥不寧，夜不入寐，多做噩夢，情緒時(shí)高時(shí)低，但以焦慮為主，兼兩脅脹滿，腹脹納差，大便不爽，舌紅苔白厚膩，或苔黃少津，脈弦滑數(shù)。 氣滯血瘀證 煩躁不安，少寐多夢，頭痛頭暈，情緒低沉，健忘，長吁短嘆，興趣索然，自責(zé)自罪，生不如死。伴閉經(jīng)，或月經(jīng)延期，經(jīng)色紫暗或瘀點(diǎn)。苔白膩，脈弦滑。 氣結(jié)痰阻證 精神抑郁，胸部悶塞，脅肋脹滿，沉默寡言，多痰，口黏，咽中如梗，或驚恐不安，夜不能寐，舌尖邊紅，苔膩，脈弦滑。 心脾兩虛證 善思多慮不解，胸悶心悸，神疲，失眠，健忘，面色萎黃，頭暈，神疲倦怠，易自汗，納谷不化，便溏；舌質(zhì)淡苔白，脈細(xì)。 脾腎陽虛證 情緒低沉，精神不振，面色[白光]白，畏寒喜暖，肢冷踡臥，疲憊身重或周身疼痛，舌淡胖或有齒痕，苔白膩或白滑，脈沉細(xì)。 中醫(yī)藥治療方法 以抑郁為主的產(chǎn)后抑郁主要通過中醫(yī)辨證治療。一般常采用以下治療方法。 中藥治療，不同的病機(jī)治療方法不同。 肝氣郁結(jié)證 治法：疏肝解郁化痰。 方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡10 g，香附10 g，枳殼10 g，陳皮10 g，川芎12 g，芍藥10 g，甘草6 g。 加減：煩躁易怒加生石決明60 g，生磁石(先煎)60 g，牛膝30 g；脅肋脹滿疼痛較甚者，可加郁金20 g，青皮10 g，佛手10 g，以疏肝理氣；肝氣犯胃，胃失和降，見噯氣頻作、胸脘不舒者，可加旋覆花10 g，代赭石30 g，蘇梗10 g，法半夏10 g，以和胃降逆。 常用中成藥有越鞠保和丸，口服，每次1袋，2次/d。 肝郁化火證 治法：疏肝解郁，清肝瀉火。 方藥：丹梔逍遙散加減。柴胡10 g，白芍20 g，香附10 g，陳皮10 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)10 g，牡丹皮10 g，梔子10 g，生石膏60 g，菖蒲10 g，天竺黃10 g，川芍10 g。 加減：肝火犯胃而見脅肋疼痛、口苦、嘈雜吞酸、喛氣嘔吐者，可加黃連10 g，吳茱萸10 g(即左金丸），以清肝瀉火、降逆止嘔；肝火上炎而見頭痛、目赤者，加菊花10 g，鉤藤30 g，刺蒺藜20 g，以清熱平肝。 常用中成藥有加味逍遙丸，口服，每次1袋，2次/d。 氣滯血瘀證 治法：活血化瘀，理氣解郁。 方藥：血府逐瘀湯加減。柴胡10 g，枳殼10 g，桔梗6 g，甘草6 g，桃仁15 g，紅花15 g，赤芍30 g，川芎12 g，香附10 g，牛膝30 g，生地黃30 g，當(dāng)歸12 g，酒制大黃10 g。 加減：坐立不安加梔子10 g，玄參30 g，麥門冬30 g；不寐加炒棗仁60 g；若血行瘀滯而略顯寒象者，可用通瘀煎，方中當(dāng)歸尾、紅花、山楂活血通絡(luò)，香附、青皮、烏藥、木香疏肝理氣；若血瘀征象明顯，胸脅刺痛，且胃納較差，脈象弦澀者，可用血郁湯，方中以桃仁、紅花、降香、蘇木、穿山甲、韭汁活血化瘀、通絡(luò)止痛，牡丹皮涼血活血，香附疏肝理氣，山楂、麥芽活血化瘀、消食健胃。 常用中成藥：血府逐瘀口服液，每次2支，2次/d。 氣結(jié)痰阻證 治法：舒肝解郁，行氣化痰。方藥：半夏厚樸湯加溫膽湯。