本文是孔較瘦發(fā)布的第199篇原創(chuàng)文章
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引言
袢利尿劑能減少氯化鈉在髓袢升支粗段的重吸收，通過最大程度地減少管腔內(nèi)的鈉進(jìn)入細(xì)胞而實(shí)現(xiàn)利尿作用。臨床最常用的袢利尿劑是呋塞米、布美他尼和托拉塞米等磺胺衍生物。依他尼酸極少使用，因?yàn)榇髣┝渴褂脮r(shí)，其耳毒性可能比磺胺類利尿劑更高，且其相對不溶性使得難以經(jīng)靜脈給藥。
袢利尿劑的作用呈劑量依賴性，主要由利尿劑被遞送至其作用位點(diǎn)的速率決定。袢利尿劑與蛋白高度結(jié)合，在近端小管主要通過腎小管分泌進(jìn)入尿液，而不是通過腎小球?yàn)V過。所以，影響腎小管分泌的因素，都會(huì)影響袢利尿劑的作用。這類利尿劑作用有以下特點(diǎn)：
● 劑量非常低時(shí)無利尿作用
● 劑量較高時(shí)利尿作用逐漸增加
● 達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，此時(shí)即使增加劑量也不能進(jìn)一步增加利尿作用；該劑量稱為最大有效劑量，隨腎功能惡化而增加
最大有效劑量
對腎功能正常的受試者的研究表明，劑量低至10mg的呋塞米就可以產(chǎn)生利尿作用，靜脈給予40mg時(shí)可見最大效應(yīng)。如果口服呋塞米，最大劑量通常為靜脈給藥劑量的2倍(80mg)，因?yàn)榭诜r(shí)其生物利用度僅約50％，不過口服呋塞米的生物利用度存在較大的個(gè)體間和個(gè)體內(nèi)差異。
和降壓藥不同，袢利尿劑之間存在一定的等效劑量，如布美他尼1mg，托拉塞米15-20mg(口服或靜脈途徑)便可以產(chǎn)生80mg呋塞米類似的利尿效果，因?yàn)檫@些藥物幾乎可完全被吸收。
超過上述最大劑量時(shí)，不會(huì)產(chǎn)生或只產(chǎn)生很少的進(jìn)一步利尿作用，反而可增加副作用的風(fēng)險(xiǎn)。
特殊患者的最大有效劑量
對于心力衰竭、晚期肝硬化或腎衰竭患者，利尿劑的最大有效劑量有所不同。在這些情況下，腎灌注下降(因此運(yùn)輸?shù)侥I的藥物減少)、近端分泌減少(由于腎衰竭時(shí)競爭性陰離子潴留)和保鈉力量(如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng))的活性增強(qiáng)可單獨(dú)或聯(lián)合降低利尿作用。
一般情況下，患者有這些疾病時(shí)，靜脈給藥的最大有效劑量分別是：
● 腎小球?yàn)V過率相對正常的肝硬化患者：呋塞米40mg，布美他尼1mg，托拉塞米10-20mg。
● 腎小球?yàn)V過率相對正常的心力衰竭患者：呋塞米40-80mg，布美他尼2-3mg，托拉塞米20-50mg。
● 腎小球?yàn)V過率相對正常的腎病綜合征患者：呋塞米120mg，布美他尼3mg，托拉塞米50mg。
● 存在慢性腎臟病時(shí)，劑量上調(diào)程度隨腎小球?yàn)V過率下降的嚴(yán)重程度而異。中度慢性腎臟?。哼蝗?0mg，布美他尼2-3mg，托拉塞米20-50mg；重度慢性腎臟?。哼蝗?00mg，布美他尼8-10mg，托拉塞米50-100mg；少尿型急性腎損傷：這些劑量可上調(diào)至高達(dá)500mg靜脈用呋塞米(用30-60分鐘完成給藥)。
● 存在腎功能不全時(shí)，布美他尼的腎外清除會(huì)增加。因此，呋塞米和布美他尼劑量的正常比值從40:1降到約20:1，或采用布美他尼最大劑量8-10mg。
給藥途徑
嚴(yán)重或不穩(wěn)定性心力衰竭患者初始時(shí)可能需要接受靜脈給藥治療，因?yàn)槟c灌注減少聯(lián)合黏膜水腫可能使藥物吸收速率顯著減慢，從而使藥物遞送至腎臟的速率減慢。隨著水腫消除和心臟功能得到穩(wěn)定，可逐漸過渡到使用口服療法)。
晚期肝硬化患者也會(huì)出現(xiàn)藥物吸收速率減慢，在這種情況下，過快利尿可能也是一個(gè)問題。
對于靜脈給予袢利尿劑后療效不佳的顯著低白蛋白血癥患者，有人建議通過輸注袢利尿劑加低鹽白蛋白的溶液來增強(qiáng)利尿作用，該溶液會(huì)生成袢利尿劑-白蛋白復(fù)合物，其可能會(huì)增加袢利尿劑分泌到管腔的速率。然而，這種方法的有效性還沒有被證實(shí)。
給藥間期
全身性水腫患者(例如由心力衰竭、腎病綜合征或腎臟疾病引起的)通常需要每日治療。
在給定劑量下，凈鈉丟失只發(fā)生在達(dá)到新的穩(wěn)態(tài)之前的1-2周；在這種情況下，鈉的攝入量和排泄量再次相等，這是由于促進(jìn)鈉潴留的反調(diào)節(jié)因子(如腎素-血管緊張素系統(tǒng))被激活，平衡了利尿劑的作用。
但是，對于經(jīng)選擇的遵守膳食鈉限制的輕度水腫患者，可以根據(jù)需要采用間歇性治療。
連續(xù)靜脈輸注與間斷性快速輸注治療相比，前者的生理學(xué)基礎(chǔ)是，持續(xù)給藥可維持有效的藥物排泄速率，從而持續(xù)抑制亨利袢對氯化鈉的重吸收。
與此相反，間斷性快速輸注治療相關(guān)的利尿劑排泄速率開始時(shí)較高但隨后降低；因此鈉排泄可能在前2個(gè)小時(shí)接近最大水平，但隨后逐漸下降，直到下一次給藥。
如果采用連續(xù)輸注，應(yīng)在開始輸注之前先采取間斷性快速輸注以確定利尿劑對該患者有效，以及迅速達(dá)到藥物的治療濃度。
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