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心絞痛癥狀≠冠心?。?/span>
八個月前，父親患卒中，需早起晚歸，照料生活不能自理的父親。堅持上班，半天門診需要看50個患者，身心疲憊，睡眠時間不足。
開始出現(xiàn)前胸、后背痛，左肩部發(fā)麻，疲乏無力，出汗，癥狀多發(fā)生于夜間，持續(xù)時間長，多次看過急診，抽血查肌鈣蛋白，均無升高。平時心電圖有ST下移，T波低平，但在急診時無明顯改變。
運動中從未發(fā)生過上述癥狀。但心內(nèi)科醫(yī)生“果斷”診斷為“冠心病”“不穩(wěn)定性心絞痛”，要求患者做冠狀動脈CT。另一心內(nèi)科醫(yī)生提出CT不準(zhǔn)確，應(yīng)直接做“金標(biāo)準(zhǔn)”——冠狀動脈造影?；颊哂洃浿行r侯似發(fā)生過過敏性哮喘，擔(dān)心對比劑過敏，未同意CT或造影。
醫(yī)生讓患者做運動負(fù)荷心電圖試驗，結(jié)果顯示部分導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型下降，報告為“陽性”。醫(yī)生診斷冠心病更加“堅定不移”。給患者按冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛開了七種藥：1、瑞舒伐他?。?、阿司匹林；3、氯吡格雷；4、硝酸異山梨酯；5、美托洛爾；6、曲美他嗪；7、尼可地爾。
患者認(rèn)真吃藥，癥狀毫無緩解，反而加重。
因戴了冠心病帽子，病情又不見好轉(zhuǎn)，患者決定休段病假。隨著父親病情穩(wěn)定，緊張工作放下，癥狀有所減輕。恢復(fù)工作，又有了工作壓力，尤其怕“冠心病”出危險，癥狀又加重。
回到基本功，聚焦問診
實際上，患者性格容易緊張，同時常年工作緊張壓力大，加上父親突然病重，火上加油、冰上加霜，結(jié)果，不僅僅精神心理負(fù)荷大，同時出現(xiàn)了胸背肩部的“軀體癥狀”。
而當(dāng)下的心內(nèi)科診療模式，不認(rèn)真問病史。如果認(rèn)真詢問胸痛特點，胸痛發(fā)生時經(jīng)歷的工作生活事件，多次急診無異常發(fā)現(xiàn)，至少應(yīng)質(zhì)疑這些癥狀很可能不是冠心病心絞痛，更談不上不穩(wěn)定性。問診是最重要的基本功。
這位患者診斷冠心病的過程與依據(jù)也違背常識。
首先，無危險因素，月經(jīng)正常的女性患冠心病的幾率很小；第二，癥狀不符合心絞痛特征；第三，女性心電圖出現(xiàn)ST段T波改變假陽性的可能性大；而且如靜息時心電圖有這些異常，做運動負(fù)荷心電圖無意義，花錢費事買混亂。
這位患者當(dāng)時最關(guān)注糾結(jié)的是年紀(jì)輕輕的得了冠心病，又怕過敏，不敢造影，真有了大事，沒法放支架——醫(yī)源性慮病的焦慮癥狀。
經(jīng)過與患者一起梳理癥狀特點，明確不是冠心病，患者很快感到對病心中有底了，癥狀很快減輕緩解了。
不忘初心，治心先走心
這是個疑難病例嗎？顯然不是。忽視了問診基本功，診斷病時犯了常識性錯誤，把簡單的臨床問題復(fù)雜化，藥開了7種，完全是亂開的。
這種現(xiàn)象個別嗎？不是，相當(dāng)普遍。我們一方面用越來越高的成本診斷治療疾病，同時我們的醫(yī)療體系與模式，以及在這種錯誤的體系模式下培養(yǎng)出的一代一代醫(yī)生在不經(jīng)意中大量制造醫(yī)源性的焦慮、驚恐！
醫(yī)療需要走出趨利和大醫(yī)院壟斷，需要改變醫(yī)生職稱晉升的評價體系，讓醫(yī)生把主要精力時間放在看病上，而不是SCI。醫(yī)學(xué)需回歸人文、臨床和基本功！也需捍衛(wèi)常識。
這個經(jīng)典病例有什么共性？醫(yī)患雙方應(yīng)學(xué)習(xí)提高些什么？
1.月經(jīng)正常，沒有冠心病危險因素，并且沒有早發(fā)（男性小于55歲，女性小于65歲）家族史的女性，患冠心病的幾率極小極小。哈佛住院醫(yī)師口袋書說是“0”；考慮醫(yī)學(xué)不確定性，我更愿說，接近0。
2.患者胸部不適的癥狀，一是時間過長，二是運動中從無發(fā)作，即不是常見的勞力型心絞痛，也不是靜息型心絞痛。
3.心電圖：包括靜息心電圖，動態(tài)心電圖，運動負(fù)荷心電圖，女性很容易出現(xiàn)假陽性！尤其動態(tài)心電圖出現(xiàn)這種可能誤判的假陽性機(jī)會更多?！凹訇栃浴鳖櫭剂x，是指本來無問題，被判有問題。而我們的心電圖報告，通常不論男女老少，只要有ST-T改變，都在報告上打印心肌缺血，很容易進(jìn)一步把缺血與冠心病關(guān)聯(lián)，連續(xù)做冠狀動脈CT。
如果臨床醫(yī)生能重視上述三點，認(rèn)真問問診，回歸基本功，如果我們能在針對女性做健康教育時，重點講清這三點，讓更多公眾知曉這些常識，我相信會大大減少這類有害無益高成本的檢查，保護(hù)了患者，也節(jié)約了醫(yī)療費用。
本文來源：整理自胡大一大夫