半夏10 g，枳殼10 g，厚樸10 g，川楝子10 g，白芍10 g，青皮10 g，陳皮10 g，蘇葉10 g，竹茹10 g，茯苓10 g，甘草6 g。 加減：濕郁氣滯而兼胸脘痞悶、噯氣、苔膩者，加香附10 g，佛手10 g，蒼術(shù)10 g，以理氣除濕；痰郁化熱而見煩躁、舌紅、苔黃者，加竹茹10 g，瓜蔞30 g，黃芩15 g，黃連10 g，以清化痰熱；病久入絡(luò)而有瘀血征象，胸脅刺痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀者，加郁金20 g，丹參30 g，降香10 g，姜黃10 g，以活血化瘀。 心脾兩虛證 治法：健脾養(yǎng)心，補(bǔ)益氣血。 方藥：歸脾湯加減。黨參15 g，茯苓12 g，白術(shù)12 g，黃芪20 g，當(dāng)歸12 g，遠(yuǎn)志10 g，郁金10 g，酸棗仁30 g，木香10 g，龍眼肉15 g，大棗12 g，甘草10 g。 加減：食滯腹脹者加神曲、麥芽、雞內(nèi)金。 常用中成藥：人參歸脾丸，1丸/次，2次/d。 脾腎陽虛證 治法：溫補(bǔ)脾腎，理氣開郁。 方藥：附子理中丸合金匱腎氣丸加減。炮附子10 g，黨參30 g，炒白術(shù)10 g，炙甘草10 g，桂枝3 g，熟地黃10 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，枳殼10 g，香附10 g，柴胡10 g。 加減：肢體浮腫者，加豬苓10 g，車前子10 g；食少，痰多者，加半夏10 g，陳皮10 g；腰膝酸軟、畏寒神怯者，加續(xù)斷10 g，鹿角片10 g，狗脊10 g。 針刺治療 取穴 ①主穴：印堂、百會(huì)。②配穴：神門、內(nèi)關(guān)、風(fēng)池、合谷、太沖。 辨證取穴 肝氣郁結(jié)型配肝俞、三陰交、膻中；氣郁化火配風(fēng)池、肝俞、大陵；憂郁傷神配三陰交、足三里、心俞；心脾兩虛配三陰交、足三里、脾俞；陰虛火旺配太溪、三陰交、肝俞；憂郁寡言配腦戶、天突；失眠健忘配安眠穴、神道、大椎、三陰交；多夢眩暈配腎俞、太溪、內(nèi)關(guān)；呆滯少動(dòng)配少商、十宣；伴有妄想配水溝、大椎、神門；焦慮明顯配少?zèng)_(三棱針點(diǎn)刺出血)；胃腸不適配屮脘、足三里；心慌胸悶配內(nèi)關(guān)、膻中；口干便秘配天樞、上巨墟。 針刺方法 針百會(huì)，針與頭皮呈30°夾角，快速刺入頭皮下，進(jìn)針0.5寸；針印堂，提捏局部皮膚，平刺0.5寸。百會(huì)、印堂均勻捻轉(zhuǎn)，得氣即止。在百會(huì)穴向前平刺，在印堂穴向上斜刺。得氣后接電針儀，低頻，強(qiáng)度以患者能耐受為度，波形為疏密波或連續(xù)波。其余各穴直刺0.5寸，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之1寸。內(nèi)關(guān)、太沖行捻轉(zhuǎn)瀉法，其余各穴依照“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的原則，在得氣的基礎(chǔ)上施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉，留針20～30 min。1次/d，周六、日可休息，療程4～6周。
作者：北京市安定門中醫(yī)醫(yī)院 王建寧
