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發(fā)熱、咳嗽、咳痰，是呼吸道疾病常見(jiàn)的臨床癥狀，幾乎每個(gè)人都經(jīng)歷過(guò)，可能是“感冒”、“支氣管炎”、“肺炎”等，還有一種疾病一定不能忘記，它是幾千年來(lái)人類(lèi)健康的長(zhǎng)期掠奪者——肺結(jié)核。結(jié)核病并未離我們遠(yuǎn)去，通過(guò)下面幾個(gè)真實(shí)的病例大家不妨體會(huì)下。

這兩個(gè)病例看上去起病都比較急，從癥狀上與“上呼吸道感染”、“肺炎”也非常相似，往往容易忽略肺結(jié)核的診斷。實(shí)際上這兩位患者的病程絕不僅僅只有10天或3天，從影像學(xué)上推測(cè)應(yīng)該有數(shù)月了。結(jié)核感染癥狀多呈慢性表現(xiàn)，非常隱匿，在機(jī)體免疫系統(tǒng)足以“抗衡”結(jié)核桿菌的侵犯時(shí)，可以沒(méi)有任何癥狀，一旦“著涼”、“勞累”、“節(jié)食減重”等免疫狀況受損，則可顯現(xiàn)出結(jié)核感染癥狀來(lái)，比如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、乏力、周身不適，這種情況下往往被當(dāng)作感冒、支氣管炎、肺炎，不加鑒別的使用抗生素會(huì)使病情暫時(shí)“好轉(zhuǎn)”，實(shí)際上造成了肺結(jié)核的診治進(jìn)一步延遲，肺結(jié)構(gòu)的逐步破壞和對(duì)周?chē)巳旱膫鞑?。下面一個(gè)病例比較完整的顯示了在免疫力正常的人群里，肺結(jié)核的延遲診斷可達(dá)近1年。

這一患者從無(wú)癥狀肺部陰影到咯血，歷時(shí)近1年，明確診斷時(shí)已經(jīng)是雙肺病變，痰涂陽(yáng)性，在他確診前正常工作、生活，這造成了多少例傳播實(shí)在是細(xì)思極恐。

人群對(duì)于結(jié)核菌普遍易感，不僅是健康人群，各種基礎(chǔ)疾病者更是結(jié)核病高發(fā)人群，比如HIV感染、2型糖尿病、塵肺、支氣管擴(kuò)張、慢阻肺、腫瘤及一些風(fēng)濕性疾病等。我再通過(guò)一個(gè)例子來(lái)說(shuō)明。

在這個(gè)病例中，患者本來(lái)有一個(gè)陳舊的鈣化灶，2型糖尿病造成全身免疫力下降，吸煙、慢阻肺等引起局部粘膜屏障破壞，最終導(dǎo)致陳舊病灶的“活動(dòng)”。這其實(shí)不是罕見(jiàn)情況，據(jù)估計(jì)，單2型糖尿病這一個(gè)危險(xiǎn)因素可使得結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加十幾倍。

在這幾個(gè)病例里，我們談到了結(jié)核分枝桿菌γ干擾素釋放試驗(yàn)、胸部鈣化灶、痰抗酸染色陽(yáng)性、痰結(jié)核分枝桿菌核酸陽(yáng)性。要充分理解這些項(xiàng)目的意義，需簡(jiǎn)單了解下結(jié)核病的發(fā)病機(jī)制。所有人對(duì)結(jié)核普遍易感，也就是說(shuō)，肺結(jié)核的密切接觸者都容易感染結(jié)核菌。據(jù)估計(jì)，我國(guó)近20%人口感染結(jié)核。結(jié)核感染后不一定都會(huì)發(fā)病，大部分（約90%）的結(jié)核感染者終身不會(huì)發(fā)生結(jié)核病，剩余10%可能會(huì)罹患結(jié)核病（圖1），這其中又有部分患者可自愈，在肺上留下“鈣化灶”、“索條影”等標(biāo)記。有肺結(jié)核密切接觸史者可行結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD試驗(yàn)）或結(jié)核感染γ干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA），以此判斷是否感染了結(jié)核，并行胸部X線片或胸部CT、痰液病原體檢查等判斷是否患結(jié)核病。痰抗酸涂片、分枝桿菌培養(yǎng)等是傳統(tǒng)的檢測(cè)方法，痰分枝桿菌核酸檢測(cè)是近些年來(lái)快速發(fā)展、廣泛應(yīng)用的較快速便捷的手段。但每項(xiàng)檢查受機(jī)體狀態(tài)、疾病進(jìn)程、檢測(cè)手段本身局限性等影響，需在專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的判斷下準(zhǔn)確診治。

圖1. 結(jié)核感染與結(jié)核病

結(jié)核疫情依然非常嚴(yán)峻。我國(guó)結(jié)核病病例數(shù)占全球總例數(shù)的9%，結(jié)核病總?cè)藬?shù)繼印度后為全球第2位。WHO 2017全球結(jié)核病報(bào)告顯示，我國(guó)結(jié)核病年發(fā)病率64/100000，部分地區(qū)發(fā)病率高達(dá)1000/100000，全國(guó)每年新發(fā)病例895000例。結(jié)核病是全球第九大致死性疾病，是感染性疾病中引起死亡人數(shù)最多的一種。因此今年3月24日——世界防治結(jié)核病日，WHO的主題為“IT’S TIME!”，確保向全世界提醒，要緊急采取行動(dòng)，終結(jié)結(jié)核病流行。

結(jié)核病是可以被戰(zhàn)勝的。結(jié)核病曾肆虐全球，我們的鄰國(guó)日本，也曾經(jīng)是高負(fù)擔(dān)國(guó)家，發(fā)病情況與我國(guó)相當(dāng)，而現(xiàn)在他們的發(fā)病率是我們的1/5，美國(guó)、歐洲更低。這需要包括每一位公民在內(nèi)的社會(huì)各方面的共同努力。

結(jié)核病是可防可治的。每一位咳嗽的患者自覺(jué)帶上口罩是最經(jīng)濟(jì)有效的辦法。盡早診斷并開(kāi)始有效治療可以避免肺結(jié)構(gòu)、功能不可逆的破壞，減少人群中傳播。肺結(jié)核的密切接觸者，應(yīng)積極、主動(dòng)就醫(yī)完善相關(guān)檢查評(píng)價(jià)是否感染、是否患病，能更早期的發(fā)現(xiàn)結(jié)核病，甚至可在出現(xiàn)癥狀、開(kāi)始傳播前啟動(dòng)治療。結(jié)核感染者中免疫低下易發(fā)病者，可在發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核前對(duì)潛伏感染狀態(tài)進(jìn)行預(yù)防性化療。

肺結(jié)核是法定傳染病，一旦診斷或疑似肺結(jié)核，應(yīng)就診于結(jié)核專(zhuān)科醫(yī)院、結(jié)核病防治所或結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院的結(jié)核病科。治療策略為WHO推廣的督導(dǎo)短程化療（DOTS），用藥多采用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等聯(lián)合方案，規(guī)律、足量、足療程可保證治療效果，減少?gòu)?fù)發(fā)、耐藥。當(dāng)然亦需根據(jù)結(jié)核菌的藥物敏感性、患者的基礎(chǔ)狀態(tài)及肝腎功能等個(gè)體化調(diào)整用藥方案。治療過(guò)程中一方面需監(jiān)測(cè)治療效果，如痰菌陰轉(zhuǎn)情況、影像學(xué)情況等，另一方面也需監(jiān)測(cè)抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)，如過(guò)敏、肝損害、視神經(jīng)炎等。