大家都說
T波代表著心室的復(fù)極
如天空云卷云舒，變化莫測
但凡是能引起心室復(fù)極異常的都會引起T波的改變
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學(xué)了那么多心電圖高手速成技巧
今天就來挑戰(zhàn)一下變幻莫測的T波倒置吧
看看能否用你的火眼金睛將它們辨別開來
*文章下方有解析，但是一定不要偷看喲～
< >心電圖1查看提示哦 >>
男性患者，54歲，吸煙史30年；活動(dòng)時(shí)胸痛，伴左側(cè)肩部放射痛；含服硝酸甘油后可緩解癥狀。肌鈣蛋白（-），心臟彩超示二尖瓣輕度反流。冠狀動(dòng)脈造影檢查示前降支近端狹窄90%。
< >心電圖2查看提示哦 >>
女性患者，50歲，清晨突發(fā)呼吸困難，伴胸悶、胸痛遂急查心電圖。患者有長期臥床使。
< >心電圖3查看提示哦 >>
患者，女，72歲,于10天前睡眠中突發(fā)心前區(qū)疼痛，持續(xù)伴陣發(fā)加重，伴大汗，口服硝酸甘油不緩解。既往高血壓，糖尿病病史。冠脈造影示前降支自中段閉塞，右冠狀動(dòng)脈至前降支側(cè)枝循環(huán)形成。
< >心電圖4查看提示哦 >>
患者，男，36歲；主因陣發(fā)性胸悶憋氣就診。超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果：房室內(nèi)徑正常，左室肌心尖部增厚；冠脈造影正常，左心室造影顯示心尖部心腔縮小，呈錐狀。
< >心電圖5查看提示哦 >>
患者中年男性，腦血管意外后記錄到心電圖。
看完這些形形色色的T波倒置的心電圖
您腦海中想出答案了嗎？
前方高能
現(xiàn)在公布答案
說明:本答案經(jīng)討論給出，如果大家有不同意見，歡迎下方留言討論
圖1：缺血性心臟病伴巨大T波倒置
圖2：急性肺栓塞伴T波倒置
圖3：急性心肌梗死演變期T波倒置
圖4：心尖肥厚性心肌病
圖5：尼加拉瀑布樣T波
詳細(xì)解析
心肌缺血性巨大T波倒置
圖1、圖3均屬于冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致心肌缺血引起的T波倒置，稱為缺血性巨大倒置T波。
心電圖特征：見于缺血、梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)；
巨大倒置T波幅度增大，倒置T波形態(tài)窄，頂部尖銳，內(nèi)角變小且；
T波雙支常呈對稱性倒置成“冠狀T”
機(jī)制：嚴(yán)重心肌缺血致心外膜心肌發(fā)生缺血時(shí)，其動(dòng)作電位的時(shí)程比正常時(shí)程度延長且超過心內(nèi)膜下心肌，從而引起心室壁的復(fù)極順序發(fā)生了逆轉(zhuǎn)。此時(shí)，面向心肌缺血的部位復(fù)極方向由內(nèi)膜向外膜方向推進(jìn)，出現(xiàn)深倒的T波。
急性肺栓塞
圖2心電圖示胸導(dǎo)T波尖銳對稱性倒置，且出現(xiàn)QIIITIII形態(tài)。加上長期臥床使，突發(fā)胸痛的特點(diǎn)考慮肺栓塞。
心電圖特征：SIQⅢTⅢ型心電圖的改變
胸前T波導(dǎo)聯(lián)倒置，V1—V4導(dǎo)聯(lián)最常見，且TV1—TV3倒置程度>Tv4最常見。 T波倒置的形態(tài)呈尖銳性，類似冠狀T，深度可達(dá)1.7mv， 時(shí)間多在肺栓塞后1~2h開始出現(xiàn)，24h內(nèi)最多見。T波倒置可隨病情的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)，恢復(fù)順序與出現(xiàn)倒置順序相反。
機(jī)制：
急性肺栓塞后，肺循環(huán)阻力突然增加，引起反射性全肺小動(dòng)脈的痙攣，右心室壓力升高和急性右心室擴(kuò)張。右室擴(kuò)張時(shí)心臟將沿心臟的長軸作順鐘向轉(zhuǎn)位，導(dǎo)致QRS波向量環(huán)發(fā)生變化，影響了起始和終末向量，使初始向量向左、后、向上偏移，終末向量向右、后、向上移位。QRS波的終末向量常十分明顯，形成終末附加環(huán)。向量的變化如終末向量的向右表現(xiàn)在體表心電圖為I導(dǎo)聯(lián)的S波加深，起始向量向上時(shí)在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)則新出現(xiàn)Q／q波，T環(huán)向左上移位在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的表現(xiàn)為T波倒置。由于起始向量向上移位的程度比下壁心肌梗死輕，故Ⅱ?qū)?lián)記錄到異常Q波是罕見的。另外由于快速增加的右室壓力符合使右室膨脹及游離壁伸展可能導(dǎo)致心內(nèi)膜的缺血，從而造成T波的倒置，且主要發(fā)生在右胸導(dǎo)聯(lián)主要為T1~T4。許多研究分析，其發(fā)生率高于SIQⅢTⅢ。
心尖肥厚性心肌病
心電圖特征：以胸導(dǎo)為主的導(dǎo)聯(lián)R波振幅呈V4≥V5＞V3的關(guān)系增高，同時(shí)伴有T波對稱性。
深倒置
倒置的T波電壓異常升高，呈TV4>TV5,T波雙支略不對稱，基底部變窄。
心電圖動(dòng)態(tài)變化不明顯，無異常Q波，QT間期正常，電軸正常。
機(jī)制：心尖肥厚型心肌病病因至今不清，部分學(xué)者認(rèn)為與家族性染色體顯性遺傳或心肌對兒茶酚胺類反應(yīng)異常因素有關(guān)。另外可能與心尖部心外膜脂肪浸潤導(dǎo)致心室復(fù)極異常。心尖部對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)多在V4導(dǎo)聯(lián)，所以T波倒置的程度以V4最顯著。
尼加拉瀑布樣T波
心電圖特點(diǎn)：典型表現(xiàn)為多個(gè)導(dǎo)聯(lián)廣泛深而倒置的T波，開口寬闊且倒置T波的兩肢不對稱。
機(jī)制：
Burch、Hurst JW等人先后提出和命名急性腦卒中可出現(xiàn)特殊的心電圖改變稱為尼加拉瀑布樣T波，特指腦血管意外患者出現(xiàn)的一種特殊形態(tài)的巨大倒置T波，由交感神經(jīng)過度興奮引起，而且與其他巨大倒置的T波不同，尼加拉瀑布樣T波的演變迅速，可持續(xù)數(shù)日自行消退?？赡芘c兒茶酚胺誘發(fā)環(huán)磷酸腺苷介導(dǎo)的心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載從而損傷心肌有關(guān)，還可誘發(fā)冠脈和（或）微血管痙攣。
寫在最后
T波倒置在臨床中比較常見，本文只是列舉了比較有臨床意義的幾種情況。另外臨床中某些T波倒置屬于生理性T波倒置。例如體位改變、飽餐后、過度勞累后都會出現(xiàn)T波倒置。另外心肌炎、心律失常、起搏器術(shù)后都會出現(xiàn)T波倒置。但是多數(shù)T波倒置并沒有臨床意義。
具有臨床意義的T波倒置具體表現(xiàn)在：
一、I、II導(dǎo)聯(lián)R波較高時(shí)，T波倒置、低平屬于異?，F(xiàn)象
二、aVL導(dǎo)聯(lián)的R波>0.5mv時(shí)，T波不應(yīng)倒置，若倒置且深度>0.3mv時(shí)為異?，F(xiàn)象
三、III、aVF導(dǎo)聯(lián)T波同時(shí)倒置，且倒置較深（>0.25~0.35mv）時(shí)為異常現(xiàn)象
四、V4~V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向上時(shí)，T波倒置、低平屬于異?，F(xiàn)象
五、V1~V2導(dǎo)聯(lián)T波直立時(shí)，V3及左胸導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)倒置，否則屬于異常現(xiàn)象
T波倒置在心內(nèi)臨床醫(yī)生工作當(dāng)中經(jīng)常碰到，每一種類型的T波倒置都應(yīng)該仔細(xì)推敲。這樣才能夠快速、準(zhǔn)確的辨別疾病的類型從而做出正確的診斷。
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